頸椎病患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析

牛 瑩，張美芬 ，張俊娥

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510060）

頸椎病是指頸椎間盤組織退行性變并繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)等），并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1]。頸椎病的主要癥狀包括神經(jīng)根癥狀、脊髓癥狀和頸部疼痛，以頸部疼痛最為常見[2]。自我管理行為指患者為減輕慢性病的影響而采取的行為，包括遵循疾病建議和復(fù)雜的認(rèn)知行為任務(wù) （自我監(jiān)測(cè)、制定決策、交流癥狀和治療方法）[3]，分為運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通3個(gè)方面[4]。以往研究顯示，慢性骨骼肌肉痛[5-7]、持續(xù)頸部疼痛[8]和慢性脊髓損傷[9]患者進(jìn)行自我管理，可達(dá)到堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，提高自我效能，改善健康狀況和生活質(zhì)量的目的。自我效能反映了患者對(duì)自身完成特定行為能力的信心，影響患者選擇活動(dòng)的方式和在活動(dòng)中克服障礙的動(dòng)機(jī)和堅(jiān)持性[10]。它是頸背部疼痛[11]和慢性脊髓損傷[12]患者鍛煉依從性的預(yù)測(cè)因素，影響慢性病患者的服藥依從性、治療滿意度和生活質(zhì)量[13]。本研究通過對(duì)頸椎病患者的自我管理行為、自我效能及兩者的相關(guān)性進(jìn)行分析，為開展頸椎病患者自我管理行為的干預(yù)性研究提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年8月—2013年1月，采用便利抽樣法，對(duì)在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院門診就診的103例頸椎病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診、行非手術(shù)治療（如牽引、推拿、物理因子治療和藥物治療等）的門診頸椎病患者；年齡≥18歲；小學(xué)或以上文化程度；確診頸椎病時(shí)間超過1周；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頸椎手術(shù)史的患者；伴有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病和惡性腫瘤的患者；伴肢體骨折、關(guān)節(jié)脫位、韌帶斷裂、椎體滑脫、深靜脈血栓和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉（如散步、騎單車和游泳等）的患者;孕婦或哺乳期患者;有精神疾病病史的患者。本組大部分患者為女性,占 68.0%,年齡 19～81（48.86±14.13）歲,已婚91.3%,醫(yī)療費(fèi)用支付方式為醫(yī)?；蚬M(fèi)者73.8%,家庭人均月收入在3 000元以上者69.0%,文化程度為初中或以上者92.2%，頸椎病類型為神經(jīng)根型38.8%，癥狀為頸肩痛94.2%、四肢麻木71.8%、眩暈 50.5%，病程 8 d 至 28 年，平均（3.81±5.77）年。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括患者社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2 慢性病自我管理行為量表：由斯坦福大學(xué)病人教育研究中心Lorig及其同事創(chuàng)建，是《慢性病自我管理研究測(cè)量表》的“自我管理行為量表”中文版的一部分，包括3個(gè)分量表。運(yùn)動(dòng)鍛煉量表包含體能鍛煉和耐力鍛煉2個(gè)部分，其重測(cè)相關(guān)系數(shù)分別為0.56和0.72。認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α為0.75，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.83。與醫(yī)生的溝通量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α 為 0.73，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為 0.89[4]。

本研究中，該量表的內(nèi)容效度由4名頸椎病臨床專家和3名護(hù)理專家對(duì)調(diào)查問卷包含的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)議，所有專家一致認(rèn)為，該問卷適用于頸椎病人群。一方面，運(yùn)動(dòng)治療在改善頸椎病患者疼痛、殘疾和生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用[14-15]，結(jié)合頸椎病患者常見的運(yùn)動(dòng)治療方式，將自我管理行為問卷中，“伸展及健身的運(yùn)動(dòng)”舉例為“向上伸頸和向后縮頸、單腿背部伸展和飛燕式鍛煉等”，將“使用運(yùn)動(dòng)器械進(jìn)行運(yùn)動(dòng)”舉例為“利用啞鈴、單杠、頸椎康復(fù)器和擴(kuò)胸器等鍛煉”，將“其他有氧運(yùn)動(dòng)”舉例為“球類運(yùn)動(dòng)和爬山等”。另一方面，自我管理計(jì)劃需以患者感知的最大困難為中心，頸肩痛是頸椎病患者最常見的癥狀。認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐方面，將“當(dāng)您感覺疼痛、沮喪或其他不適時(shí)”，疼痛舉例為“如頸痛或肩痛”，調(diào)查患者此類情況下采取的認(rèn)知性癥狀管理技巧。本研究中該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α為0.618。

