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    甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)況分析

    2014-10-23 05:26:30劉舜哲丁國武魏延萍梁艷哲李紅敏閆宣辰
    中國衛(wèi)生質(zhì)量管理 2014年5期
    關(guān)鍵詞:試點縣建檔均等化

    ◆ 劉舜哲 丁國武* 魏延萍 梁艷哲 李紅敏 閆宣辰

    劉舜哲1 丁國武1* 魏延萍2 梁艷哲1 李紅敏1 閆宣辰1

    1 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 甘肅 蘭州 730000

    2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 甘肅 蘭州 730000

    在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中,促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一項重大制度安排。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化在提高公共衛(wèi)生服務(wù)公平性,縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)差距方面具有重要作用,因此也成為新醫(yī)改研究的重要議題之一。2009年新醫(yī)改初步確定:建立居民健康檔案,為65歲以上老年人體檢,為3歲以下嬰幼兒成長發(fā)育做檢查,孕產(chǎn)婦檢查,為高血壓及糖尿病等患者提供防治指導(dǎo)服務(wù)等9類21項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目全部免費向城鄉(xiāng)居民提供。2013年,財政部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于做好2013年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》,擴大了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)受益人群,服務(wù)項目也由最初的9類21項擴展為11類42項。本研究依照新醫(yī)改方案中針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求,對甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施進(jìn)展和效果進(jìn)行分析。

    1 研究對象與方法

    1.1 研究對象

    以第一批實施國家基本藥物制度的時間為界限,將樣本地區(qū)分為兩類。一類是試點縣(區(qū)、市),一類為非試點縣(區(qū)、市)。從試點縣(區(qū)、市)中隨機抽取15個樣本縣(區(qū)、市)填寫調(diào)查表和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查表。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。從非試點縣(區(qū)、市)中隨機抽取15個樣本縣(區(qū)、市)填寫調(diào)查表和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查表。

    1.2 方法

    以基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施率反映基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的總體情況。在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中,居民健康檔案建檔率是最核心的評價指標(biāo)。高血壓是心腦血管疾病最常見的危險因素,糖尿病近年呈上升且年輕化趨勢,通過登記管理高血壓和糖尿病患者健康檔案可為科學(xué)控制其危險因素提供依據(jù)。因此,針對9類21項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,重點考核居民健康檔案建檔率、高血壓管理率、糖尿病管理率3項指標(biāo)。

    1.3 數(shù)據(jù)處理

    采用 Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫,在錄入的程序中設(shè)置相應(yīng)的邏輯控制及檢查命令,有效控制數(shù)據(jù)的錄入質(zhì)量。錄入結(jié)果導(dǎo)入Spss 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。

    2 結(jié)果與分析

    2009年,甘肅省全部開展9類21項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的縣(區(qū)、市)共計81個,占到了總數(shù)的94.12%。到 2010年,全省 9類21項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本實現(xiàn)了全覆蓋。另外,甘肅省的實際情況是,在國家項目之外沒有增加省級的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

    2.1 居民健康檔案建檔情況

    2009年是甘肅省居民健康檔案項目啟動年,共建立居民健康檔案443萬余份,占全省常住人口數(shù)的36%,尚未啟動健康檔案的計算機管理工作。截至2010年年底,共建立居民健康檔案13929605份,占到全省常住人口數(shù)的53%,健康檔案計算機管理率為22%。2009年,甘肅省城市居民的健康檔案建檔率就達(dá)到了45%,與之形成鮮明對比的是當(dāng)年農(nóng)村地區(qū)的建檔率只有7%。2010年,甘肅省城鎮(zhèn)居民健康檔案的建檔率達(dá)到了50%,農(nóng)村地區(qū)建檔率達(dá)到了31%;居民健康檔案的計算機管理率城鎮(zhèn)地區(qū)為54%,農(nóng)村地區(qū)只有19%。2009年與2010年,甘肅省城市居民健康檔案的累計建檔份數(shù)和建檔率均高于農(nóng)村地區(qū),城鄉(xiāng)之間存在顯著性差異。經(jīng)卡方檢驗,甘肅省城鄉(xiāng)間的累積建檔份數(shù)和建檔率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 1。

    甘肅省居民健康檔案的建檔率隨著時間的變化呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,并且保持較高的增長趨勢。但是,由于城鄉(xiāng)之間的建檔工作存在重復(fù)的情況,造成了城鄉(xiāng)建檔率的總和達(dá)到了133%。

