下肢靜脈曲張術后的復發(fā)原因和再次手術治療體會

蘇月紅，曹一鳴，鄧正明

（1.江蘇南京市雨花醫(yī)院外科，210000；2.安徽馬鞍山市人民醫(yī)院普外科）

下肢靜脈曲張術后的復發(fā)原因和再次手術治療體會

蘇月紅1，曹一鳴2，鄧正明2

（1.江蘇南京市雨花醫(yī)院外科，210000；2.安徽馬鞍山市人民醫(yī)院普外科）

下肢靜脈曲張是一種常見的靜脈疾病，大隱靜脈高位結扎加抽剝術是其外科基本術式，但術后仍有較高的復發(fā)率，最新文獻報道下肢淺靜脈曲張術后復發(fā)率高達21%［1］。本研究選取下肢淺靜脈曲張術后復發(fā)患者56例（62條患肢），現(xiàn)將復發(fā)原因和再次手術治療體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年10月至2013年6月安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外科收治的下肢淺靜脈曲張術后復發(fā)患者56例（62條患肢）。男29例（33條肢體），女27例（29條肢體）；年齡32～65歲，平均年齡（50.2±9.5）歲；病變位于左側32例，右側26例，雙側8例；復發(fā)時間1～8年，平均4年。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組患者均為下肢靜脈曲張術后，術前癥狀未改善或癥狀復發(fā)為主訴來就診，表現(xiàn)為下肢靜脈曲張48條（77.4%），足靴區(qū)皮膚濕疹或色素沉著19條（30.6%），慢性潰瘍24條（38.7%），活動后腫脹或脹痛9條（14.5%）。同一患者可有多種臨床表現(xiàn)。

1.3 既往手術方式 全組行大單純大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈剝脫術3條，大隱靜脈高位結扎抽剝+曲張靜脈剝脫術49條，大隱靜脈高位結扎抽剝+曲張靜脈剝脫術+股靜脈縮窄術7條，曲張靜脈剝脫術2條，方式不明1條。

1.4 檢查方式 入院后行多普勒超聲、下肢深靜脈造影檢查結果：大隱靜脈全段主干殘留5條，部分主干殘留27條，小腿交通支功能不全12條，血栓后遺癥10條，髂靜脈受壓綜合征6條，布加氏綜合征2條，深靜脈瓣膜功能不全50條。

2 結果

對單純大隱靜脈主干及部分屬支殘留和深靜脈瓣膜造影分級Ⅰ、Ⅱ級的患者施行大隱靜脈高位結扎加點狀抽剝術或高位結扎抽剝+曲張靜脈剝脫術（其中49條患肢，術后靜脈曲張癥狀基本緩解，少部分患肢輕度腫脹，彈力襪穿戴可緩解）。對深靜脈瓣膜造影分級Ⅲ、Ⅳ級的患者行股淺靜脈瓣膜“戴戒”術加曲張的靜脈抽剝術。作者選擇用人造血管行股淺靜脈瓣膜“戴戒”來修復股淺靜脈第一對瓣膜（其中7條患肢行該手術方式，術后靜脈曲張癥狀完全緩解）。對布加綜合征、髂靜脈受壓綜合征以處理原發(fā)病為主，靜脈曲張因無明顯潰瘍而暫予彈力襪保守治療（其中2條患肢，靜脈曲張癥狀進展緩慢）。對伴有交通支功能不全的，本研究通過術前的多普勒超聲、下肢深靜脈造影檢查定位用靜脈穿刺的套管針，給予穿刺電凝（其中12條患肢行該手術方式，術后恢復良好）。慢性潰瘍周圍用絲線縫扎以阻斷瘀血靜脈（其中24條患肢行該手術方式治療，術后潰瘍經(jīng)過換藥逐步緩解）。

3 討論

下肢靜脈曲張是下肢靜脈系統(tǒng)疾病最常見的臨床癥狀，病程中逐漸加重引起濕疹、色素沉著、慢性潰瘍、血栓性靜脈炎等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的勞動力和日常生活能力。傳統(tǒng)治療以大隱靜脈高位結扎并曲張靜脈剝脫術為主，但術后一定比例的復發(fā)且進一步發(fā)展成下肢慢性復發(fā)性潰瘍，已成為難以處理的臨床問題。在本研究中顯示手術操作不當是術后復發(fā)的主要原因。

3.1 交通支靜脈未予結扎 深靜脈瓣膜功能不全患者的深靜脈血流壓力增高，交通支異常擴張，造成交通支靜脈瓣膜的相對功能不全［1］，術中即使已行大隱靜脈高位結扎或深靜脈重建術，術后深靜脈血液仍可經(jīng)交通支靜脈向淺靜脈分支逆流，導致局部淤血而影響皮膚營養(yǎng)［2-3］。交通靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍中所起的重要作用逐漸引起重視。臨床實踐也證實了阻斷直徑＞2 mm以上交通靜脈，特別是直徑＞2 mm并有返流的交通靜脈，能有效地加速潰瘍愈合和降低潰瘍復發(fā)［4-5］。在本研究中62條患肢中有12條因交通支未進行處理而造成復發(fā)，術前經(jīng)超聲定位或靜脈造影定位功能不全的交通靜脈，是提高手術療效的重要手段。

