抗菌藥物管理措施及成效探討

◆吳 娟 劉小鳳 李秀敏

吳 娟 劉小鳳 李秀敏*

北京軍區(qū)總醫(yī)院 北京 100700

抗菌藥物對提高人類健康水平和保護生命安全具有重要作用，然而也存在不合理使用甚至濫用現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示［1］，中國住院患者抗菌藥物使用率為80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用兩種以上抗菌藥物占58%，遠遠高于國際水平。

抗菌藥物不合理使用有4大危害:產(chǎn)生副作用 ，誘發(fā)過敏反應，導致二重感染，加劇細菌耐藥性等?！俺壖毦痹诤艽蟪潭壬鲜怯煽咕幬锊缓侠硎褂眉盀E用催生而成。這種情況很可能使人類在細菌感染時面臨無藥可用的境地。因此，加強對抗菌藥物的管理迫在眉睫。

1 存在問題

1.1 抗菌藥物適應癥不規(guī)范

有些醫(yī)生將抗菌藥物等同于消炎藥使用，在沒有確定是病毒感染還是細菌感染的情況下憑經(jīng)驗用藥。如對感冒、發(fā)熱病人貿(mào)然使用廣譜抗菌藥物，不依據(jù)抗菌藥物的抗菌譜用藥，導致抗菌藥物適應癥不規(guī)范。

1.2 使用方法不規(guī)范

抗菌藥物使用方法不規(guī)范主要表現(xiàn)在4個方面:聯(lián)合用藥不規(guī)范、藥物劑量把握不準、治療時間過長、頻繁更換抗菌藥物種類等。

2 主要做法

2.1 建立抗菌藥物一品雙規(guī)和分級使用管理制度

為貫徹落實我國《處方管理辦法》中一品雙規(guī)制度，醫(yī)院在藥品采購監(jiān)督委員會監(jiān)督下，召開專題藥物治療與藥事委員會。嚴格遵循“合理用藥、兼顧特需、集體決策、公開遴選”原則，依據(jù)《國家基本藥物目錄》嚴格控制醫(yī)院抗菌藥物的種類和品規(guī);根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，將抗菌藥物分為非限制、限制和特殊三類［2］。

(1)非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師可依據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用類抗菌藥物醫(yī)囑(處方)。

(2)限制使用級抗菌藥物是指與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。具有抗菌藥物處方權二級及二級以上醫(yī)師可根據(jù)患者病情，限制使用這類抗菌藥物。

(3)特殊使用抗菌藥物包括具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物;需嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥性抗菌藥物;上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性的臨床資料較少，并不優(yōu)于現(xiàn)用的抗菌藥物。具有抗菌藥物處方權的高級專業(yè)醫(yī)師可以根據(jù)嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，填寫“特殊抗菌藥物使用申請單”，經(jīng)抗菌藥物管理委員會專家會診同意后使用這類藥物。當急危重病患者因搶救需要可越級使用抗菌藥物，期限為1天，如需繼續(xù)使用，應按照規(guī)定執(zhí)行。

效果:醫(yī)院抗菌藥物由原來的85種減為50種。其中，非限制使用的18種，如青霉素、阿莫西林等;限制使用的22種，如美洛西林、頭孢哌酮等;特殊使用的10種，如亞胺培南西司他汀、美羅培南等。調(diào)查顯示，醫(yī)師開具抗菌藥物處方中越級使用率由原來的17%降為6%。

2.2 建立特殊抗菌藥物專家會診制度

由呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護科、干二科、附屬兒童醫(yī)院、藥理科和檢驗科專家成立抗菌藥物會診專家組，由醫(yī)院相關人員根據(jù)國家抗菌藥物管理規(guī)定制定“特殊使用級抗菌藥物專家會診申請單”。對需要使用特殊抗菌藥物的患者，由具有特殊使用抗菌藥物處方權的醫(yī)生根據(jù)病人病情，填寫“特殊使用抗菌藥物會診申請單”，由科主任簽字認可，將會診申請單和患者病歷提交給抗菌藥物會診專家組，經(jīng)會診專家組至少1人會診同意，填寫會診意見簽字后，藥房方可發(fā)藥。專家會診申請單一式兩份，一份和病歷一起保存歸檔，另一份取藥時交付藥房保存。

