李建國 李廷江 王森 楊容華 熊亞軍
(巴中市中醫(yī)院肛腸科 四川巴中 636001)
嚴重的急性疼痛,如術(shù)后、創(chuàng)傷后疼痛可導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),使兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增加 ,引起脈搏、呼吸加快,血壓、血糖升高,氧耗量增加等,干擾內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,影響機體多個系統(tǒng)的功能,使機體免疫力下降,感染等并發(fā)癥增加,延緩康復(fù)[1]。疼痛是肛腸疾病術(shù)中、術(shù)后急性類型之一。因此,尋找安全有效的肛腸疾病術(shù)中、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥干預(yù)療法是肛腸外科研究課題。我科于2008年9月至2013年8月對入選的1500例肛腸手術(shù)的患者,采用腰俞穴麻醉結(jié)合長強穴埋線麻醉方式干預(yù)術(shù)中、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥,并與傳統(tǒng)的腰俞穴麻醉方式的1500例作對照觀察?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選擇2008年9月至2013年8月入住我科準備行肛腸手術(shù)患者3000例,隨機分為觀察組、對照組,各1500例,觀察組中男1050例,女450例,年齡12~84歲,平均(38.6±19.8)歲。行痔手術(shù)720例,肛瘺手術(shù)345例,肛周膿腫術(shù)210例,肛裂術(shù)105例,其他120例。對照組中男950例,女550例。年齡12~75歲,平均(41.3±18.6)歲,行痔手術(shù)795例,肛瘺術(shù)255例,肛周膿腫術(shù)240例,肛裂術(shù)60例,其他150例。兩組在年齡、性別、病種分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的腰俞穴麻醉方法[2],即患者取側(cè)臥位(略呈頭高臀低位),彎腰雙手抱膝,暴露腰骶部,常規(guī)消毒,在骶裂孔穿刺點作一皮丘并浸潤各層繼之垂直深刺,當刺入穴位時,手下常有一落空感,回抽無回血后即可緩慢推藥。用藥量為1%利多卡因20mL。注藥后讓患者起坐5~10min,以增加藥物浸潤程度。注射完畢后常規(guī)消毒包扎穿刺點。
1.2.2 觀察組 采用在對照組(對照組中注麻醉藥量減少一半)基礎(chǔ)上結(jié)合長強穴埋線的麻醉方式[3],即待腰俞穴麻醉成功后,患者取側(cè)臥位不變,術(shù)者在長強穴刺入點(尾骨尖與肛門中點)常規(guī)消毒,左手拇、食指繃緊進針部位皮膚,右手持針,自尾骨尖端與肛門連線的中點垂直進針,迅速刺至皮下約1cm處。左手食指插入肛門做引導(dǎo),以免針刺破腸壁;在左手食指肛門指引下,右手持針與皮膚呈45°向尾骨尖防線緩慢推進約3cm。左手食指退出肛門,右手調(diào)整埋線針方向及深淺,使患者有酸脹感為宜。試抽無血后推入針芯,緩慢注入1.5cm長的0號醫(yī)用羊腸線,同時緩慢向后退針,將羊腸線埋入穴位的肌層內(nèi),出針后棉球按壓針孔3~5min,輕揉長強穴1min,針孔處敷蓋消毒紗布。埋線結(jié)束,行肛腸手術(shù)。
1.3 效果判斷標準
1.3.1 觀察指標 每一臺手術(shù)所使用麻醉藥品劑量、一次給藥麻醉維持時間、中毒、不良反應(yīng)(如有無心慌難受、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐、呼吸困難)、手術(shù)結(jié)束后有無腿軟、行走困難。術(shù)后第1~3d疼痛程度、尿潴留、睡眠障礙及肛緣水腫情況。
1.3.2 疼痛評分標準[4]Ⅰ:無痛;Ⅱ:有輕微的疼痛感覺,患者能夠忍受;Ⅲ:患者疼痛感覺并且影響睡眠,患者尚能夠忍受;Ⅳ:患者有漸強烈的疼痛感覺,患者疼痛難忍受。
1.3.3 麻醉評分標準 優(yōu):麻醉后手術(shù)區(qū)域患者訴無疼痛感,肛門括約肌松弛良好,為疼痛評分0度。良:麻醉后手術(shù)區(qū)域患者訴有疼痛感,但不影響手術(shù)操作,肛門括約肌松弛良好,為疼痛評分輕度。一般:麻醉后手術(shù)區(qū)域有疼痛感,面部表情痛苦,可以忍受繼續(xù)手術(shù),肛門括約肌松弛一般,為疼痛評分中度。無效:麻醉后手術(shù)區(qū)域疼痛明顯難忍受,肢體有躲避動作,難以進行手術(shù)操作,肛門括約肌松弛欠佳,為疼痛評分重度。
1.3.4 肛門肛管松弛時間和情況 麻醉和穴位埋線后觀察記錄肛門括約肌有無松弛和松弛時間。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計軟件包計算oddsRatio和95%可信區(qū)間,采用意向處理分析法。
2.1 患者總體麻醉效果評價 見表1。
表1 總體麻醉效果評價
2.2 手術(shù)中麻醉效果 見表2。注:術(shù)中疼痛情況,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=102.691,P<0.01),術(shù)中肛門松弛情況,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.528,P<0.01)
表2 手術(shù)中麻醉效果[n(%)]
2.3 麻醉持續(xù)時間 見表3。
表3 麻醉持續(xù)時間
2.4 中毒及不良反應(yīng)癥狀 見表4。
