肌筋膜放松術(shù)結(jié)合頸部肌群平衡鍛煉治療頻發(fā)型緊張性頭痛的療效觀察

王明明,張紅娟

緊張性頭痛(tension- type headache，TTH)，又稱肌肉收縮性頭痛，指雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭部發(fā)作性或持續(xù)性的緊縮性或壓迫性頭痛[1]，約占頭痛性疾病的42%左右[2]。本病多在20—40歲左右起病，終身患病率約78%[3]。值得注意的是，大約60%的TTH患者存在工作效率降低的現(xiàn)象[4]，并且TTH逐漸成為頭痛性缺勤的主要原因[5]。根據(jù)疼痛發(fā)生的頻率，TTH分為偶發(fā)型TTH、頻發(fā)型TTH和慢性TTH，其中頻發(fā)型TTH的發(fā)病率最高[6]。TTH的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為頭頸部肌筋膜的壓痛和僵硬及其肌肉的收縮和缺血是TTH的主要病理改變[7]。TTH的藥物治療目前多采用非麻醉性止痛劑、抗焦慮劑、抗抑郁劑和肌松弛劑等藥物，但療效不甚理想，而且不良反應(yīng)較多、復(fù)發(fā)率較高[8]。肌筋膜放松術(shù)可通過作用于肌筋膜結(jié)構(gòu)的低強(qiáng)度、長時(shí)間的伸展應(yīng)力，有效地恢復(fù)肌筋膜結(jié)構(gòu)的最佳長度、改善肌筋膜的功能，從而減輕由于肌筋膜收縮所致的疼痛[9]。筆者采用肌筋膜放松術(shù)結(jié)合頸部肌群平衡鍛煉治療頻發(fā)型TTH取得較好的療效，以期供臨床借鑒參考。

1 臨床資料

1.1 頻發(fā)型TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2004年國際頭痛學(xué)會(huì)頻發(fā)型緊張性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

(1)至少發(fā)作10次，病程≥3個(gè)月，平均每月發(fā)作≥l天且<15天(每年發(fā)作≥12天且<180天)，并且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)～(4)。

(2)每次頭痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間為30分鐘至7天。

(3)頭痛發(fā)作時(shí)至少應(yīng)具有以下特征：①雙側(cè)疼痛；②壓迫性或緊縮性(非搏動(dòng)性)疼痛；③輕度或中度疼痛；④疼痛不因日常生活如行走或上樓梯而加重。

(4)具有以下癥狀中一項(xiàng)：①無惡心或嘔吐(可能存在厭食)；②通常無畏光和畏聲，或僅出現(xiàn)其中之一。

(5)非其他疾病導(dǎo)致的頭痛。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)年齡18—65歲之間；

(3)經(jīng)患者知情同意并簽訂入選病例同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡小于18歲或大于65歲；

(2)妊娠或哺乳期婦女；

(3)合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等器質(zhì)性病，或焦慮、抑郁等心理、精神病患者；

(4)繼發(fā)性頭痛患者，如高血壓、腦外傷后綜合癥及顱內(nèi)病變等引起的頭痛患者；

(5)本次發(fā)病已使用過其他治療緊張性頭痛藥物治療且有療效者；

(6)患者不愿參加試驗(yàn)或不配合治療者。

1.4 病例一般資料

所有60例頻發(fā)型TTH患者病例均來自太鋼集團(tuán)臨汾鋼鐵有限公司職工醫(yī)院中醫(yī)科理療室。其中男性19例、女性41例；年齡最大58歲、最小20歲、平均34.2歲；病程最長8.13年、最短1.2年、平均3.61年。

2 治療方法

2.1 肌筋膜放松法[11]

