腰俞穴麻醉結(jié)合長強穴埋線在肛腸科手術(shù)中的臨床應(yīng)用與研究＊

李建國 李廷江 王森 楊容華 熊亞軍

（巴中市中醫(yī)院肛腸科 四川巴中 636001）

嚴重的急性疼痛，如術(shù)后、創(chuàng)傷后疼痛可導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增加 ，引起脈搏、呼吸加快，血壓、血糖升高，氧耗量增加等，干擾內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，影響機體多個系統(tǒng)的功能，使機體免疫力下降，感染等并發(fā)癥增加，延緩康復(fù)［1］。疼痛是肛腸疾病術(shù)中、術(shù)后急性類型之一。因此，尋找安全有效的肛腸疾病術(shù)中、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥干預(yù)療法是肛腸外科研究課題。我科于2008年9月至2013年8月對入選的1500例肛腸手術(shù)的患者，采用腰俞穴麻醉結(jié)合長強穴埋線麻醉方式干預(yù)術(shù)中、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，并與傳統(tǒng)的腰俞穴麻醉方式的1500例作對照觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2013年8月入住我科準備行肛腸手術(shù)患者3000例，隨機分為觀察組、對照組，各1500例，觀察組中男1050例，女450例，年齡12～84歲，平均（38.6±19.8）歲。行痔手術(shù)720例，肛瘺手術(shù)345例，肛周膿腫術(shù)210例，肛裂術(shù)105例，其他120例。對照組中男950例，女550例。年齡12～75歲，平均（41.3±18.6）歲，行痔手術(shù)795例，肛瘺術(shù)255例，肛周膿腫術(shù)240例，肛裂術(shù)60例，其他150例。兩組在年齡、性別、病種分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的腰俞穴麻醉方法［2］，即患者取側(cè)臥位（略呈頭高臀低位），彎腰雙手抱膝，暴露腰骶部，常規(guī)消毒，在骶裂孔穿刺點作一皮丘并浸潤各層繼之垂直深刺，當刺入穴位時，手下常有一落空感，回抽無回血后即可緩慢推藥。用藥量為1%利多卡因20mL。注藥后讓患者起坐5～10min，以增加藥物浸潤程度。注射完畢后常規(guī)消毒包扎穿刺點。

1.2.2 觀察組 采用在對照組（對照組中注麻醉藥量減少一半）基礎(chǔ)上結(jié)合長強穴埋線的麻醉方式［3］，即待腰俞穴麻醉成功后，患者取側(cè)臥位不變，術(shù)者在長強穴刺入點（尾骨尖與肛門中點）常規(guī)消毒，左手拇、食指繃緊進針部位皮膚，右手持針，自尾骨尖端與肛門連線的中點垂直進針，迅速刺至皮下約1cm處。左手食指插入肛門做引導(dǎo)，以免針刺破腸壁；在左手食指肛門指引下，右手持針與皮膚呈45°向尾骨尖防線緩慢推進約3cm。左手食指退出肛門，右手調(diào)整埋線針方向及深淺，使患者有酸脹感為宜。試抽無血后推入針芯，緩慢注入1.5cm長的0號醫(yī)用羊腸線，同時緩慢向后退針，將羊腸線埋入穴位的肌層內(nèi)，出針后棉球按壓針孔3～5min，輕揉長強穴1min，針孔處敷蓋消毒紗布。埋線結(jié)束，行肛腸手術(shù)。

1.3 效果判斷標準

1.3.1 觀察指標 每一臺手術(shù)所使用麻醉藥品劑量、一次給藥麻醉維持時間、中毒、不良反應(yīng)（如有無心慌難受、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐、呼吸困難）、手術(shù)結(jié)束后有無腿軟、行走困難。術(shù)后第1～3d疼痛程度、尿潴留、睡眠障礙及肛緣水腫情況。