表4 中毒及不良反應(yīng)癥狀(n)
2.5 手術(shù)后并發(fā)癥情況 見表5。
表5 手術(shù)后并發(fā)癥情況
手術(shù)治療雖然是肛門疾病的主要治療手段之一,但術(shù)后創(chuàng)口疼痛成治療難點。現(xiàn)代研究表明[5],手術(shù)造成組織和神經(jīng)損傷后釋放炎癥、介質(zhì)作用于致敏的肛周末梢神經(jīng)而發(fā)生敏感化反應(yīng),脊神經(jīng)元敏感性增高形成中樞敏感化,是中樞神經(jīng)疼痛刺激大反應(yīng)強度增加時限延長,使正常時不引起疼痛的低強度的刺激,此時能導(dǎo)致疼痛。因此,術(shù)后疼痛除了創(chuàng)傷所致外,還可因為術(shù)后排便、換藥反應(yīng)性刺激,在外周和中樞神經(jīng)敏感化條件下產(chǎn)生持續(xù)疼痛。肛門疾病術(shù)后疼痛的主要原因包括:(1)肛門周圍組織受到不同程度手術(shù)刺激和損傷;(2)手術(shù)后創(chuàng)面暴露,直接受到糞便、填塞物、直腸分泌物等刺激;(3)括約肌痙攣;(4)術(shù)后創(chuàng)面水腫或感染;(5)患者精神緊張、恐懼和機體對疼痛過度敏感等。中醫(yī)學(xué)認為,導(dǎo)致術(shù)后疼痛主要原因在于金刀創(chuàng)傷致經(jīng)絡(luò)損傷,氣血運行不暢則氣滯淤血;或因創(chuàng)口部位濕熱未盡,熱毒內(nèi)壅,經(jīng)絡(luò)淤阻不通,不通則痛;機體營衛(wèi)受損,濕熱之邪乘虛凝滯氣血,侵及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致肌膚腠理失于榮養(yǎng)所致。
腰俞穴麻醉主要應(yīng)用在肛門、會陰部及直腸下段手術(shù),效果好,操作簡便,安全性好,其位置位于骶裂孔中,骶裂孔的兩側(cè)為骶骨角,是確定骶裂孔骨標志,麻醉成功的關(guān)鍵。
長強穴是督脈的落穴[3],位于尾骨尖與肛門連線中點,下有尾神經(jīng)分支通過,當該部位受到持續(xù)刺激而興奮時,可作用于肛門括藥肌,改善局部血液循環(huán),促進機體調(diào)和氣血。穴位埋線法[6]是在針灸、經(jīng)絡(luò)、理論的指導(dǎo)下結(jié)合解剖學(xué)和生物材料醫(yī)學(xué)綜合形成的一項治療技術(shù),是將醫(yī)用長線埋入穴位,利用羊腸線對穴位的持續(xù)刺激作用而產(chǎn)生一系列的治療效應(yīng)(主要體現(xiàn)在協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補虛泄?jié)裆希?。此外,羊腸線作為一種異種蛋白可誘導(dǎo)人體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),使淋巴組織致敏,配合抗體,巨噬細胞來破壞、分解、液化羊腸線,使之分解為多肽、氨基酸等,羊腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化吸收,對穴位產(chǎn)生的生理及生化刺激可達到20d甚至更長。長強穴穴位埋線可延長鎮(zhèn)痛作用時間,利用羊腸線對長強穴的持久刺激產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[3]。通過羊腸線對長強穴的持續(xù)刺激,可有效改善肛門的氣血運行,緩解肛腸術(shù)后疼痛,其作用機理較為清晰,符合近處取穴的針灸理論。
由于腰俞穴解剖特點,所需的麻醉量較大(一般需要20mL麻醉藥量才能達到較好的麻醉效果),藥液易吸收或易進入血液出現(xiàn)中毒或不良反應(yīng)。且在臨床中有部分病例出現(xiàn)麻醉不完全,肛門括藥肌松弛不良,術(shù)野暴露困難,皮膚痛覺尚存,術(shù)中牽拉反射,術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。筆者臨床采用腰俞穴小劑量麻醉藥物的注射法結(jié)合長強穴埋線法,結(jié)果表明,對肛腸疾病術(shù)中麻醉效果、疼痛程度、肛門松弛情況、麻醉持續(xù)時間、中毒及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于單獨使用的腰俞穴麻醉。術(shù)后其它并發(fā)癥如尿潴留、睡眠障礙、肛緣水腫情況明顯低于對照組。特別是術(shù)后1~3d觀察組中持續(xù)疼痛程度的例數(shù)明顯少于對照組,提示腰俞穴麻醉結(jié)合長強穴埋線法止痛作用確切,持續(xù)時間長,從而彌補了腰俞穴麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短的缺陷。本研究中我們以針灸鎮(zhèn)痛理論為指導(dǎo),在術(shù)前麻醉后用穴位埋線療法實施預(yù)鎮(zhèn)痛,防止或抑制中樞敏化和外周敏化,利用埋線的持續(xù)的穴位刺激作用,發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛效應(yīng),使其覆蓋整個術(shù)后,直至傷口愈合。
本研究采用腰俞穴麻醉結(jié)合長強穴埋線法,在術(shù)前麻醉下采用一次性微痛或無痛干預(yù)方法,為術(shù)后的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間提供了有益的探索,也為術(shù)后患者減輕了并發(fā)癥的發(fā)生,適用于臨床應(yīng)用。
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