2.1.1頸部肌筋膜放松法患者仰臥在按摩床上，按摩師坐在按摩床的靠近患者頭部位置一側(cè)。

(1)頸部縱向放松。雙手手心向上，四指橫向并排放在患者的枕骨下面，手指深入組織、直到感覺有輕微的阻力為止。手指做短促地縱向往返移動(dòng)(在移動(dòng)過程中，手指不能在皮膚表面滑動(dòng))，持續(xù)兩分鐘；手指沿頸部縱向下滑大約2.5cm，到達(dá)下一節(jié)頸椎。重復(fù)上述手法，直到最后一節(jié)頸椎。

回到枕骨下面，兩手各向外側(cè)移動(dòng)2cm。重復(fù)上述操作程序。

(2)頸部橫向放松。雙手手心向上，四指縱向并排靠近枕骨，放在頸椎棘突的兩側(cè)，讓手指伸入組織。手指緩慢地向兩側(cè)做橫向運(yùn)動(dòng)，持續(xù)兩分鐘；手指沿頸部縱向下滑大約4cm～5cm。重復(fù)上述手法，直到最后一節(jié)頸椎。

回到枕骨下面，兩手各向外側(cè)移動(dòng)2cm，重復(fù)上述操作程序一次；回到枕骨下面，兩手再次各向外側(cè)移動(dòng)2cm。重復(fù)上述操作程序一次。

(3)頸部水平方向放松。將患者頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，右手四指并攏伸入患者右側(cè)胸鎖乳突肌的前緣，然后緩慢地水平向后移動(dòng)，到最大幅度為止，持續(xù)兩分鐘；手指沿頸部縱向下滑大約4cm～5cm。重復(fù)上述手法，直到胸鎖乳突肌的起點(diǎn)處。

將患者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)。重復(fù)上述操作程序一次。

(4)頸部側(cè)向彎曲。將患者頭部向右側(cè)彎曲，右手四指并攏伸入患者右側(cè)的斜方肌項(xiàng)部的前緣，逐漸伸入斜方肌，直到感覺有中等阻力為止，然后做短促的橫向往返移動(dòng)，持續(xù)兩分鐘。手指沿頸部縱向下滑大約4cm～5cm。重復(fù)上述手法，直到斜方肌的肩峰端。

將患者頭部向左側(cè)彎曲。重復(fù)上述操作程序一次。

2.1.2背部肌筋膜放松法

(1)背部肌筋膜放松?；颊吒┡P在按摩床上，按摩師站在按摩床的一側(cè)。

指尖或手掌伸入背部的軟組織(要足夠深到能夠推動(dòng)背部皮膚移動(dòng)而不是在皮膚上滑動(dòng))。利用指尖或手掌上下左右的十字運(yùn)動(dòng)短促地推動(dòng)軟組織上面的皮膚移動(dòng)，持續(xù)兩分鐘。然后向左右或上下移動(dòng)，逐步完成整個(gè)背部的操作。

(2)背部肌筋膜伸展?；颊哐雠P在按摩床上，按摩師站在按摩床的靠近患者頭部位置一側(cè)。

讓患者雙手緊抱膝蓋，按摩師用雙手扶在患者頭部后側(cè)，對(duì)患者頸部做輕微的牽引后，將患者的頭部輕輕抬離床面，使其前額朝向膝蓋，以伸展肩背部肌肉。

患者仰臥屈膝，頭部不離床面，然后按摩師用雙手分別抓住患者的膝蓋，或用一條小臂壓住患者的兩個(gè)膝蓋，把其推向胸部，使患者的大腿最大幅度彎曲，以伸展腰部肌肉。

2.2 頸部肌群平衡鍛煉法

(1)頸部屈肌群鍛煉?；颊哐雠P，肩峰與床沿平齊，頭頸部懸于床外。

頭部中立位，保持30s；頭部緩慢前屈，在下巴最大幅度靠近胸前時(shí)保持30s；頭部緩慢后伸，同時(shí)眼睛向上看，下牙床向前伸，兜住上牙(防止頸椎受到壓迫)，到達(dá)最大幅度時(shí)保持30s；頭部中立位，保持30s；雙手疊放于前額，然后在頸部前屈動(dòng)作的最大幅度時(shí)，緩慢加壓到最大承受力，保持30s；雙手疊放于前額，在上述頸部后伸動(dòng)作的最大幅度時(shí)，緩慢加壓，直到頸部屈肌群有明顯的拉伸感，保持30s；頭部中立位，保持30s。重復(fù)上述動(dòng)作五組，組間休息一分鐘。