效果:經(jīng)調(diào)查，醫(yī)院特殊抗菌藥物月使用總量針劑由原來的每月707支減為204支，口服由原來的101粒減為33粒。

2.3 建立醫(yī)囑點評制度

醫(yī)院組織抗菌藥物臨床應用管理小組進行抗菌藥物專項點評。點評小組每月對病房醫(yī)囑單進行抽查，病房醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計)不少于1%，且每月點評出院病歷不少于50份，并將點評結果在醫(yī)院網(wǎng)站上通報，同時納入醫(yī)院考核指標體系，作為醫(yī)師定級、評審、評價重要指標。對合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院公示表揚;對不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師進行問勉談話，在全院范圍內(nèi)進行通報批評，并對處方醫(yī)生、上級醫(yī)生和科主任分別給予處罰;對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。對出現(xiàn)下列情形之一的醫(yī)師，醫(yī)院將取消醫(yī)師處方權:(1)限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的;(2)未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的;(3)未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的。醫(yī)師處方權取消后的6個月內(nèi)不得恢復其處方權資格［3］。

效果:醫(yī)院醫(yī)囑點評制度實施以來，重復用藥醫(yī)囑由每月20%減為5%，配伍禁忌醫(yī)囑由每月17%減至2%左右，一類不規(guī)范切口手術由每月23%減為5%。

2.4 對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)培訓

組織醫(yī)護人員觀看抗菌藥物知識競答［4］，參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定試卷，在培訓前后各抽查200名醫(yī)護人員進行抗菌藥物知識答卷。考試成績前50名給予表揚和鼓勵，以調(diào)動醫(yī)護人員學習積極性。組織醫(yī)護人員骨干外出培訓，聘請專家來院進行專題講座，了解國家新頒布的抗菌藥物政策法規(guī)及抗菌藥品管理信息新動向。印制抗菌藥物學習手冊，醫(yī)護人員人手一冊，以方便醫(yī)護人員學習掌握。

效果:培訓效果顯著，醫(yī)護人員抗菌藥物知識水平得到了很大提升，培訓前有30%成績在60分以下，培訓后僅2%在60分以下。

3 結語

抗菌藥物的合理使用是一項具體而復雜的系統(tǒng)工程［5］，需要制定合理的改善方案并長期執(zhí)行。自醫(yī)院實施抗菌藥物管理措施以來，雖然抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象得到了遏制，但仍存在不足。如，特殊使用級抗菌藥物專家會診流程不完善;危急病重患者搶救等特殊情況越級使用抗菌藥物后，個別醫(yī)師不能及時補齊使用手續(xù);手術期部分抗菌藥物仍存在超標用藥現(xiàn)象等。

為此，醫(yī)院需進一步加強《抗菌藥物指導原則》的宣傳，加大抗菌藥物合理使用的監(jiān)管考核力度，采取積極有效的措施規(guī)范醫(yī)務人員用藥行為等?？傊訌娽t(yī)院基礎管理，制定科學合理的措施并嚴格執(zhí)行，將會使抗菌藥物的使用逐步科學化、規(guī)范化、合理化。

［1］周衛(wèi)英.2007年～2009年我院住院患者抗菌藥物使用調(diào)查與評價［J］.中國藥業(yè)，2011，20(4):67 －68.

［2］周玲玲，陳 璐，黎 俊，等.加強基礎管理 確?？咕幬锏暮侠硎褂茫跩］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(5):43 －46.

［3］李 磊，宮京選.我院開展抗菌藥物分級管理的實踐與體會［J］.醫(yī)學倫理與實踐，2012，25(2):244 －245.

［4］尹 泉.關于醫(yī)院臨床抗生素合理應用管理分析［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(18):3911.

［5］呂曉丹，楊 輝，陶永珍.臨床藥師在抗菌藥物合理應用中的作用［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(3):684 －685.