微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

王艷敏

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

王艷敏

目的 探討經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施。方法 對(duì)142例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后的患者進(jìn)行回顧性資料分析，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生類型，分析其發(fā)生原因，總結(jié)出預(yù)防及護(hù)理措施。結(jié)果 142例患者中，腎實(shí)質(zhì)損傷1例；出血5例；高熱4例；雙J管綜合征15例；鄰近臟器損傷1例；尿漏2例；下肢深靜脈血栓1例。由于及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處置,發(fā)生并發(fā)癥的患者均痊愈出院。結(jié)論 腎實(shí)質(zhì)損傷、術(shù)后出血、感染、雙J管綜合征、鄰近臟器損傷、尿漏、下肢靜脈血栓等是MPCNL術(shù)后較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防、觀察,是手術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)。

經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道碎石； 并發(fā)癥； 護(hù)理

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡及氣壓彈道碎石行腎及輸尿管上段結(jié)石取石手術(shù)，是治療腎及輸尿管上段結(jié)石的先進(jìn)方法?？朔藗鹘y(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢等特點(diǎn)，具有損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。而該手術(shù)的專業(yè)護(hù)理技術(shù)能提高手術(shù)的成功率，有效地預(yù)防并發(fā)癥，使患者達(dá)到最好的康復(fù)。回顧河南安陽市第三人民醫(yī)院從2010年4月~2013年4月經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)142例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥29例，經(jīng)積極治療和完善護(hù)理措施，患者均痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組142例，男82例，女60例；年齡23~72歲，平均47.2歲。腎鑄型、鹿角狀或多發(fā)結(jié)石45例，腎合并輸尿管結(jié)石19例，輸尿管上段結(jié)石78例。

1.2 手術(shù)方法 先取截石位，向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿管，經(jīng)導(dǎo)管注水使腎盂積液便于穿刺成功。改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背部成低拱形側(cè)凸?fàn)?。在?1肋間腋后線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，穿刺達(dá)腎盞，穿刺成功，拔出針芯見尿液或造影劑流出，置入導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張至18F，置入Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎取石通道，輸尿管鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后行氣壓彈道碎石，將碎石從經(jīng)皮腎通道的Peel-away鞘用高壓灌注沖洗和鉗夾方法將結(jié)石取盡。術(shù)畢經(jīng)腎造瘺口置入雙“J”管并留置腎造瘺管［1］。

1.3 結(jié)果 本組患者均為一期穿刺結(jié)石，結(jié)石粉碎率達(dá)100%，清除率達(dá)88.3%。平均住院8~10 d，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥29例，其中腎實(shí)質(zhì)損傷1例；出血5例；高熱4例；雙J管綜合征15例；鄰近臟器損傷1例；尿漏2例；下肢深靜脈血栓1例。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 腎實(shí)質(zhì)損傷 腎實(shí)質(zhì)損傷主要由于鹿角狀結(jié)石過大、多次穿刺或多通道穿刺造瘺時(shí)損傷引起，加上長(zhǎng)時(shí)間取石時(shí)高壓沖洗更加重腎實(shí)質(zhì)損傷［2］。臨床主要表現(xiàn)為患者有不同程度的休克表現(xiàn)，生命體征改變、常伴有嚴(yán)重的血尿、腰部包塊、腰部脹痛及腎造瘺管引流出血性液。本組患者發(fā)生1例腎實(shí)質(zhì)損傷?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、出冷汗、腎造瘺管引流出大量鮮紅色血性引流液，立即報(bào)告醫(yī)生，床旁B超顯示腎周巨大血腫，采取緊急搶救措施，夾閉腎造瘺管、平臥、快速補(bǔ)液、輸血、用止血藥、吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)并得到到及時(shí)處理，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，24 h后重新開放腎造瘺管。出院后隨訪血腫經(jīng)過四個(gè)月以后自動(dòng)吸收。

2.2 出血 是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。其發(fā)生原因有：①術(shù)中穿刺部位欠準(zhǔn)確、損傷腎實(shí)質(zhì)；血管、通道擴(kuò)張過程中動(dòng)作粗暴撕裂腎實(shí)質(zhì)、擴(kuò)張器過深損傷腎門血管等；②結(jié)石過大， 損傷腎組織；③手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)；④術(shù)后患者活動(dòng)早，臥床時(shí)間不足；⑤腎感染；⑥術(shù)前有高血壓、糖尿病等高危病史。術(shù)后應(yīng)臥床休息3 d、嚴(yán)密觀察生命體征變化、腎造瘺管引流液情況、尿量、尿液顏色等，開始活動(dòng)時(shí)避免腰腹部大幅度動(dòng)作及增加腹壓的動(dòng)作。輕度血尿多于術(shù)后2~3d自行消失；大量出血可造成腎周血腫，術(shù)后應(yīng)先夾閉造瘺管2 h后再開放，以提高腎內(nèi)壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時(shí)間內(nèi)引流出大量的血性液體，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并再夾閉造瘺管。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓的變化，并觀察腎造瘺周圍皮膚顏色、是否有腫脹，詢問患者腎周疼痛程度，有無鮮紅色尿液流出，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。本組病例并發(fā)出血5例，經(jīng)及時(shí)處理后癥狀均消失。