(2)頸部伸肌群鍛煉。患者俯臥，肩峰與床沿平齊，頭頸部懸于床外。

鍛煉方法與頸部屈肌群鍛煉方法類似。其中不同點(diǎn)是：鍛煉次序?yàn)橄群笊煸偾扒?；在頭部后伸時(shí)，眼睛向上看，不必做下牙床前伸；頭部前屈時(shí)眼睛向下看；加壓時(shí)雙手疊放在枕骨部位。

(3)頸部側(cè)向屈曲鍛煉?；颊邆?cè)臥，肩胛下角與床沿平齊，頭頸部懸于床外。

右側(cè)臥位。頭部中立位，保持30s；頭部緩慢向左側(cè)屈，在最大幅度處保持30s；頭部緩慢向右側(cè)屈，到達(dá)最大幅度時(shí)保持30s；頭部中立位，保持30s；右手經(jīng)頭部后側(cè)放在左耳上方，頭部緩慢向左側(cè)屈，在最大幅度處時(shí)，緩慢加壓到最大承受力，保持30s；頭部緩慢向右側(cè)屈，到達(dá)最大幅度時(shí)，右手緩慢加壓，直到左側(cè)頸部有明顯的拉伸感，保持30s；頭部中立位，保持30s。

左側(cè)臥位，重復(fù)上述鍛煉程序。不同之處在于左右互換。

重復(fù)上述動(dòng)作五組，組間休息一分鐘。

(4)頸部回旋、環(huán)轉(zhuǎn)鍛煉?；颊哐雠P，肩峰與床沿平齊，頭頸部懸于床外。

頭部中立位，保持30s；頭部向左回旋到最大幅度，保持30s；頭部中立位，保持30s；頭部向右回旋到最大幅度，保持30s；頭部中立位，保持30s；頭部緩慢逆時(shí)針環(huán)轉(zhuǎn)五圈；頭部中立位，保持30s；頭部緩慢順時(shí)針環(huán)轉(zhuǎn)五圈；頭部中立位，保持30s。重復(fù)上述動(dòng)作五組，組間休息一分鐘。

患者俯臥，肩峰與床沿平齊，頭頸部懸于床外。重復(fù)上述仰臥位的動(dòng)作。

(5)脊柱伸展。患者跪在床上，雙手上舉，臀部下降坐在腳踵上，身體前傾，將胸部最大幅度貼近大腿，前額點(diǎn)在床上，雙手盡量前伸，保持30s；俯臥放松30s；重復(fù)五次。

上述肌筋膜放松法和頸部肌群平衡鍛煉每日一次，七次為一個(gè)療程；療程間休息兩天；連續(xù)治療三個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 頭痛強(qiáng)度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照詞語描述量表( verbal descriptor scale,VDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。具體評(píng)介標(biāo)準(zhǔn)為無痛者為零分；輕微痛者為一分；中度痛者為兩分；重度痛者為三分；極重度痛者為四分。

3.2 頭痛持續(xù)時(shí)間的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(自擬)

無痛為零分；≤30分鐘為一分；30分鐘至兩小時(shí)(含兩小時(shí))計(jì)兩分；兩小時(shí)至六小時(shí)(含六小時(shí))計(jì)三分；六小時(shí)至24小時(shí)(含24小時(shí))計(jì)四分；大于24小時(shí)者計(jì)五分。

3.3 主要兼癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]

主要兼癥按無、輕、中、重進(jìn)行積分量化，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:

