經(jīng)肛門局部切除術(shù)與根治術(shù)治療早期直腸癌遠(yuǎn)期療效比較

鐘華戈 趙波 徐艷松

（1欽州市第二人民醫(yī)院普通外科 廣西欽州 535000；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 廣西南寧 530021；3廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科 廣西南寧 530021）

早期直腸癌經(jīng)肛門局部切除能夠獲得較好的近期療效，如出血少、損傷輕、恢復(fù)快、住院短等特點而被臨床醫(yī)師認(rèn)可和采用。而復(fù)發(fā)率、生存率是評價手術(shù)治療直腸癌遠(yuǎn)期效果的重要指標(biāo)，早期直腸癌術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率及5年生存率的爭論一直是熱點問題，對T1及T2期病例局部切除術(shù)應(yīng)用尚存分歧。目前，國內(nèi)外關(guān)于早期直腸癌遠(yuǎn)期療效的研究，大多數(shù)是病例數(shù)量少的單中心研究。本文通過對國內(nèi)外此方面研究進行meta分析，為早期直腸癌的手術(shù)選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過計算機檢索PUBMED和CNKI及文獻追溯的方法。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的檢索方法進行檢索。中文檢索詞：早期直腸癌、局部切除術(shù)（LE）、根治術(shù)（RR）、療效。英文檢索詞：early rectal cancer，local excision，radical resection，curative effect。

1.2 資料收集方法

1.2.1 納人標(biāo)準(zhǔn) （1）2013年12月1日前，國內(nèi)外所有公開發(fā)表的有關(guān)直腸癌局部切除及根治術(shù)對早期直腸癌局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后5年生存率及術(shù)后5年無病生存率有關(guān)的研究文獻；（2）研究目的和設(shè)計及統(tǒng)計方法相似；（3）研究結(jié)果用相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)表達(dá)，如優(yōu)勢比（odds ratio，OR）或相對危險度（relative resk，RR）；（4）全文獲取。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）樣本量過少，病例數(shù)小于20例；（2）患者術(shù)前或術(shù)后曾接受過放化療；（3）無T1及T2亞組分型的；（4）無原始數(shù)據(jù)或無法查找到原文的文獻。

1.2.3 納入文獻的篩選 文獻要求經(jīng)2位?？婆R床醫(yī)生篩查，獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，首先排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗，再對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，2位研究者交叉核對納入試驗的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗，通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析使用Review Manager 5.0軟件完成本文資料為計數(shù)資料，采用OR作為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%CI表示，納入文獻的數(shù)據(jù)須經(jīng)異質(zhì)性分析和處理，采用z值檢驗各研究間的異質(zhì)性。若各研究之間同質(zhì)性較好，可以采用固定效應(yīng)模型：若各研究之間存在異質(zhì)性，需采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 入選資料基本特征 入選文獻的一般資料如表1。

表1 入選文獻的基本資料

2.1.1 術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率分析 T1期患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率的13篇文獻經(jīng)異質(zhì)性檢驗顯示：χ2＝10.99，P＝0.53，表明該13項研究同質(zhì)性較好，選用固定效應(yīng)模型進行分析，其合并OR值為2.88（95%CI：2.11～3.93），P＜0.00001，表明合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。認(rèn)為經(jīng)肛門直腸癌局部切除術(shù)增加了T1期患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率。參見圖1。

T2期患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率的5篇文獻經(jīng)異質(zhì)性檢驗顯示：χ2＝16.81，P＝0.002，表明該5項研究具有異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型進行分析，其合并OR值為3.71（95%CI：1.19～11.56），P＝0.02，表明合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。認(rèn)為經(jīng)肛門直腸癌局部切除術(shù)增加了T2期患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率。參見圖2。

2.1.2 術(shù)后5年總生存率分析 14篇文獻均涉及關(guān)于手術(shù)方式對T1期患者的5年總生存率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗顯示：χ2＝18.43，P＝0.14，表明該14項研究同質(zhì)性較好，可用固定效應(yīng)模型進行分析其合并 OR 值為 0.63（95%CI：0.54～0.73），P＜0.00001，表明合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？烧J(rèn)為經(jīng)肛門直腸癌局部切除術(shù)降低T1期患者的5年總生存率。參見圖3。

7篇文獻均涉及關(guān)于手術(shù)方式對T2期患者的5年總生存率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗顯示：χ2＝17.81，P＝0.007，表明該7項研究存在異質(zhì)性，可用隨機效應(yīng)模型進行分析，其合并OR值為0.56（95%CI：0.38～0.84），P＝0.005，表明合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。可認(rèn)為經(jīng)肛門直腸癌局部切除術(shù)降低T2期患者的5年總生存率。參加圖4。

2.1.3 術(shù)后5年無病生存率分析 有6篇文獻涉及T1期術(shù)后5年無病生存率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗示：χ2＝4.64，P＝0.46，表明該6項研究具有較好的同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行分析，其合并OR值為0.54（95%CI：0.39～0.76），P＝0.0004，表明合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？烧J(rèn)為經(jīng)肛門直腸癌局部切除降低T1期患者的5年無病生存率。參見圖5。