1.3.2 疼痛評分標準［4］Ⅰ：無痛；Ⅱ：有輕微的疼痛感覺，患者能夠忍受；Ⅲ：患者疼痛感覺并且影響睡眠，患者尚能夠忍受；Ⅳ：患者有漸強烈的疼痛感覺，患者疼痛難忍受。

1.3.3 麻醉評分標準 優(yōu)：麻醉后手術(shù)區(qū)域患者訴無疼痛感，肛門括約肌松弛良好，為疼痛評分0度。良：麻醉后手術(shù)區(qū)域患者訴有疼痛感，但不影響手術(shù)操作，肛門括約肌松弛良好，為疼痛評分輕度。一般：麻醉后手術(shù)區(qū)域有疼痛感，面部表情痛苦，可以忍受繼續(xù)手術(shù)，肛門括約肌松弛一般，為疼痛評分中度。無效：麻醉后手術(shù)區(qū)域疼痛明顯難忍受，肢體有躲避動作，難以進行手術(shù)操作，肛門括約肌松弛欠佳，為疼痛評分重度。

1.3.4 肛門肛管松弛時間和情況 麻醉和穴位埋線后觀察記錄肛門括約肌有無松弛和松弛時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計軟件包計算oddsRatio和95%可信區(qū)間，采用意向處理分析法。

2 結(jié) 果

2.1 患者總體麻醉效果評價 見表1。

表1 總體麻醉效果評價

2.2 手術(shù)中麻醉效果 見表2。注：術(shù)中疼痛情況，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝102.691，P＜0.01），術(shù)中肛門松弛情況，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝24.528，P＜0.01）

表2 手術(shù)中麻醉效果［n（%）］

2.3 麻醉持續(xù)時間 見表3。

表3 麻醉持續(xù)時間

2.4 中毒及不良反應(yīng)癥狀 見表4。

表4 中毒及不良反應(yīng)癥狀（n）

2.5 手術(shù)后并發(fā)癥情況 見表5。

表5 手術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討 論

手術(shù)治療雖然是肛門疾病的主要治療手段之一，但術(shù)后創(chuàng)口疼痛成治療難點。現(xiàn)代研究表明［5］，手術(shù)造成組織和神經(jīng)損傷后釋放炎癥、介質(zhì)作用于致敏的肛周末梢神經(jīng)而發(fā)生敏感化反應(yīng)，脊神經(jīng)元敏感性增高形成中樞敏感化，是中樞神經(jīng)疼痛刺激大反應(yīng)強度增加時限延長，使正常時不引起疼痛的低強度的刺激，此時能導(dǎo)致疼痛。因此，術(shù)后疼痛除了創(chuàng)傷所致外，還可因為術(shù)后排便、換藥反應(yīng)性刺激，在外周和中樞神經(jīng)敏感化條件下產(chǎn)生持續(xù)疼痛。肛門疾病術(shù)后疼痛的主要原因包括：（1）肛門周圍組織受到不同程度手術(shù)刺激和損傷；（2）手術(shù)后創(chuàng)面暴露，直接受到糞便、填塞物、直腸分泌物等刺激；（3）括約肌痙攣；（4）術(shù)后創(chuàng)面水腫或感染；（5）患者精神緊張、恐懼和機體對疼痛過度敏感等。中醫(yī)學(xué)認為，導(dǎo)致術(shù)后疼痛主要原因在于金刀創(chuàng)傷致經(jīng)絡(luò)損傷，氣血運行不暢則氣滯淤血；或因創(chuàng)口部位濕熱未盡，熱毒內(nèi)壅，經(jīng)絡(luò)淤阻不通，不通則痛；機體營衛(wèi)受損，濕熱之邪乘虛凝滯氣血，侵及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致肌膚腠理失于榮養(yǎng)所致。