    在《全面推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化加快重點公共衛(wèi)生項目執(zhí)行進(jìn)度》中提出的目標(biāo)任務(wù)為:2010年農(nóng)村居民健康檔案建檔率要達(dá)到20%,城市要達(dá)到30%。截至2010年,甘肅省城鎮(zhèn)居民健康檔案的建檔率達(dá)到了50%,農(nóng)村地區(qū)建檔率達(dá)到了31%,均按計劃完成。

    2.2 高血壓患者健康管理率

    2009年,甘肅省開始實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目,共登記管理高血壓患者66萬余人,在毫無經(jīng)驗、不斷摸索的情況下使高血壓患者的健康管理率達(dá)到54%。至2010年,全省高血壓登記管理人數(shù)增加了17萬余人,高血壓患者的健康管理率比2009年上升了17.55%。在實際工作中,對高血壓患者健康管理工作進(jìn)行評價,主要是通過對高血壓患者的登記和標(biāo)準(zhǔn)化管理情況來反映。調(diào)查結(jié)果顯示,2008年 ~2010年,試點縣的高血壓登記和管理工作的情況均比非試點縣的情況要好,見表2。

    經(jīng)卡方檢驗,2008年 ~2010年,甘肅省高血壓病人的登記管理情況,試點縣和非試點縣之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2009年,高血壓健康管理項目的實施在不同樣本地區(qū)表現(xiàn)出不同的情況,尤其是健康管理率的變化。2010年,各樣本縣的高血壓管理率有了較大幅度的提高,出現(xiàn)了多個100%的樣本縣,樣本縣的高血壓健康管理率之間的差異在縮小,整體發(fā)展趨于平穩(wěn)。根據(jù)項目要求,截至到2011年,高血壓人群的登記管理率達(dá)到50%以上的要求,樣本縣的高血壓患者健康管理率為56.50%,全省的高血壓患者健康管理率為71%,均完成項目目標(biāo)。

    表1 2009年~2010年甘肅省城鄉(xiāng)建檔情況表

    表2 2008年~2010年甘肅省樣本縣高血壓患者登記管理情況

    2.3 糖尿病健康管理率

    抽樣結(jié)果顯示,2008年 ~2010年,糖尿病病人在試點縣的登記人數(shù)大于非試點縣的登記人數(shù)。且2010年的糖尿病病人的登記率達(dá)到了峰值,試點縣達(dá)到了70.5%,非試點縣為 29.5%,見表3。

    經(jīng)卡方檢驗,2008年 ~2010年,甘肅省糖尿病病人的登記管理情況,試點縣和非試點縣之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2009年,甘肅省啟動糖尿病健康管理項目,開始時間不同的樣本地區(qū)項目的實施表現(xiàn)出極大差異。樣本縣中徽縣和臨潭縣的健康管理率為100%,而健康管理率為0%的樣本縣(區(qū))卻有11個,占總樣本量的36%。2010年,各樣本縣的糖尿病管理率均有較大幅度提高,多個樣本縣的管理率達(dá)到100%。各樣本縣糖尿病管理率的差異在縮小,整體發(fā)展趨于平穩(wěn),大部分樣本縣的管理率為60%左右。根據(jù)目標(biāo)要求,截至2011年糖尿病人的登記管理率達(dá)到50%以上的要求,全省大部分地區(qū)已完成項目目標(biāo)。

    3 成果與建議

    按照國家有關(guān)要求,甘肅省自2009年開始開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目,到2010年實現(xiàn)全覆蓋,以居民健康檔案建檔率、高血壓管理率、糖尿病管理率為重點的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目制度體系已基本建立,各項政策配套措施也在不斷完善。在具體實施過程中,甘肅省積極探索,使基本公共衛(wèi)生服務(wù)在全省得以全面開展,大部分地區(qū)已完成項目目標(biāo)。

    至2010年,甘肅省城市居民健康檔案建檔率達(dá)到50%,農(nóng)村建檔率達(dá)到31%,高血壓和糖尿病的健康管理率分別達(dá)到了71%和60%。項目實施3年以來,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目覆蓋面不斷擴大,居民受益明顯。高血壓和糖尿病患者得到專業(yè)化管理。

    項目開展3年來,盡管取得了一些成績,但也有許多問題出現(xiàn)。(1)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理解不準(zhǔn)確,在實際工作中將均等化與完全的公平化混淆。(2)各項工作的開展城市地區(qū)明顯優(yōu)于農(nóng)村地區(qū),出現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)差異。(3)流動人群享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利沒有得到保證。根據(jù)甘肅省開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的實際情況,還應(yīng)該做好以下幾個方面的工作。