頭項(xiàng)部肌肉壓痛的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無壓痛為零分；重壓即痛為一分；輕壓即痛，疼痛可忍為兩分；輕壓即痛，疼痛難忍為三分。

頭部緊箍感的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無緊箍感為零分；頭痛發(fā)作時(shí)有緊箍感為一分；頭痛發(fā)作時(shí)有緊箍感，且在發(fā)作間期偶有緊箍感為兩分；頭痛發(fā)作時(shí)有緊箍感，且在發(fā)作間期也常有緊箍感為三分。

頭重感的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無頭重感為零分；頭痛發(fā)作時(shí)有頭重感為一分；頭痛發(fā)作時(shí)有頭重感，且發(fā)作間期偶感頭重為兩分；頭痛發(fā)作時(shí)有頭重感，且發(fā)作間期常感頭重為三分。

倦怠感的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無倦怠感為零分；偶略感疲倦為一分；常感疲倦，且不影響日常生活為兩分；常感疲倦，且少動(dòng)懶言為三分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以±s表示，兩組均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肌筋膜放松術(shù)結(jié)合頸部肌群平衡鍛煉能有效地緩解頻發(fā)型TTH患者的頭痛強(qiáng)度(P=0.018)、明顯縮短頭痛持續(xù)時(shí)間(P=0.028)，并且對(duì)其兼癥也有良好的治療效果。不僅能夠有效地緩解頭項(xiàng)部肌肉壓痛(P=0.033)、頭部緊箍感(P=0.005)以及頭重感(P=0.003)，而且能夠明顯減輕患者的倦怠感(P=0.010)(見表1)。

6 討論

TTH患者多有伏案或在電腦前工作，導(dǎo)致長時(shí)間頭部前屈史。頭部長時(shí)間處于前屈狀態(tài)，易導(dǎo)致頸部伸肌群緊張甚至痙攣，是TTH發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素；因?yàn)殚L期的頸部前屈，可導(dǎo)致作用于頸椎的肌肉和韌帶之間的力量失去平衡，從而引起結(jié)構(gòu)應(yīng)力，危及頸椎周圍軟組織的整體性，使應(yīng)力點(diǎn)附近的肌筋膜組織增厚[14]。肌筋膜具有連續(xù)性，若某一部位的肌筋膜活動(dòng)受限，則可引起相鄰部位肌筋膜的過度緊張，同時(shí)，也增加對(duì)肌筋膜所包圍、分割或支持結(jié)構(gòu)的壓力[14]。研究證實(shí)，TTH患者頭頸部肌筋膜的敏感性明顯高于健康對(duì)照者?；颊哳^頸部肌肉的硬度也明顯增加[15]，并且肌肉壓痛與TTH發(fā)作的強(qiáng)度和頻率成正相關(guān)[16,17]。

肌筋膜放松術(shù)不僅可以有效地緩解頻發(fā)型TTH患者的頭痛強(qiáng)度、縮短頭痛持續(xù)時(shí)間，而且能夠明顯地減輕患者頭項(xiàng)部肌肉壓痛、頭部緊箍感和頭重感。其作用機(jī)理可能與其通過直接或間接的作用改善肌筋膜功能有關(guān)。研究顯示，肌筋膜放松術(shù)可有效地緩解肌筋膜對(duì)其所包圍肌肉的壓力，增加局部肌肉的血液循環(huán)，降低其炎性介質(zhì)水平[18]，從而緩解局部肌肉的痙攣、提高其伸展性和彈性，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用[19]。在肌筋膜放松術(shù)過程中，患者仰臥體位很重要，因?yàn)檠雠P位放松頸部伸肌群的程度比端坐位或俯臥位更完全。此時(shí)，肌筋膜放松術(shù)不僅能夠更好地作用于斜方肌、頭夾肌、頸夾肌等頸部伸肌群淺層，而且可以使其作用力深入到頭半脊肌、斜角肌等頸部伸肌群深層，甚至可達(dá)到頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、多裂肌、回旋肌等最深層肌肉，從而使一般治療方法不能夠達(dá)到的頸部伸肌群深層肌筋膜的功能得到恢復(fù)。此外，治療過程中發(fā)現(xiàn)背部肌筋膜的放松對(duì)患者頭部癥狀的改善有明顯的促進(jìn)作用，可能與腰背部肌筋膜松弛后，緩解頸部伸肌群在頸部后伸過程中的“主動(dòng)不足”和頸部前屈過程中的“被動(dòng)不足”有關(guān)。