腰俞穴麻醉主要應(yīng)用在肛門、會陰部及直腸下段手術(shù)，效果好，操作簡便，安全性好，其位置位于骶裂孔中，骶裂孔的兩側(cè)為骶骨角，是確定骶裂孔骨標志，麻醉成功的關(guān)鍵。

長強穴是督脈的落穴［3］，位于尾骨尖與肛門連線中點，下有尾神經(jīng)分支通過，當該部位受到持續(xù)刺激而興奮時，可作用于肛門括藥肌，改善局部血液循環(huán)，促進機體調(diào)和氣血。穴位埋線法［6］是在針灸、經(jīng)絡(luò)、理論的指導(dǎo)下結(jié)合解剖學(xué)和生物材料醫(yī)學(xué)綜合形成的一項治療技術(shù)，是將醫(yī)用長線埋入穴位，利用羊腸線對穴位的持續(xù)刺激作用而產(chǎn)生一系列的治療效應(yīng)（主要體現(xiàn)在協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補虛泄?jié)裆希?。此外，羊腸線作為一種異種蛋白可誘導(dǎo)人體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，使淋巴組織致敏，配合抗體，巨噬細胞來破壞、分解、液化羊腸線，使之分解為多肽、氨基酸等，羊腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化吸收，對穴位產(chǎn)生的生理及生化刺激可達到20d甚至更長。長強穴穴位埋線可延長鎮(zhèn)痛作用時間，利用羊腸線對長強穴的持久刺激產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果［3］。通過羊腸線對長強穴的持續(xù)刺激，可有效改善肛門的氣血運行，緩解肛腸術(shù)后疼痛，其作用機理較為清晰，符合近處取穴的針灸理論。

由于腰俞穴解剖特點，所需的麻醉量較大（一般需要20mL麻醉藥量才能達到較好的麻醉效果），藥液易吸收或易進入血液出現(xiàn)中毒或不良反應(yīng)。且在臨床中有部分病例出現(xiàn)麻醉不完全，肛門括藥肌松弛不良，術(shù)野暴露困難，皮膚痛覺尚存，術(shù)中牽拉反射，術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。筆者臨床采用腰俞穴小劑量麻醉藥物的注射法結(jié)合長強穴埋線法，結(jié)果表明，對肛腸疾病術(shù)中麻醉效果、疼痛程度、肛門松弛情況、麻醉持續(xù)時間、中毒及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于單獨使用的腰俞穴麻醉。術(shù)后其它并發(fā)癥如尿潴留、睡眠障礙、肛緣水腫情況明顯低于對照組。特別是術(shù)后1～3d觀察組中持續(xù)疼痛程度的例數(shù)明顯少于對照組，提示腰俞穴麻醉結(jié)合長強穴埋線法止痛作用確切，持續(xù)時間長，從而彌補了腰俞穴麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短的缺陷。本研究中我們以針灸鎮(zhèn)痛理論為指導(dǎo)，在術(shù)前麻醉后用穴位埋線療法實施預(yù)鎮(zhèn)痛，防止或抑制中樞敏化和外周敏化，利用埋線的持續(xù)的穴位刺激作用，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，使其覆蓋整個術(shù)后，直至傷口愈合。

本研究采用腰俞穴麻醉結(jié)合長強穴埋線法，在術(shù)前麻醉下采用一次性微痛或無痛干預(yù)方法，為術(shù)后的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間提供了有益的探索，也為術(shù)后患者減輕了并發(fā)癥的發(fā)生，適用于臨床應(yīng)用。

［1］趙繼軍.疼痛護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，2版：404-405.

［2］舒洪權(quán)，王成友，任東林，等.中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病診治新進展［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2006，3：291-293.

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［4］譚冠先.疼痛診療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：3-6.

［5］張學(xué)輝，余洪亮，辛朝光.肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療現(xiàn)狀［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（9）：1446-1448.

［6］董林波，滕圣林.長強穴埋線法治療痔術(shù)后疼痛30例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技雜志，2011，18（5）：437-438.