院前急診護(hù)理干預(yù)對(duì)創(chuàng)傷性休克病人搶救效果的影響

楊志華 張建紅

院前急診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸急診病人的首要環(huán)節(jié)，正確及時(shí)地急救護(hù)理干預(yù)，能夠?yàn)楹笃诘氖中g(shù)和治療帶來(lái)方便，提高病人的搶救成功率。創(chuàng)傷性休克是在急診臨床中最常見(jiàn)的病癥之一，隨著現(xiàn)代交通、建筑業(yè)等的發(fā)展，由此導(dǎo)致的事故以及創(chuàng)傷性休克的發(fā)生也在增加，發(fā)生率在多發(fā)傷中占50%，疼痛刺激、體液丟失、低血容量和酸堿平衡等都是導(dǎo)致休克發(fā)生的原因，在傷后24 h，如不能及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救，病情會(huì)急速加重，最終可能導(dǎo)致死亡［1］。因此，高效、及時(shí)的院前急診護(hù)理干預(yù)是提高此種病人搶救成功的關(guān)鍵。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2011年2月～2013年5月在我院就診的273例創(chuàng)傷性休克病人為研究對(duì)象，其中由“120”急救車(chē)送入醫(yī)院的病人169例，設(shè)為觀察組，男132例，女37例。平均年齡(37.43±11.29)歲。交通事故傷103例，建筑施工事故傷28例，擠壓傷21例，鈍銳器傷10例，其他7例。全身復(fù)合傷148例，單處創(chuàng)傷21例。由家屬或他人送入院的病人共104例，設(shè)為對(duì)照組，男82例，女22例。平均年齡(38.19±11.37)歲。交通事故傷62例，建筑施工事故傷19例，擠壓傷11例，鈍銳器傷7例，其他5例。全身復(fù)合傷81例，單處創(chuàng)傷23例。兩組病人性別、年齡、傷情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 入組病人脈壓 ＜4.0 kPa，休克指數(shù)［脈率(次/min)/收縮壓(mmHg)］＞1，血壓脈率差［收縮壓(mmHg)－脈率數(shù)(次/min)］＜0，尿量 ＜30 ml/h;出現(xiàn)休克臨床5P征:膚色蒼白、表情淡漠、意識(shí)模糊、呼吸微弱急促、脈搏微弱細(xì)速、冷汗，符合臨床對(duì)休克的判別定義［2］。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予創(chuàng)傷性休克的常規(guī)護(hù)理。在病人送入急診手術(shù)室后，首先處理致命傷口，快速補(bǔ)充液體，維持心肺腦基本機(jī)能正常，防止多器官功能衰竭。對(duì)輕中度休克病人，在不影響急救處理的前提下，采用舒適臥位，一般是將頭胸部與下肢均抬高30°左右。對(duì)重度創(chuàng)傷性休克病人，取平臥位，排除頸椎損傷的病人將頭偏向一側(cè)。其次，加強(qiáng)呼吸道管理，保持氣管暢通，防止胸部創(chuàng)傷后窒息。創(chuàng)傷引起的大出血是引起休克的首要原因，一般采用敷料加壓包扎、使用血管鉗夾住出血點(diǎn)、結(jié)扎或止血帶等方法進(jìn)行及時(shí)止血，在使用止血帶的時(shí)候要注意每30min松解止血帶3min，避免肢體缺血壞死。最后，對(duì)骨折病人要進(jìn)行及時(shí)固定，減少骨折端對(duì)神經(jīng)和血管的進(jìn)一步損傷，同時(shí)對(duì)嚴(yán)重缺血的病人及時(shí)輸血，采用留置穿刺針，至少建立2條以上的靜脈通道［3］。此外，及時(shí)進(jìn)行面罩吸氧，以提高血氧飽和度。