1.2.1.3 慢性病自我效能量表：該量表由斯坦福大學(xué)Lorig及其同事在原量表32個(gè)條目的基礎(chǔ)上發(fā)展，于2001年編制而成，共6個(gè)條目。包括癥狀管理自我效能（1～4項(xiàng)）和疾病共性管理自我效能（5～6項(xiàng)）2個(gè)維度。每個(gè)條目得分為1～10分，自我效能水平分為低（＜4 分）、中（4～＜8 分）和高（＞8 分）3 個(gè)水平[16-17]。對(duì)605例慢性病患者的研究顯示，該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α為0.91，信效度良好，應(yīng)用廣泛，使用方便[18]。本研究中該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α為0.901，經(jīng)7名醫(yī)療與護(hù)理專家評(píng)定，該量表有較好的內(nèi)容效度。

1.2.2 資料收集 獲得調(diào)查醫(yī)院脊柱外科、康復(fù)科和護(hù)理部的同意，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者解釋本研究的目的、方法、參與的無害性、自愿性和保密性，由研究者親自發(fā)放，共發(fā)放問卷107份，回收107份，回收率為100%，其中有效問卷103份，有效率為96.3%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述頸椎病患者的一般資料、自我管理行為和自我效能狀況；兩組計(jì)量資料比較用單樣本t檢驗(yàn)，用Pearson相關(guān)分析探討患者的自我管理行為與自我效能的相關(guān)性，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 頸椎病患者的自我管理行為水平 本組患者總的運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間為（272.04±183.42）min/周，其中體能鍛煉和耐力鍛煉時(shí)間分別為（77.91±73.43）min/周和（194.13±139.99）min/周；最常采用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式是散步，較少進(jìn)行游泳和使用運(yùn)動(dòng)器械鍛煉。認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐平均得分為（1.51±0.90）分，即當(dāng)患者出現(xiàn)頸痛或其他不適時(shí)，“偶爾會(huì)/有時(shí)會(huì)”運(yùn)用認(rèn)知性癥狀管理技巧。與醫(yī)生的溝通平均得分為（1.83±1.07）分,即當(dāng)患者見醫(yī)生時(shí),“偶爾會(huì)/有時(shí)會(huì)”與醫(yī)生有效溝通疾病相關(guān)問題。見表1。

表1 頸椎病患者的自我管理行為水平（n=103，分）

頸椎病患者的自我效能水平本組頸椎病患者自我效能得分為（6.61±1.88）分，屬于中等水平。癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能分別為（6.53±2.13）分和（6.75±2.14）分。自我效能水平得分處于低水平9 例，占8.7%，中水平70 例，占68.0%，高水平24 例，占23.3%。見表2。

表2 頸椎病患者的自我效能水平（n=103，分）

2.3 頸椎病患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示：自我效能與自我管理行為（r=0.366，P＜0.01）、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐（r=0.343，P＜0.01）、與醫(yī)生的溝通（r=0.373，P＜0.01）呈正相關(guān)。見表3。

表3 頸椎病患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性（n=103，r）

3 討論

3.1 頸椎病患者的自我管理行為特點(diǎn) 本組頸椎病患者總的鍛煉時(shí)間為 （272.04±183.42）min/周。單組樣本均數(shù)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該值與疾病預(yù)防與控制中心的推薦值（300 min/周）[19]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。運(yùn)動(dòng)方式較為單一，以散步為主，較少進(jìn)行游泳和使用運(yùn)動(dòng)器械鍛煉。事實(shí)上，游泳和球類運(yùn)動(dòng)是頸椎病患者常見的治療性運(yùn)動(dòng)方式[20]，能緩解疾病癥狀[21]，散步、騎自行車[22]和使用運(yùn)動(dòng)器械[23]鍛煉亦有助于頸椎病的康復(fù)。這些運(yùn)動(dòng)都是《頸椎病診治與康復(fù)指南-2010版》推薦的頸椎病運(yùn)動(dòng)鍛煉方式。認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐得分為（1.51±0.90）分，即當(dāng)患者出現(xiàn)頸痛或其他不適時(shí)，“偶爾會(huì)/有時(shí)會(huì)”運(yùn)用認(rèn)知性癥狀管理技巧。與醫(yī)生的溝通得分為（1.83±1.07）分，即當(dāng)患者見醫(yī)生時(shí)，“偶爾會(huì)/有時(shí)會(huì)”與醫(yī)生有效溝通疾病相關(guān)問題。

自我管理行為的這些不足可能不利于頸肩部肌力的增加和頸椎的穩(wěn)定[22]和疾病相關(guān)不良情緒的緩解，影響非手術(shù)治療效果[24]。分析原因，可能主要與醫(yī)患溝通時(shí)間和技巧不足、醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)較少、患者自我管理信念不足[25]、醫(yī)療體制缺陷和運(yùn)動(dòng)鍛煉設(shè)施不足等有關(guān)。因此，建議醫(yī)護(hù)人員采用健康教育小冊(cè)子、網(wǎng)絡(luò)咨詢和電話隨訪等形式，增加醫(yī)護(hù)溝通時(shí)間；對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)溝通交流有效性方面的培訓(xùn)，同時(shí)鼓勵(lì)患者通過列清單等形式，主動(dòng)與患者溝通；醫(yī)護(hù)人員向患者強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)鍛煉和認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐的重要性，并結(jié)合患者疾病、工作和生活習(xí)慣，選擇合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式和心理調(diào)適方法；建議有關(guān)部門加快建設(shè)更多衛(wèi)生且價(jià)格適中的運(yùn)動(dòng)鍛煉設(shè)施，以方便廣大頸椎病患者運(yùn)動(dòng)鍛煉。