有2篇文獻涉及T2期術(shù)后5年無病生存率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗示：χ2＝6.49，P＝0.01，表明該2項研究存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型進行分析，其合并OR值為0.31（95%CI：0.04～2.45），P＝0.27，表明合并效應(yīng)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 兩種手術(shù)方式對T1期直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的比較

圖2 兩種手術(shù)方式對T2期直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的比較

圖3 兩種手術(shù)方式對T1期直腸癌術(shù)后5年總生存率的比較

圖4 兩種手術(shù)方式對T2期直腸癌術(shù)后5年總生存率的比較

圖5 兩種手術(shù)方式對T1期直腸癌術(shù)后5年無病生存率的比較

3 討 論

直腸癌的局部切除由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、能保肛、術(shù)后無性功能和泌尿功能障礙等多項優(yōu)點而廣受醫(yī)生和患者的歡迎。但長久以來，學(xué)者們對早期直腸癌行局部切除的做法一直存有爭議，其主要原因是源于各自研究的結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，且遠(yuǎn)期療效不確切［1～3］。目前學(xué)術(shù)界對于早期低位直腸癌應(yīng)用局部切除術(shù)的指征的爭議，其焦點主要集中在T2期病例應(yīng)用經(jīng)肛門局部切除術(shù)的利弊上。在臨床實踐中，國內(nèi)外多有對T2期病例施行局部切除術(shù)的報告，但從近年來陸續(xù)公布的結(jié)果來看，T2期患者行局部切除術(shù)后的療效結(jié)論不一。局部切除最大的弊端在于其帶來的腫瘤學(xué)預(yù)后不良，國外研究報道，經(jīng)肛門局部切除低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)明顯增高，并因此在一定程度上限制了局部切除手術(shù)的廣泛使用。

早期直腸癌的局部切除術(shù)后隨訪5年的復(fù)發(fā)率高，T1、T2期單純性局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)率6%～30%和17%～47%，T1、T2期單純性根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率0～8.5%和6%～15%［4～7］。Bentrem 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，T1期直腸癌局部切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率是根治術(shù)的3～5倍。針對術(shù)后局部高復(fù)發(fā)原因，有研究發(fā)現(xiàn)，約有10%～20%的早期直腸癌會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一項歷時8年多中心研究發(fā)現(xiàn)［9］，T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.7%，T2期直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.7%，這或許可以解釋直腸癌根治術(shù)在早期直腸癌中的必要性。為了降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，術(shù)前病例的選擇、術(shù)前后放化療、術(shù)后的密切監(jiān)測、術(shù)后的再手術(shù)是非常必要手段［10］。我們收集了國內(nèi)外15篇相關(guān)研究［3，5，6，8，11～21］分別對 T1期和T2期直腸癌的局部復(fù)發(fā)率、5年總生存率、5年無病生存率作比較。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管早期直腸癌病變位于黏膜及黏膜下層和肌層，然而比較T1、T2期直腸癌術(shù)后5年的局部復(fù)發(fā)率及總生存率，均是直腸癌根治術(shù)療效優(yōu)于局部切除術(shù)，其中T1期直腸癌局部切除術(shù)中局部復(fù)發(fā)率是直腸癌根治術(shù)的2.88倍，5年總生存率只有直腸癌根治術(shù)的0.63倍；T2期直腸癌局部切除術(shù)中局部復(fù)發(fā)率是直腸癌根治術(shù)的3.71倍，5年總生存率只有直腸癌根治術(shù)的0.56倍，兩種手術(shù)方式比較有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管從本研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌根治術(shù)有絕對的優(yōu)勢，但是在臨床上，由于直腸癌局部切除能減少近期并發(fā)癥及提高保肛率，這也是部分患者接受該術(shù)式的原因，由于臨床研究中，經(jīng)肛門直腸癌局部切除的近期并發(fā)癥少的療效基本達(dá)成共識，因此本研究并沒有對術(shù)后近期并發(fā)癥進行分析。綜合考慮，該meta分析結(jié)果可以認(rèn)為局部切除術(shù)對T1及T2期患者無法達(dá)到根治性治療的目的，反而導(dǎo)致醫(yī)源性的高復(fù)發(fā)率與低生存率。故對選擇局部切除術(shù)的患者來說，要密切術(shù)后復(fù)查及時鞏固療效，而對術(shù)后如病理結(jié)果顯示腫瘤已累及肌層，應(yīng)及時對患者實施腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。目前的研究數(shù)據(jù)提示，對低手術(shù)風(fēng)險的直腸癌早期患者采取局部切除術(shù)不是一種積極的治療方式，根治性切除術(shù)應(yīng)作為這些人群的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［22］。然而，對年老、體弱和或有明顯合并癥的高風(fēng)險患者來講局部切除術(shù)仍不失為一個合理的選擇。本研究仍然存在一些問題會導(dǎo)致發(fā)表偏倚：①多數(shù)文獻為英文文種，可能存在語言偏倚。②缺乏非洲種群的研究。③納入研究文獻絕大多數(shù)是回顧性分析，缺乏前瞻性研究。④應(yīng)該建立更長的術(shù)后隨訪時間。盡管該結(jié)論有一定的局限性，本研究是目前最大宗且首次該領(lǐng)域meta分析，具有一定的代表性和指導(dǎo)性，為臨床工作提供客觀依據(jù)。

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