區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展策略研究

◆張 雷 顧 民 王曉東 魏 珂

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇 南京 210029

責(zé)任編輯:姚 濤

“醫(yī)療聯(lián)合體”是指一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來，以協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)的形式組成利益共同體。在2013年1月召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部明確鼓勵發(fā)展“醫(yī)療聯(lián)合體”。無獨有偶，作為奧巴馬政府醫(yī)改方案中的一個重要內(nèi)容，目前美國也積極在推動醫(yī)聯(lián)體(Accountable Care Organization，ACO)，力圖實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量、減少不必要的檢查治療、節(jié)省和控制醫(yī)療費用的醫(yī)改目標(biāo)。

“醫(yī)聯(lián)體”是貫徹新醫(yī)改精神，涉及體制機(jī)制調(diào)整的綜合改革?！搬t(yī)聯(lián)體”的實踐，可實現(xiàn)有效配置醫(yī)療資源，改變基層醫(yī)療資源利用嚴(yán)重不足、大醫(yī)院人滿為患的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，可解決“看病難、看病貴”難題以及基層醫(yī)療的可及性和公平性問題。因此，應(yīng)理順“醫(yī)聯(lián)體”成員之間的定位和關(guān)系，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病不出縣，疑難病在三級醫(yī)院”的醫(yī)改目標(biāo)，同時通過優(yōu)化支付方式降低醫(yī)療費用，從根本上改善全民健康水平和醫(yī)療保障水平。

1 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

1.1 加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人才短缺問題亟需解決，全科醫(yī)生的短缺現(xiàn)狀已引起國家的高度重視。2010年國家發(fā)改委等五部委制定的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》提出，到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

全科醫(yī)生的培養(yǎng)不可能一蹴而就，需要較長的培養(yǎng)周期。首先必須加大財政投入，加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)的師資力量，優(yōu)化課程設(shè)置，注重臨床與實驗?zāi)芰Φ呐囵B(yǎng)[1]。醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生還應(yīng)經(jīng)過3年的規(guī)范化培訓(xùn)，通過?？戚嗈D(zhuǎn)以了解并掌握各?？浦饕》N的診治原則，通過規(guī)范化考核合格后，再經(jīng)過全國統(tǒng)一的全科醫(yī)生資格考試。只有經(jīng)過這種“同質(zhì)化”的考核，才能在源頭上保證全科醫(yī)生的診治水平，才會提高老百姓對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同感，破解無序就醫(yī)難題[2]。目前，國家已經(jīng)通過各種優(yōu)惠政策鼓勵高校畢業(yè)生加入到全科醫(yī)學(xué)生的隊伍中，如免費培養(yǎng)定向生、定向培養(yǎng)、定向分配等。只有培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生，才能保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

1.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

醫(yī)生的流動是患者流動的前提條件。要使醫(yī)聯(lián)體能夠在解決“看病難”問題上發(fā)揮作用，首先必須解決醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部柔性流動問題。一是三級醫(yī)院醫(yī)生到基層常態(tài)化流動，如固定專家定期到成員單位查房、出診以及開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)等，也可以是聯(lián)盟內(nèi)成員單位科室根據(jù)優(yōu)勢技術(shù)和重點學(xué)科之間進(jìn)行對接，克服醫(yī)院間合作較為松散的缺陷。同時鼓勵城市大醫(yī)院退休醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展服務(wù)。二是基層醫(yī)師參與三級醫(yī)院查房、疑難病例討論、學(xué)術(shù)交流、科研協(xié)作等，通過學(xué)習(xí)提高診療服務(wù)能力。

2 醫(yī)療支付方式改革

目前，醫(yī)改問題已經(jīng)不是簡單的衛(wèi)生問題，而是積極應(yīng)對社會快速變化與挑戰(zhàn)，著力解決“看病難、看病貴”的民生問題。實施醫(yī)聯(lián)體是惠及老百姓的重大民生工程，不是衛(wèi)生部門可以單獨完成的，必須有人事、財政、醫(yī)保等多部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

2.1 支付方式改革

探索將目前按服務(wù)提供檢查和開藥多少來收費，改為“總額預(yù)算+按服務(wù)單位付費”[3]。即按每次門診、每住院床日收費定額包干，多不退少不補(bǔ)。當(dāng)醫(yī)療費用在社會經(jīng)濟(jì)可承受范圍以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展平均利潤的前提下，可通過節(jié)約，即少做不必要的檢查，優(yōu)先選擇較便宜的藥，調(diào)整收入機(jī)構(gòu)，降低成本，來提高醫(yī)院的運(yùn)行效能。讓百姓得到實惠，消除藥品的產(chǎn)、銷、購、用四方問題，有效降低藥品價格，確保醫(yī)療費用與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，使政府便于監(jiān)管，易于操作，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。但是，補(bǔ)償總額如何按照醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的總量、質(zhì)量和滿意度來分配，既方便患者就醫(yī)又兼顧各方利益，還需進(jìn)一步探討。

2.2 建立醫(yī)療質(zhì)量考核系統(tǒng)

當(dāng)醫(yī)療費用的支付方式從按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)化為捆綁式的總額預(yù)付時，意味著醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)一定的費用風(fēng)險。同時，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，防止出現(xiàn)通過降低服務(wù)質(zhì)量來獲得經(jīng)濟(jì)收益的現(xiàn)象。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核和監(jiān)管需要與醫(yī)療支付方式改革配套進(jìn)行。