3.2 頸椎病患者的自我效能特點(diǎn) 本組患者自我效能得分為（6.61±1.88）分，屬于中等水平。癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能分別為 （6.53±2.13）分和（6.75±2.14）分。單組樣本均數(shù)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該值與膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的自我效能（6.41±1.41）分[26]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。自我效能可促使慢性頸背部疼痛患者[11，27]長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，且與其殘疾情況高度負(fù)相關(guān)[28]。因此，需進(jìn)一步采取措施，提高頸椎病患者的自我效能。建議臨床工作者采取常規(guī)的健康教育[29]或以家庭為中心的健康教育[30]增強(qiáng)頸椎病患者的自我效能，提高其控制疾病的信心，幫助其建立和完善自我管理行為，從而改善其健康狀況。

3.3 頸椎病患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性 本研究顯示，自我效能與自我管理行為（r=0.366，P＜0.01）、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐（r=0.343，P＜0.01）、與醫(yī)生的溝通（r=0.373，P＜0.01）呈正相關(guān)，與以往對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎[31]、高血壓[32]和糖尿病[33]患者的研究相符。

本研究中未發(fā)現(xiàn)自我效能與運(yùn)動(dòng)鍛煉的相關(guān)性，而以往研究顯示，膝骨性關(guān)節(jié)炎[31]、高血壓[32]和腦卒中[34]患者的自我效能與運(yùn)動(dòng)鍛煉存在相關(guān)性。分析原因，依據(jù)三元交互決定論，個(gè)體因素、環(huán)境因素和行為三者相互影響、彼此決定。首先，從個(gè)體因素來講，要較好地進(jìn)行疾病自我管理，患者的自我管理知識(shí)、技能和信心缺一不可[35]。運(yùn)動(dòng)鍛煉知識(shí)和技能缺乏，即使自我效能較好，可能也影響了本組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的實(shí)施。其次，環(huán)境因素可影響患者自我管理行為。本組患者可能受游泳池等運(yùn)動(dòng)鍛煉設(shè)施欠缺和季節(jié)等因素，影響游泳等運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的實(shí)施。

本研究中未發(fā)現(xiàn)疾病共性管理自我效能與自我管理行為及其各維度的相關(guān)性。分析原因，可能是：（1）自我效能具有情景特異性[36]，癥狀管理自我效能較好者，認(rèn)知性癥狀管理方面的自我管理行為較好，而疾病共性管理自我效能較好者，疾病共性管理方面的自我管理行為（按時(shí)服藥和監(jiān)測(cè)病情等）較好，以往多項(xiàng)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[37]。（2）個(gè)人行為的改變和維持，除了需要有改變不良行為的信心，還需了解何為健康行為。有研究者稱，填寫自我效能問卷時(shí)，患者面對(duì)的是一個(gè)假定場(chǎng)景，該種情況下疾病知識(shí)是采取合適的自我管理行為最重要的決定因素。當(dāng)患者實(shí)際面對(duì)疾病惡化的情況時(shí)，很有可能自我效能變得更加重要，而疾病知識(shí)仍起著重要作用。只有患者了解疾病知識(shí)，自我效能才開始發(fā)揮作用。因此，提示自我管理只有與患者教育相結(jié)合，才是有效的。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，頸椎病患者的自我管理行為仍不夠滿意，主要體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)鍛煉方式較為單一，認(rèn)知性癥狀管理技巧運(yùn)用較少，與醫(yī)生溝通的頻率和內(nèi)容不足。頸椎病患者的自我效能處于中等水平。頸椎病患者自我效能水平越高，其自我管理行為越好。提示臨床醫(yī)務(wù)人員在對(duì)頸椎病患者進(jìn)行自我管理行為干預(yù)時(shí)，首先，要明確患者哪類自我管理行為較差，是認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐方面、與醫(yī)生的溝通方面、疾病共性管理方面（堅(jiān)持用藥和監(jiān)測(cè)病情等），還是運(yùn)動(dòng)鍛煉方面，然后對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的自我效能干預(yù)，從而改善其自我管理行為和健康狀況。其次，要重視個(gè)體因素和環(huán)境因素對(duì)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的影響。一方面加強(qiáng)患者自我管理知識(shí)和技能的干預(yù)，另一方面建議有關(guān)部門加快建設(shè)更多衛(wèi)生和價(jià)格適中的運(yùn)動(dòng)器械，并提高此類設(shè)施的可及性。再次，加強(qiáng)家屬、朋友和醫(yī)護(hù)人員等對(duì)患者的支持照顧，減輕其心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度和日常活動(dòng)能力，幫助患者制定運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃和應(yīng)對(duì)方案，鼓勵(lì)其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。

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