2.3 高熱 患者術(shù)后發(fā)熱較常見。發(fā)熱發(fā)生率為19.5%，其中高于38.5℃的發(fā)生率為5.8%［3］。發(fā)熱的相關(guān)因素可能有液體吸收、尿外滲、菌血癥、結(jié)石成分和大量出血［4］。所以圍手術(shù)期要常規(guī)應(yīng)用抗生素；術(shù)前有感染者控制感染后再行手術(shù)；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，控制手術(shù)時(shí)間；術(shù)后發(fā)熱者進(jìn)行必要的輔助檢查；對(duì)一般發(fā)熱患者可向其解釋不用特別處理，3 d左右可自行消退。護(hù)理應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，勤換濕透衣物，補(bǔ)充水分等。本組病例中有4例發(fā)熱超過38.5℃，首先分析發(fā)熱的原因，遵醫(yī)囑給予抗生素治療、密切觀察病情變化、對(duì)癥降溫處理、充分引流、保證尿管通暢后7 d體溫恢復(fù)正常。

2.4 雙J管綜合征 隨著臨床雙J管應(yīng)用的增多，一些新的并發(fā)癥也隨之產(chǎn)生，其中雙J管留置后可以出現(xiàn)以下癥狀：膀胱刺激癥狀、尿液反流、血尿、雙J管移位、雙J管鈣鹽沉積及持續(xù)高熱等。本組病例中發(fā)生尿液反流3例：囑患者增加飲水次數(shù)；拔除尿管后適當(dāng)活動(dòng)、不憋尿、避免用力排尿、男性站立排尿；積極控制尿路感染。血尿4例：給予臥床休息、多飲水、口服解痙劑、應(yīng)用止血藥。雙J管移位2例：均在輸尿管鏡下給予及時(shí)取出。雙J管鈣鹽沉積2例：囑患者多飲水，如病情需要留管者應(yīng)定期更換，但間隔時(shí)間最長(zhǎng)不可超過3個(gè)月［5］。嚴(yán)重膀胱刺激癥狀者4例：做好心理護(hù)理，囑患者不要緊張，多飲水，自行調(diào)節(jié)體位，癥狀明顯者給予解痙治療，必要時(shí)可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置?？傊pJ管留置時(shí)間越長(zhǎng)，其并發(fā)癥越高，所以術(shù)后一般留置4~6周，確需長(zhǎng)期留置者，一般2~3月更換一次，術(shù)后建立復(fù)診制度，規(guī)范復(fù)診時(shí)間。

2.5 臨近臟器損傷 穿刺位于11肋間以上時(shí)易傷及胸膜，術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式嚴(yán)密觀察呼吸情況，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組病例中發(fā)生1例胸膜損傷，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥處理、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染后痊愈。

2.6 尿漏 術(shù)后發(fā)生漏尿的原因?yàn)椋菏中g(shù)時(shí)多次穿刺引起組織損傷、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間高壓灌洗、腎造瘺管和雙J管引流不暢。應(yīng)妥善固定好腎造瘺管和尿管，避免扭曲、受壓、堵塞、觀察引流液及尿液顏色及量。本組病例發(fā)生2例尿漏。指導(dǎo)患者健側(cè)臥位或頭高臥位，以利尿液自然引流［6］，遵醫(yī)囑用藥、局部熱敷，觀察腎造瘺管引流液及尿液量、局部敷料滲出情況。經(jīng)及時(shí)處理后情況好轉(zhuǎn)。

2.7 下肢深靜脈血栓(DVT) DVT形成的三大因素為：靜脈血流緩慢；靜脈壁的損傷；血液高凝狀態(tài)［7］。引起三大因素的病因主要有：高齡；有血栓史和慢性靜脈炎；心腦血管疾?。环逝?；創(chuàng)傷及手術(shù)激發(fā)凝血因子釋放；臥床、制動(dòng)；不健康生活方式及飲食方式；吸煙等。本組病例發(fā)生1例DVT，給予患者溶栓治療，術(shù)后采用臥床休息，采取床頭床尾抬高15~25°的體位，膝關(guān)節(jié)屈曲15°。能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對(duì)緩解靜脈的牽拉有一定作用，同時(shí)下肢抬高更有助于靜脈回流，減輕腫脹。行足部輕微背曲運(yùn)動(dòng)，但活動(dòng)不能劇烈，不可按摩肢體，防止栓子脫落。每日測(cè)量腿圍，做好記錄，觀察肢體消腫情況。注意觀察患肢血供、膚色和注射部位有無異常，因?yàn)槿芩ㄋ帪榭鼓齽?，治療過程中應(yīng)密切觀察有無出血傾向。為預(yù)防重要臟器栓塞，須密切觀察有無突發(fā)的胸悶、氣急、咳嗽、咯血的癥狀。本例患者痊愈出院。

3 小結(jié)

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡及氣壓彈道碎石行腎及輸尿管上段結(jié)石取石手術(shù)，術(shù)后可發(fā)生各種并發(fā)癥，而術(shù)后經(jīng)過嚴(yán)密的病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥象，采取正確的治療和護(hù)理措施，可提高手術(shù)的成功率，使患者達(dá)到最好的康復(fù)。

［1］ 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2004:122-128.

［2］ 錢金芳,周秋英,吳海嘯.復(fù)雜性腎結(jié)石微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理.護(hù)理與康復(fù), 2009,8(9):746.

［3］ 楊后猛,曾國華,鐘文,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的處理和預(yù)防.臨床泌尿外科雜志, 2007,22(6):111.

［4］ 錢慶鵬,張曉春,那彥群.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及對(duì)策.臨床泌尿外科雜志, 2007,22(7):193.

［5］ 黃永紅,陳芬云.上尿路手術(shù)置入爽J管后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2006,21(8):766.

［6］ 王秀貞,夏喜玲.腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.護(hù)理與康復(fù), 2008,7(1):50-51.

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