改良穿刺法在腫瘤放療患者CT模擬定位高壓注射中的應(yīng)用

楊艷珍，葉云婕，趙舜珍

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 放療肺二科，廣東 廣州 510080）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤患者放療前必須在CT下精確模擬定位，靜脈內(nèi)注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描以助于提高病灶定位的準(zhǔn)確率，由于注射速度快，壓力大，長(zhǎng)期化療、老年、營(yíng)養(yǎng)不良等患者血管脆弱、變硬、變滑、管腔變窄、彈性差，更易發(fā)生注射滲漏，甚至導(dǎo)致CT精確定位失敗[1]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CT模擬定位高壓注射患者，傳統(tǒng)穿刺方法易引起送管不暢或打折，導(dǎo)致穿刺失敗，同時(shí)易引起靜脈滲漏[2-3]。為保證和提高靜脈穿刺成功率，減輕靜脈滲漏，筆者在臨床實(shí)踐中對(duì)于行CT模擬定位的腫瘤患者采用改良靜脈穿刺方法進(jìn)行穿刺，并比較2種方法穿刺效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年10月—2013年1月腫瘤放療前行CT模擬定位的患者共272例，按靜脈留置針穿刺順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組142 例，男 81 例，女 61 例，年齡（60.9±20.8）歲；觀察組 130 例，男 70 例，女 60 例，年齡（59.3±16.2）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿刺方法 穿刺采用22 G靜脈留置針，由本院統(tǒng)一培訓(xùn)的技術(shù)嫻熟的責(zé)任護(hù)士操作。（1）對(duì)照組：按傳統(tǒng)穿刺方法，即選擇暴露血管的中間部位作為穿刺點(diǎn)，針尖斜面向上,與皮膚呈 15°～30°，刺入皮下再沿靜脈走向潛行刺入靜脈，見(jiàn)回血，壓低角度，順靜脈方向推進(jìn)0.5～1.0 cm，一手持針翼將套管直接送入靜脈,一手退針芯，然后固定[4]。（2）觀察組：選擇暴露血管的遠(yuǎn)心端作為穿刺點(diǎn)，針尖斜面向上,與皮膚呈35°～45°,直接由皮膚穿刺點(diǎn)刺入血管,不經(jīng)過(guò)皮下潛行,進(jìn)入血管后見(jiàn)回血,壓低角度,順靜脈方向推進(jìn)0.5～1.0 cm，一手持針翼將套管直接送入靜脈，一手退針芯，然后固定，進(jìn)針后套管針尖端位于血管直的部位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 固定1名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察并記錄各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。（1）首次靜脈穿刺成功率。包括首次穿刺成功與調(diào)整后成功，首次穿刺成功為穿刺見(jiàn)回血，外套管置入順利，輸液通暢，無(wú)滲漏；調(diào)整后成功為靜脈穿刺進(jìn)針后未見(jiàn)回血的情況下，拔出部分針管，留針頭在原針眼內(nèi)，在原針眼處微調(diào)角度和方向重新進(jìn)針，并能見(jiàn)回血，順利置入外套管，輸液順暢，無(wú)滲漏[4]。（2）靜脈滲漏。參考靜脈炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將靜脈穿刺滲漏分為5級(jí)[5]：0級(jí)為無(wú)癥狀；1級(jí)為皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑＜2.5 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)為皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑2.5～15.0 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；3級(jí)為皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑＞15 cm，皮膚發(fā)涼，輕至中等程度疼痛；4級(jí)為皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色，有淤傷，腫脹，水腫范圍的最小處直徑＞15 cm，循環(huán)障礙，中度至重度程度的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，兩組首次穿刺成功率行χ2檢驗(yàn)，兩組靜脈滲漏等級(jí)比較行秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率比較 對(duì)照組首次穿刺成功129例（90.9%）,觀察組首次穿刺成功 126例（96.9%）,觀察組首次穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.279，P=0.039）。

2.2 兩組靜脈滲漏情況比較 觀察組靜脈滲漏程度顯著低于對(duì)照組（Z=1.382，P=0.044），見(jiàn)表 1。

表1 兩組腫瘤放療患者行高壓注射造影劑時(shí)靜脈滲漏情況比較（例）

3 討論

3.1 改良穿刺方法可顯著提高穿刺成功率 觀察組改良穿刺方法重點(diǎn)是穿刺點(diǎn)的選擇，即選擇暴露血管的遠(yuǎn)心端，與傳統(tǒng)穿刺方法選擇暴露血管中間部位作為穿刺點(diǎn)相比，穿刺時(shí)更容易固定血管，且血管不易滑動(dòng)，增大進(jìn)針角度，針尖與皮膚表面接觸點(diǎn)面積減小，容易壓住血管，刺破皮膚后可直接刺入血管不經(jīng)過(guò)皮下潛行，見(jiàn)回血后壓低角度，沿血管方向再送入0.5～1.0 cm，退出針芯，再將套管全部送入血管，再退出針芯送軟管的過(guò)程中，由于穿刺點(diǎn)的前端血管是直的部分，送管容易，且軟管尖端不易貼住前端血管的上壁或下壁，不易打折，同時(shí)避開(kāi)了前面血管的靜脈瓣，從而提高了首次穿刺成功率。

3.2 改良穿刺方法可顯著減輕靜脈滲漏 CT高壓注射器注藥速度快，壓力高，高壓注射造影劑以2.5～3.0 mL/s的速度快速注射，每平方英寸壓力達(dá)150～250磅，對(duì)血管壁的沖擊力大，這是造成造影劑外滲的最主要的原因。觀察組穿刺成功后套管尖端位于血管直的部位，套管尖端漂浮在血管內(nèi)，前端血管管腔大、直，高壓注射造影劑時(shí)，藥物遇到阻力小，流速快，對(duì)血管壁造成的側(cè)壓力小，減少靜脈管壁的通透性。增大進(jìn)針角度不經(jīng)過(guò)皮下潛行直接由皮膚穿刺點(diǎn)刺入血管，進(jìn)針壓強(qiáng)增大，進(jìn)針?biāo)俣燃涌?，皮膚受損范圍小，對(duì)血管的損傷小，均可減輕靜脈滲漏。且觀察組穿刺方法保證了造影劑在血管內(nèi)的最大流速，有助于提高CT模擬定位的準(zhǔn)確性和圖像清晰度，有助于減緩患者軀體和精神上的痛苦，提高患者滿意度。

[1]郭 敏,莊 薇,劉小倩.高壓注射器靜脈注射造影劑滲漏性損傷原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20(12B)：3263-3264.

[2]許麗君,張桂敏.靜脈留置針與頭皮針在CT增強(qiáng)掃描患者中的應(yīng)用比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(3B)：49-50.

[3]楊艷珍,葉云婕.CT增強(qiáng)高壓注射對(duì)比劑引起靜脈滲漏相關(guān)分析與護(hù)理[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,9(6)：81-82.

[4]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：434-436.

[5]Lisa A.Gorski M S,APRN,et al.Infusion Nursing Standards of Practice[J].J Intraven Nurs,2007,30(1)：20-21.