長期的頸部前屈使頸部伸肌群長時(shí)間處于離心收縮狀態(tài)，導(dǎo)致其彈性降低、對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力下降。在快速、大力量的動(dòng)作時(shí)，其肌纖維損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究顯示，TTH患者與健康對(duì)照者相比，在靜態(tài)運(yùn)動(dòng)中更容易出現(xiàn)肩部和頸部疼痛[20]。使用微透析技術(shù)，在排除患者肌肉缺血后，沒有發(fā)現(xiàn)TTH患者和健康對(duì)照者在休息和靜力練習(xí)時(shí)斜方肌的乳酸水平存在顯著差異，然而TTH患者在運(yùn)動(dòng)過程中肌肉血流量的增加明顯少于健康對(duì)照者[21]。頸部肌群平衡鍛煉不僅包括頸部屈肌群和伸肌群的向心收縮和離心收縮，而且包含頸椎在生理范圍內(nèi)所有活動(dòng)方式的伸展鍛煉。緩慢、完全的伸展運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肌肉局部的血液流動(dòng)、降低炎性反應(yīng)水平[22]、增加肌肉的柔韌性和可塑性[23—25]。此外，頸部屈肌群的拉伸鍛煉不僅有助于緩解頸部伸肌群的緊張，而且是保持頭部中立位的重要因素，但是這一點(diǎn)在TTH治療過程中受到的關(guān)注較少。

肌筋膜放松術(shù)結(jié)合頸部肌群平衡鍛煉對(duì)患者頭部緊箍感、頭重感及其倦怠感的效果尤為突出，其原因可能與頭痛強(qiáng)度的減輕及頭痛持續(xù)時(shí)間的縮短，使患者焦慮情緒得到改善有關(guān)。因?yàn)榻箲]情緒在TTH患者生活質(zhì)量下降過程中扮演著重要的角色[26，27]。

7 結(jié)語

肌筋膜放松術(shù)結(jié)合頸部肌群平衡鍛煉可以有效地緩解頻發(fā)型TTH患者的頭痛強(qiáng)度、縮短頭痛持續(xù)時(shí)間，并且能夠?qū)颊哳^項(xiàng)部肌肉壓痛、頭部緊箍感、頭重感以及患者的倦怠感均有良好的治療作用，而且尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。該方法值得推薦，其作用機(jī)理應(yīng)進(jìn)一步得到重視。

[1] 冉固生.疏肝解郁開竅方治療緊張性頭痛的臨床研究[D].武漢:湖北中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[2] Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide[J]. Cephalalgia,2007,27(3):193～210.

[3] Russell MB, Levi N, Saltyte-Benth J,et al. Tension-type headache in adolescents and adults: a population based study of 33,764 twins[J]. Eur J Epidemiol,2006,21(2):153～160.

[4] Schwartz BS, Stewart WF, Lipton RB. Lost workdays and decreased work effectiveness associated with headache in the workplace[J]. J Occup Environ Med, 1997,39(4):320～327.

[5] Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T, et al. Secular changes in health care utilization and work absence for migraine and tension-type headache: A population based study[J]. Eur J Epidemiol, 2005,20(12):1007～1014.

