TST術(shù)聯(lián)合RPH術(shù)治療直腸前突的臨床觀察

富羽翔 劉瑩 楊碩 欒麗艷 廖云崢

（哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 黑龍江哈爾濱 150070）

直腸前突（rectocele，RC）即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔薄弱，直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。本病多見(jiàn)于中老年女性，但近年來(lái)男性發(fā)病者也有報(bào)道。本病的根本解決方法為手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有直腸內(nèi)切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)、直腸內(nèi)閉式縫合修補(bǔ)術(shù)、陰道內(nèi)修補(bǔ)和直腸陰道聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)。近年來(lái)，應(yīng)用開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器（TST）治療直腸前突取得了一定療效，但同時(shí)存在一定的不足。為了取得更好的治療效果，我科運(yùn)用TST聯(lián)合自動(dòng)痔瘡套扎器（RPH）治療直腸前突取得了較好的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①臨床表現(xiàn)：排便困難、排便間隔時(shí)間長(zhǎng)、便不盡、單次排便時(shí)間長(zhǎng)、下墜感，或排便時(shí)需用手指壓迫會(huì)陰前方或陰道后壁以協(xié)助。②直腸指診或直腸陰道雙合診：直腸陰道膈薄，彈性弱。③排糞造影：直腸前突深度分3度，Ⅰ度0.6～1.5cm，Ⅱ度1.6～3.0cm，Ⅲ度＞3.1cm。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型出口梗阻型便秘的臨床表現(xiàn)者。②排糞造影典型Ⅱ度以上直腸前突者。③經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效者。④排除器質(zhì)性便秘及嚴(yán)重合并癥者。

1.3 一般資料 2011年1月至2014年1月我科收治的89例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的女性患者，且均有陰道生產(chǎn)史。將89例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組44例，患者年齡32～71（平均44）歲，病程2～29年，其中Ⅱ度直腸前突者33例，Ⅲ度直腸前突者11例；對(duì)照組45例，患者年齡31～70（平均43）歲，病程3～31年，Ⅱ度直腸前突者32例，Ⅲ度直腸前突者13例。

1.4 器械 自動(dòng)套扎器（廣州辰庚醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司提供），開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器（蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司提供）。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 術(shù)前給予清潔灌腸。采用骶麻或腰麻，取截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾。根據(jù)直腸前突的程度選擇合適的肛門(mén)鏡：Ⅱ度患者采用二開(kāi)口肛門(mén)鏡，Ⅲ度患者采用三開(kāi)口肛門(mén)鏡。擴(kuò)肛后插入肛門(mén)鏡，拔出內(nèi)栓后，暴露齒線上3～5cm處黏膜，固定肛門(mén)鏡。旋轉(zhuǎn)肛門(mén)鏡，使擬切除的黏膜位于開(kāi)環(huán)式的窗口內(nèi)。采用二開(kāi)口者可分別進(jìn)行二點(diǎn)黏膜下縫合引線牽引，減小創(chuàng)傷最大限度保留患者肛門(mén)結(jié)構(gòu)和功能，采用三開(kāi)口者，則可作分段性荷包縫合，最大限度的減小前突囊?guī)?。使用TST行分段黏膜切除：旋轉(zhuǎn)TST的尾翼，待TST的頭部與本體完全松開(kāi)后，將TST的頭部插入直腸內(nèi)，將分段荷包線收入中心桿，將荷包線或點(diǎn)線通過(guò)縫線導(dǎo)出桿將縫線自TST本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，旋緊TST的尾翼，打開(kāi)機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割和吻合，固定吻合器本體等待20s后，反向旋松尾翼半圈，將吻合器拔出。再次碘伏消毒直腸黏膜，在肛門(mén)鏡下，用彎鉗提拉吻合口以上直腸前壁黏膜，根據(jù)黏膜松弛程度設(shè)計(jì)套扎部位，連接外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)，將RPH槍管口對(duì)準(zhǔn)套扎部位，關(guān)閉負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，黏膜組織在負(fù)壓抽吸入槍管內(nèi)，扳動(dòng)棘輪釋放膠圈完成套扎。打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，釋放被套扎的黏膜組織。一般可套扎1～3點(diǎn)，套扎完畢提拉直腸前壁黏膜，檢查直腸前突囊袋已完全消失。

1.5.2 對(duì)照組 僅行TST術(shù)治療，步驟與觀察組相同。

1.5.3 術(shù)后護(hù)理 ①手術(shù)當(dāng)日半流質(zhì)食物，第2d即可正常飲食，忌辛辣刺激食物。②常規(guī)使用抗炎及止血藥物預(yù)防術(shù)創(chuàng)感染及術(shù)創(chuàng)出血，輔助使用軟化大便的口服藥物。③每日大便后用1∶10 000高錳酸鉀水坐浴10min。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸科學(xué)組制定的《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》［2］及《現(xiàn)代肛腸外科學(xué)》［3］判定療效。痊愈：癥狀、體征消失，排糞造影直腸前突深度＜5mm；顯效：癥狀、體征基本消失，排糞造影直腸前突深度減少12～15mm；有效，癥狀、體征有所改善，排糞造影直腸前突深度減少8～11mm；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，排糞造影直腸前突深度基本無(wú)變化。