3.2 對原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全認識不足

單純下肢靜脈曲張常是原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的先驅癥狀，病變后期則兩者同時存在［6］。下肢靜脈造影在對下肢深靜脈瓣功能的診斷和鑒別診斷上占有重要地位［7］。下肢靜脈逆行造影中視深靜脈返流情況可分為5級（kismet分級）［8］，0級表示瓣膜功能正常，1、2級結合臨床判斷，3、4級提示瓣膜功能明顯受損。3、4級我們選擇用人造血管行股淺靜脈瓣膜“戴戒”來修復股淺靜脈第一對瓣膜。在本研究中僅有7條患肢行深靜脈手術。

3.3 淺靜脈手術不徹底 大隱靜脈主干或其屬支殘留，股靜脈的血流通過功能不全的隱一股靜脈瓣逆流回灌至屬支，導致其屬支逐漸擴張變粗，并與周圍血管建立新的側支循環(huán)從而出現(xiàn)復發(fā)癥狀。出現(xiàn)大隱靜脈主干或其屬支殘留的原因可能由于解剖關系的變異，大隱靜脈主干所屬分支一般4～5支，但Donnelly等［9］發(fā)現(xiàn)18.1%的病例存在雙大隱靜脈、屬支變異等。術中未解剖隱一股靜脈交界處部位，則可能殘留主干或屬支，引起臨床復發(fā)癥狀。

3.4 術后輔助治療 下肢靜脈曲張患者的腓腸肌的肌肉泵功能明顯下降，靜脈壓力升高，故術后輔助治療是防止復發(fā)的強有力措施［10-11］，包括術后鼓勵患者及早活動、抗凝治療、術后穿彈力襪3～6個月。術后長期穿戴專用彈力襪，不但抑制淺靜脈的擴張，促進深靜脈瓣膜葉對合，還能減少腓腸肌收縮時的膨脹變形，提高肌肉泵工作效率。

綜上所述，下肢靜脈曲張手術后復發(fā)主要是術前診斷錯誤和手術操作不當?shù)纫蛩厮?，如果在術前能夠明確病因，對曲張靜脈有全面的了解，在手術中將病變靜脈全部取出，應當能夠有效防止術后復發(fā)。在治療過程中因任何一個方面如交通支靜脈未予結扎、對原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全認識不足、淺靜脈手術不徹底、術后輔助治療不到位，都將給手術后復發(fā)埋下隱患。

［1］ Mowatt-Larssen E，Shortell CK.Treatment of primary varicose veins has changed with the introduction of new techniques［J］.Semin Vasc Surg，2012，25（1）：18-24.

［2］ 田霧，姚慶榮，任建軍.腔鏡深筋膜下超聲刀離斷小腿交通支靜脈治療慢性下肢靜脈潰瘍10例臨床分析［J］.遵義醫(yī)學院學報，2010，33（2）：167-168.

［3］ Howard DP，Howard A，Kothari A，etal.The role of superficial venous surgery in themanagement of venous ulcers：a systematic review［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2008，36（4）：458-465.

［4］ 馬玉亮，任培土，鄭媛媛，等.腔內激光聯(lián)合手術處理淺靜脈曲張治療下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效評價［J］.浙江醫(yī)學，2011，33（5）：681-687.

［5］ 蔣米爾.下肢靜脈疾病的微創(chuàng)治療進展［J］.中國血管外科雜志，2013，5（1）：1-3.

［6］ 吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：880.

［7］ 王建新，張輝，李正.數(shù)字減影血管造影下激光治療大隱靜脈曲張31例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2014，5（3）：23-26.

［8］ Berridge DC，al-Kutoubi A，Mansfield AO，et al.Thrombolysis in arterial graft thrombosis［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，1995，9（2）：129-132.

［9］ Donnelly M，Tiemey S，F(xiàn)eeley TM，et al.Anatomical variation atthesaphenofemoral junction［J］.Br JSurg，2005，92（3）：322-325.

［10］Sarac A，Jahollari A，Talay S，et al.Long-term results of external valvuloplasty in adult patients with isolated great saphenous vein insufficiency［J］.Clin Interv Aging，2014，12（9）：575-579.

［11］van den Bos RR，MalskatWS，De Maeseneer MG，et al.Randomized clinical trialof endovenous laser ablation versus steam ablation（LAST trial）for great saphenous varicose veins［J］.Br JSurg，2014，101（9）：1077-1083.

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.027

2014-09-20）

蘇月紅，主治醫(yī)師，Email：1147884628＠qq.com