    3.1 建立基本公共服務(wù)均等化評價指標(biāo)體系

    基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指,居民都能獲得同等的公共衛(wèi)生服務(wù),不受年齡、性別、種族、職業(yè)以及收入的限制[2]。但均等化并不意味著平均化,如免疫接種是針對兒童的服務(wù),成人不屬于該人群,因此成年人群就不能享有此項服務(wù)[3]。實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化是一個循序漸進(jìn)的過程,在此過程中探索建立一個科學(xué)合理的均等化評價指標(biāo)體系必不可少。政府在建立均等化標(biāo)準(zhǔn)體系過程中應(yīng)扮演主要角色,制定相應(yīng)的行政法規(guī)和法律制度,使基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作成為政府義務(wù)。同時還應(yīng)加大資金投入,將各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實施情況納入相關(guān)機構(gòu)的考核體系[4]。

    3.2 縮小城鄉(xiāng)差異

    城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是由于我國橫向財政中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費分配不均,從籌資、決策到執(zhí)行均偏向城市[5]。在衛(wèi)生資源配置過程中應(yīng)由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用,合理分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。政府作為公共衛(wèi)生資源的分配者和人民群眾健康投資的決策者,肩負(fù)著保障資源配置的公平性和維護(hù)個人健康權(quán)利的重大責(zé)任[6]。在縣、鄉(xiāng)政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入不足的情況下,中央和省政府有責(zé)任針對不同項目實施農(nóng)村衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付[7]。

    表3 2008年~2010年甘肅省樣本縣糖尿病病人登記管理情況

    3.3 保障流動人員享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利

    甘肅省外出務(wù)工人員的流動有明顯的地域性特點,如何保障流動人群享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)是甘肅省實現(xiàn)均等化的關(guān)鍵。要保障流動人群享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利,必須要探討建立農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)多樣化的實現(xiàn)方式和多元化的享有途徑。其次,探索建立流動人員專項基金,提取部分政府投入均等化資金,由市縣財政統(tǒng)一管理,用于資助流動人員公共衛(wèi)生服務(wù)費用的開支。

    3.4 走有中醫(yī)特色的甘肅醫(yī)改之路

    當(dāng)前形勢下,政府應(yīng)明確醫(yī)療投入重點,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)資源共享[8]。結(jié)合甘肅省的實際情況,樹立預(yù)防為主的思想,強化公共衛(wèi)生管理職能[9]。發(fā)揮中醫(yī)的低成本優(yōu)勢,將政府投資的重點逐漸向中醫(yī)傾斜,降低老百姓就醫(yī)的醫(yī)療成本,真正實現(xiàn)廣覆蓋,體現(xiàn)公益性。

    對于經(jīng)濟落后的西部地區(qū),政府的投入和經(jīng)濟的發(fā)展并不能完全提高醫(yī)療資源的可及性,要緩解居民“看病難,看病貴”的問題,按照地域配置醫(yī)療衛(wèi)生資源仍是政府宏觀調(diào)控的重點[10]。

    [1]李 璐.重慶市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(18):1903-1905.

    [2]葛延風(fēng).新醫(yī)改透露的“新”動向?qū)<医庾x醫(yī)改意見亮點[EB /OL].(2008-10-15)[2009-09-15].

    [3]國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室編寫組.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答[M].北京:人民出版社,2009:42.

    [4]張雅德,劉 穎,張紅莉.深圳市公共衛(wèi)生服務(wù)概況分析[J].中國公共衛(wèi)生管理,2010,26(6):574 -575.

    [5]劉 寶,胡善聯(lián),徐海霞.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(6):13 -17.

    [6]劉激揚,田勇泉.論公共衛(wèi)生資源公平配置的政府責(zé)任[J].求索,2008(2):74-76.

    [7]馬志朝,何烈琪,謝石光加強農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的探索與思考[J].中國公共衛(wèi)生管理,2008,24(3):229 -231.

    [8]尹 文,余 玲,張宏偉.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完善醫(yī)療資源配置[J].科技創(chuàng)業(yè),2007(3):103 -104.

    [9]李主軍,陳俊國,張樂游.探討SARS與禽流感對我國公共衛(wèi)生管理的啟示[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(15):1426.

    [10]聶春雷,李謹(jǐn)邑,賈翠平,等.我國不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)衛(wèi)生資源配置分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2004,17(3):4 -6.

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