[6] Ferrante T,?Manzoni GC,?Russo M,et al. Prevalence of tension-type headache in adult general population: the PACE study and review of the literature[J]. Neurol Sci,2013,34( Suppl 1):S137～138.

[7] Bendtsen L, Fernández- de- la- Peas C. The role of muscles in tension- type headache[J]. Curr Pain?Headache?Rep,2011,15(6):451～458.

[8] Bendtsen L, Jensen R. Treating tension- type headache- an expert opinion[J]. Expert Opin Pharmacother,?2011, 12(7):1099～1109.

[9] Ajimsha MS. Effectiveness of direct vs indirect technique myofascial release in the management of tension- type headache[J]. J Bodyw Mov Ther,2011,15(4):431～435.

[10] Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition[J]. Cephalalgia,2004,24(Suppl 1):9～160.

[11] 徐建.深層組織及神經(jīng)肌肉按摩療法[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2008.

[12] Cadwell K, Turner- Maffei C, Blair A, et al. Pain reduction and treatment of sore nipples in nursing mothers[J]. J Perinat Educ, 2004,13(1):29～35.

[13] 許慧.加味頭痛新Ⅰ號(hào)方治療緊張型頭痛(風(fēng)濕頭痛)臨床研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2010.

[14] Schleip R. Fascial plasticity- A new neurobiological explanation—Part 2[J]. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2003,7(2): 104～116.

[15] Ashina M, Bendtsen L, Jensen R, et al. Muscle hardness in patients with chronic tension- type headache: relation to actual headache state[J]. Pain,1999,79(2):201～205.

[16] Lipchik GL, Holroyd KA, O’Donnell FJ, et al. Exteroceptive suppression periods and pericranial muscle tenderness in chronic tension- type headache: effects of psychopathology, chronicity and disability[J]. Cephalalgia. 2000，20(7):638～646.

[17] Fernandez- de- Las- Penas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, et al. Increased pericranial tenderness, decreased pressure pain threshold, and headache clinical parameters in chronic tensiontype headache patients[J]. Clin J Pain,2007,23(4):346～352.

[18] Shah JP, Danoff JV, Desai MJ, et al. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2008, 89(1):16～23.

[19] Kain J, Martorello L, Swanson E, et al. Comparison of an indirect tri- planar myofascial release (MFR) technique and a hot pack for increasing range of motion[J]. J Bodyw Mov Ther, 2011,15(1):63～67.

[20] Christensen M, Bendtsen L, Ashina M, et al. Experimental induction of muscle tenderness and headache in tension- type headache patients[J]. Cephalalgia, 2005,25(11):1061～1067.

[21] Ashina M, Stallknecht B, Bendtsen L, et al. In vivo evidence of altered skeletal muscle blood flow in chronic tension- type headache[J]. Brain, 2002,125(Pt 2):320～326.

[22] Pizza FX, Koh TJ, McGregor SJ, et al. Muscle inflammatory cells after passive stretches, isometric contractions, and lengthening contractions[J].J Appl Physiol,2002,92(5): 1873～1878.

[23] Kreighbaum E, Barthels KM. Biomechanics: a qualitative approach for studying human movement[M]. 4th ed. Boston (MA): Allyn and Bacon, 1996.124～125.

[24] Weerapong P, Hume PA, Kolt GS. Stretching: mechanisms and benefits for sport performance and injury prevention[J]. Phys Ther Rev, 2004,9(4):189～206.

[25] 張紅娟.長針斜刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療慢性菱形肌損傷的療效觀察[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2012, 31(7): 623～624.

[26] Penacoba-Puente C, Fernandez- de- Las- Penas C, Gonzalez- Gutierrez JL, et al. Interaction between anxiety, depression, quality of life and clinical parameters in chronic tension- type headache[J]. Eur J Pain,2008,12(7):886～894.

[27] Cathcart S, Winefield AH, Lushington K, et al. Stress and tension- type headache mechanisms[J]. Cephalalgia,2010,30(10):1250～1267.