1.7 結(jié)果 參見(jiàn)表1。

表1 兩組治療結(jié)果及復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

2 討 論

直腸前突占中老年女性46.7%，在經(jīng)產(chǎn)婦中，根據(jù)不同的排便困難程度幾率約為90.1%，國(guó)內(nèi)專家學(xué)者認(rèn)為直腸前突系排便時(shí)直腸前壁過(guò)度突入陰道的一種病理狀態(tài)。分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長(zhǎng)期腹壓增高均可使盆底受損而松弛。尤其是分娩時(shí)，可使肛提肌裂隙中的交織纖維撕裂，腹會(huì)陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道膈的強(qiáng)度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。直腸前突多在產(chǎn)后發(fā)病，提示本病發(fā)生與經(jīng)陰道生產(chǎn)有關(guān)；本病多發(fā)生于中年，提示可能與結(jié)締組織的退變有關(guān)。直腸前突發(fā)生后，其頂部便突破盆膈而成為排便時(shí)的最低點(diǎn)，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進(jìn)入前突，如此時(shí)大便干硬不易變形或盆底不能同步松弛，則排便壓力將主要作用于前突頂部，患者雖感會(huì)陰部脹滿，但糞便卻難以排出。排便困難是直腸前突患者最主要也是最痛苦的臨床癥狀之一。

直腸前突先采用保守治療，但不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強(qiáng)調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水每日總量達(dá)2000～3000mL；多活動(dòng)。通過(guò)以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。

直腸前突手術(shù)治療目前多采用經(jīng)陰道或經(jīng)直腸開(kāi)放式或閉式修補(bǔ)術(shù)［4］，存在較多弊端，如：術(shù)野小、手術(shù)操作不便、修補(bǔ)不全及術(shù)后易感染等。采用TST術(shù)治療治療直腸前突是近年來(lái)興起的新技術(shù)，通過(guò)分段切除一定寬度的直腸黏膜及黏膜下層，選擇性的縮小了直腸前突的寬度和深度，使直腸前突引起的一系列癥狀得到改善。TST術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、痛苦少、愈合快，同時(shí)使黏膜脫垂及內(nèi)痔得到有效改善，在臨床上得到了普遍應(yīng)用及推廣［5］。

本次臨床觀察對(duì)照組采用分段式荷包縫合也是基于直腸前突的治療要求切除松弛的直腸黏膜，加強(qiáng)直腸前壁的提拉、懸吊效果。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用TST術(shù)治療前突，會(huì)發(fā)生切割不全或釘合不全的情況，術(shù)后可引起大出血，也會(huì)增加直腸陰道瘺的風(fēng)險(xiǎn)，單純使用TST術(shù)治療輕度直腸前突有其優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于中、重度直腸前突并不能完全消除前突囊袋。

RPH術(shù)運(yùn)用自動(dòng)負(fù)壓套扎槍代替?zhèn)鹘y(tǒng)膠圈套扎，簡(jiǎn)化了操作過(guò)程，通過(guò)負(fù)壓大小控制套扎組織大小及深度，普遍應(yīng)用于I、Ⅱ期內(nèi)痔的治療。本次臨床觀察，我們應(yīng)用TST術(shù)聯(lián)合RPH術(shù)治療直腸前突，其機(jī)理為：TST術(shù)后，RPH進(jìn)一步對(duì)直腸前壁松弛的黏膜進(jìn)行套扎，套扎的黏膜壞死脫落后，局部組織被瘢痕組織所取代，使直腸前壁黏膜與肌層粘連固定，瘢痕組織無(wú)彈性，增強(qiáng)了直腸陰道膈的抗張能力。

TST術(shù)切除直腸下段黏膜后減少了直腸前突的寬度及深度，在炎癥和異物的刺激下，使吻合環(huán)周?chē)つそM織產(chǎn)生瘢痕，起到固定作用，加強(qiáng)直腸陰道膈的張力。再加上RPH的懸吊及向多個(gè)方向提拉松弛的直腸黏膜，消除前突囊袋，使直腸前壁緊繃，增強(qiáng)直腸感覺(jué)及反射收縮功能，有效形成排便反射，使直腸前突引起的排便困難得到有效的改善，使復(fù)發(fā)率大大縮小，不增加治療時(shí)間，不增加患者痛苦。

本次臨床觀察結(jié)果顯示：TST術(shù)聯(lián)合RPH術(shù)治療直腸前突，操作簡(jiǎn)單，出血少，治愈率高于單純使用TST術(shù)，復(fù)發(fā)率明顯少于單純使用TST術(shù)。本次臨床觀察的聯(lián)合術(shù)式修補(bǔ)了薄弱區(qū)，去除了囊袋缺損，使直腸陰道前壁重新堅(jiān)固，使排便功能得到恢復(fù)，但術(shù)后仍需要養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣、克服心理障礙才能使術(shù)后效果得到最大化，減少直腸前突的復(fù)發(fā)率。

［1］劉寶華主編.便秘的診斷及治療［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2002：61-89.

［2］楊新慶，田波.全國(guó)便秘診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要［J］.結(jié)直腸肛門(mén)病外科雜志，1999，5（4）：1-3.

［3］聶玉強(qiáng)，李瑜元.羅馬Ⅱ功能性胃腸疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2001，28（4）：147-150.

［4］王業(yè)皇.丁澤民學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)研究［M］.南京：東南大學(xué)出版社；2007：100-104.

［5］趙興明.手術(shù)治療直腸前突研究進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2008，14（2）：141-144.