2.3 醫(yī)保政策支持

基層實行總額限制，醫(yī)保藥品種類限制與醫(yī)聯(lián)體所倡導(dǎo)的常見病、多發(fā)病等慢性病在基層診治的政策相悖，因此應(yīng)適當(dāng)放寬基層醫(yī)保藥品種類限制，讓常見病所需的必備藥品在基層醫(yī)院可以拿到[4]。同時激勵病人到基層醫(yī)療單位進(jìn)行康復(fù)治療，比如設(shè)置較三級醫(yī)院更低的起付線和更高的報銷比例。

3 優(yōu)化“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部診療流程

在基層服務(wù)能力提升以及支付方式改變的基礎(chǔ)上，應(yīng)構(gòu)建基層首診、分層醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就診新格局。

3.1 轉(zhuǎn)診流程

常見病、多發(fā)病的診治在一、二級醫(yī)院，疑難危重癥疾病在三級醫(yī)院診治，病情平穩(wěn)后可下轉(zhuǎn)至一、二級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療、康復(fù)護(hù)理和健康管理。如下轉(zhuǎn)的病人病情出現(xiàn)危重情況，可以上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院或者通過遠(yuǎn)程會診的方式進(jìn)行治療。由此可見，醫(yī)聯(lián)體的實施將原來以疾病為中心的階段性的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡南到y(tǒng)性健康服務(wù)[5]。

3.2 加強(qiáng)約束

醫(yī)聯(lián)體以理事會為最高組織形式，成立醫(yī)聯(lián)體辦公室和醫(yī)聯(lián)體管理小組。醫(yī)聯(lián)體章程為共同遵守的規(guī)范，構(gòu)成非獨立法人組織。

為實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部全面質(zhì)量管理，應(yīng)制定明確和嚴(yán)格的患者上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)或者外轉(zhuǎn)的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，以防因患者被隨意轉(zhuǎn)診而影響醫(yī)療質(zhì)量。同時，制定適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保設(shè)備、耗材、人員素質(zhì)、操作流程、檢查報告書寫等都要達(dá)標(biāo)。實行首診負(fù)責(zé)制，確保全程管理且質(zhì)量穩(wěn)定。

3.3 輿論引導(dǎo)

“看病難”之所以成為一個突出問題，重要的原因是很多患者盲信“大醫(yī)院”。實際上，有近70%的患者完全可以在社區(qū)醫(yī)療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療常見病和多發(fā)病。在醫(yī)聯(lián)體推行過程中，要通過多渠道的信息宣傳，深化公眾對這一新事物的了解，改變認(rèn)知誤區(qū)。

4 建立健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部規(guī)范

4.1 健全衛(wèi)生法制，規(guī)范體制建設(shè)

美國比較注重通過立法來保障和促進(jìn)公民健康，每一次醫(yī)療體制的完善和改進(jìn)，無不伴隨著相關(guān)法律的設(shè)立。相比之下，無論是城市職工醫(yī)保還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，我國都沒有上升到法律法規(guī)的高度，導(dǎo)致在解決改革問題時無法可依。因此，必須加快衛(wèi)生法制建設(shè)，從法律高度明確各級政府在醫(yī)聯(lián)體改革中的責(zé)、權(quán)、利。

4.2 政策引導(dǎo)

不同層級、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互轉(zhuǎn)診時，在醫(yī)保、財政、價格、藥物等方面面臨著諸多障礙，因此需要一定的政策支持。應(yīng)加強(qiáng)與政府有關(guān)部門的溝通，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索醫(yī)保、財政、價格等各項政策綠色通道，建立三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間互信互利、互幫互助、合作共贏的一體化運(yùn)營機(jī)制，為推行醫(yī)聯(lián)體奠定基礎(chǔ)。如果離開政策層面的引導(dǎo)，醫(yī)聯(lián)體將很難達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

4.3 其它配套支持

一是財政投入政策。需要加大財政投入力度，如增加全科醫(yī)生的培養(yǎng)費用、信息化建設(shè)費用以及基層醫(yī)療單位硬件設(shè)施維護(hù)、更新、升級費用等。二是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。建立遠(yuǎn)程會診中心，解決危重癥患者及時診斷治療的難題。建立區(qū)域性醫(yī)學(xué)影像中心、臨床檢驗中心、遠(yuǎn)程心電中心等，解決不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)的難題。建立預(yù)約診療系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，實行健康一卡通，建立信息共享平臺等。

[1] 張愛珍.浙江開展全科醫(yī)學(xué)教育的實踐探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)志，2002(6):4511.

[2] 關(guān) 昕，史張宇.國外社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式及其對我國的借鑒[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(7):19 －21.

[3] 王 穎，勵曉紅，呂 軍，等.從改變支付方式入手 求得醫(yī)改的突破(2)[J].中國衛(wèi)生資源，2011，14(1):13 －15.

[4] 高連克，楊淑琴.英國醫(yī)療保障制度變遷及其啟示[J].北方論叢，2005(4):110－113.

[5] 楊雪松.美國社區(qū)醫(yī)療的構(gòu)成及系統(tǒng)支持[J].中華全科醫(yī)師雜志，2007，6(3):170－172.