1.3.2 觀察組 在“120”急救車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，相比對(duì)照組的病人還可以采取如下一些院前急救護(hù)理干預(yù):(1)現(xiàn)場(chǎng)勘查。120急救車(chē)的護(hù)理人員可以在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的情況做一些基本了解，也可以通過(guò)對(duì)周?chē)繐羧说暮?jiǎn)單詢問(wèn)了解病人的傷情和受傷原因，這樣護(hù)理人員可以更加準(zhǔn)確評(píng)估病人情況。(2)傷情評(píng)定。護(hù)理人員首先觀察病人的受傷部位，了解創(chuàng)傷的大小、位置、出血量等情況，并做出應(yīng)急處理，隨后觀察病人的意識(shí)是否清醒，病人是否有反常呼吸運(yùn)動(dòng)或口唇蒼白，對(duì)病人的脈搏和血壓進(jìn)行測(cè)量。了解了基本情況后，運(yùn)用國(guó)際通用的四色系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行傷情分類(lèi):黑色代表病人死亡;紅色代表生命危險(xiǎn);黃色代表傷情嚴(yán)重;綠色代表傷情輕，通過(guò)四色系統(tǒng)可以讓后期的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解病人傷情，做出最佳的治療方案選擇和急救判斷［4］。(3)應(yīng)急處理。首先清除口腔和呼吸道的異物及分泌物，保證病人的呼吸道暢通，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或便攜式呼吸機(jī)，防止病人窒息。其次，對(duì)病人創(chuàng)傷中大量出血的部位進(jìn)行及時(shí)止血，可采用止血鉗、止血帶或者結(jié)扎等方式進(jìn)行，止血帶用法要規(guī)范，防止病人肢體壞死。針對(duì)病人的疼痛情況遵醫(yī)囑給予止痛藥，防止疼痛加重休克狀況，一般遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射哌替啶50～100 mg，對(duì)呼吸困難者禁用，防止嗎啡引起呼吸抑制。此外，在初步止血的同時(shí)，要迅速建立靜脈輸液通道至少2條，一般采用靜脈留置針，1條給予平衡液用于擴(kuò)容，根據(jù)情況給予低分子右旋糖酐或706代血漿等維持膠體滲透壓;另1條靜脈通路用于根據(jù)休克分期情況給予血管活性藥物等。(4)安全轉(zhuǎn)院。使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)病人的生命體征，要求急救車(chē)快速平穩(wěn)地將病人轉(zhuǎn)運(yùn)入院，防止轉(zhuǎn)運(yùn)中受傷或者加重原傷，及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，以便讓院方做好搶救準(zhǔn)備［5］。

1.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo) 判定兩組休克病人搶救成功及搶救時(shí)間情況。指標(biāo)如下:脈搏80～100次/min，血壓維持在90/60 mmHg以上，脈壓差 30～40 mmHg，尿量恢復(fù)至30 ml/h，這是休克緩解的一個(gè)重要標(biāo)志［3］。搶救介入時(shí)間是指從病人進(jìn)入急診室開(kāi)始搶救到手術(shù)搶救完畢的時(shí)間，不包含搶救中死亡病人的數(shù)據(jù);術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間是指從病人入院后到進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間，包含搶救中死亡病人的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2或檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的u檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)傷性休克病人的搶救成功情況比較(表1)

表1 兩組創(chuàng)傷性休克病人搶救成功情況比較(例)

2.2 兩組創(chuàng)傷性休克病人搶救時(shí)間比較(表2)

表2 兩組病人的搶救時(shí)間比較［min，M(QR)］

3 討論

本研究結(jié)果顯示，及時(shí)有效的院前急救能夠大大提高創(chuàng)傷性休克病人的搶救成功率，并很大程度地減少搶救介入時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，為病人贏得寶貴的救治時(shí)間，最大程度地挽救病人的生命。院前急救需要護(hù)理人員有良好的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，準(zhǔn)確地掌握急救技術(shù)和時(shí)間。對(duì)于創(chuàng)傷病人來(lái)說(shuō)，由于嚴(yán)重的出血和疼痛會(huì)使病人和家屬都處在不良情緒中，也可能會(huì)影響病人的急救過(guò)程，如一般病人或家屬在遇到創(chuàng)傷性休克癥狀時(shí)，往往會(huì)不知所措，不能及時(shí)對(duì)病人的創(chuàng)傷、大出血和疼痛進(jìn)行處理，且由于急救知識(shí)的缺乏，在轉(zhuǎn)運(yùn)病人的途中也可能會(huì)對(duì)病人造成二次傷害和創(chuàng)傷擴(kuò)大［6］。且在由他人送病人入院時(shí)，院方無(wú)法預(yù)知地做好術(shù)前準(zhǔn)備，往往耽誤一定的搶救時(shí)間，且在術(shù)前因?yàn)闆](méi)有機(jī)會(huì)充分了解受傷原因，可能會(huì)對(duì)一些較隱蔽的創(chuàng)傷沒(méi)有及時(shí)處理。相比而言，進(jìn)行院前急救的病人，由于事故現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理人員的介入，可以讓病人和家屬在心理上有一定的安慰，也可以指導(dǎo)病人家屬正確協(xié)助護(hù)理，此外，及時(shí)有效的院前護(hù)理可以減輕病人的疼痛情況，及時(shí)補(bǔ)充體液，防止大出血導(dǎo)致的失血性休克，有助于病人后期的搶救和康復(fù)［7］。急救車(chē)護(hù)理人員及時(shí)與醫(yī)院溝通可以協(xié)助院方及早做好搶救準(zhǔn)備，了解病人的情況，表2顯示，縮短了病人搶救介入時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這就提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)急救知識(shí)的普及，增強(qiáng)民眾搶救意識(shí)，遇到此類(lèi)病人時(shí)及時(shí)撥打“120”。

總之，院前急救1 h是創(chuàng)傷性休克病人的黃金急救時(shí)間，在全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，要加強(qiáng)全民相關(guān)知識(shí)宣教，可有計(jì)劃分步驟地進(jìn)行社區(qū)培訓(xùn)，護(hù)理人員急救要注意做好院前搶救中的現(xiàn)場(chǎng)勘查、傷情評(píng)定、應(yīng)急處理和安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作，以提高病人搶救成功率。

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