胰腺癌的臨床、病理及免疫組織化學(xué)特點分析

黃敏，余躍，高萌，丁飛，賈一夫

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230001；2.安徽蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科）

胰腺癌的臨床、病理及免疫組織化學(xué)特點分析

黃敏1，2，余躍1，高萌1，丁飛1，賈一夫1

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230001；2.安徽蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科）

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集安徽省立醫(yī)院2009年4月至2014年4月間經(jīng)病理檢查確診，且有完整臨床資料的胰腺癌患者164例，男92例，女72例；年齡25～90歲，平均58.82歲。所有病例均符合胰腺癌綜合診治中國專家共識（2014年版）［2］。

1.2 胰腺癌診斷、病理分類與臨床分期方法［2］

中國胰腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩組條件。（1）必備條件：①糖類抗原199（CA199）≥37 u／mL，能排除慢性胰腺炎、肝炎、膽囊及膽管炎，膽道梗阻等良性疾病以及胃腸道惡性腫瘤者。②CT／MRI聯(lián)合PET／CT檢查有胰腺癌特征的占位性病變。③有病理（細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)）確診的胰內(nèi)原發(fā)或胰外轉(zhuǎn)移病灶。（2）一般條件：①高危人群。②特異或非特異性癥狀及體征。必備條件中任意2項聯(lián)合或不聯(lián)合一般條件均可臨床診斷胰腺癌。同時組織病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查是確診胰腺癌的唯一依據(jù)和金標(biāo)準(zhǔn)。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2010年提出的胰腺腫瘤的分類和命名，并結(jié)合臨床研究的實際，胰腺上皮性腫瘤的簡要分類為導(dǎo)管腺癌及亞型、腺泡細(xì)胞癌、胰母細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊腺瘤、實性假乳頭狀腫瘤。

依據(jù)國際胰腺癌Hermreck分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期，單純腫瘤局部病變；Ⅱ期，累及十二指腸、門靜脈和腸系膜血管等周圍組織；Ⅲ期，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期，有大網(wǎng)膜、肝、腹膜等臟器的廣泛轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 早期無特異性，隨病情進(jìn)展而明顯。主要臨床表現(xiàn)為腹痛或腹部不適70.7%（116／164）、黃疸39.0%（64／164）、體質(zhì)量減輕30.5%（50／164）、食欲不振20.7%（34／164）、腰背痛20.7%（34／164）、惡心、嘔吐6.7%（11／164）、癥狀性糖尿病4.3%（7／164）、腹部包塊3.7%（6／164）等，還有進(jìn)展期無任何癥狀4.3%（7／164）。以腹痛或腹部不適最多見。

2.2 病變部位 盡管所有病例都有病理組織材料，但有些是通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺等獲得病理標(biāo)本，雖然影像學(xué)檢查也可以提示發(fā)生部位，但是有時無法都達(dá)到精確定位，因此剔除了34例，而余下的130例均行外科開腹手術(shù)，明確指明了腫瘤所在胰腺確切部位且有手術(shù)記錄。

依次為胰頭部66.9%（87／130）、頸部2.3%（3／130）、體部5.4%（7／130）、尾部6.9%（9／130）、頭頸部0.8%（1／130）、頸體部1.5%（2／130）、體尾部13.1%（17／130）、頭頸體部1.5%（2／130）、累及全胰1.5%（2／130）。以胰頭部為最多見。

2.3 臨床分期 164病例中Ⅰ期為0，Ⅱ期35.9%（59／164），Ⅲ期20.7%（34／164），Ⅳ期43.3%（71／164）。

2.4 病理類型及分化程度 為了研究的方便，只選取病理取材主要組織均來自胰腺組織的123例病例資料，剔除了31例取材主要組織來源于轉(zhuǎn)移病灶的病例。具體的病理分類分別是：導(dǎo)管腺癌及亞型104例、腺泡細(xì)胞癌2例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤1例、黏液性囊性腫瘤4例、漿液性囊腺癌3例、不確定4例（注：這4例由于胰腺穿刺取材組織少，僅疑為癌組織，不能確定病理類型）。以導(dǎo)管腺癌及亞型為最多見，見表1。

2.5 免疫組織化學(xué) 164例胰腺癌患者中有44例胰腺組織做免疫組織化學(xué)檢查，其中采用EUS-FNA取材13例，占29.5%。本組病例免疫組織化學(xué)檢查采用以下指標(biāo)：CK7、CK8、Vim、MUC1、MUC2、Syn、CgA、NSE、CEA、AFP、CA19-9。以上指標(biāo)在44例取材胰腺組織的免疫組織化學(xué)組合檢查中出現(xiàn)陽性率均＞79.5%。

34例導(dǎo)管腺癌及亞型中CK7+占70.6%（24／34），CK8+占44.1%（15／34），Vim+占8.8%（3／34），MUC1+占35.3%（12／34），MUC2+／-占2.9%（1／34），Syn+占2.9%（1／34），CgA+占2.9%（1／34），CEA+占67.6%（23／34），CEA+／-占5.9%（2／34），CA199+占47.1%（16／34），CA199+／-占11.8%（4／34）。6例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中Syn+100%（6／6），CgA+50%（3／6），CgA+／-50%（3／6）。2例腺泡細(xì)胞癌CK8+為100%（2／2）。1例黏液性囊性腫瘤CK7+、CEA+。1例漿液性囊性腫瘤CK7+，而CEA-。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及臨床分期 胰腺癌早期缺乏特異性的臨床癥狀，且表現(xiàn)多樣性，并易與胃腸、肝膽疾病相混淆［3］。本組病例中腹痛或腹部不適70.7%、黃疸39.0%、體質(zhì)量減輕30.5%，居前3位，以腹痛或腹部不適最多見，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果是一致的［4-5］，應(yīng)高度警惕這些癥狀。本組出現(xiàn)黃疸病例的病變部位絕大多數(shù)發(fā)生在胰頭部，可能是胰頭癌壓迫或浸潤膽總管所致，少數(shù)是由于癌腫轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)或肝、膽總管淋巴結(jié)所致。腰背痛、腹部包塊雖然癥狀不多見，但是一旦出現(xiàn)，應(yīng)高度警惕。惡心、嘔吐、繼發(fā)性糖尿病也不能掉以輕心。甚至無癥狀者，只要存在高危因素，就需引起注意，定期檢查。

表1 胰腺癌123例病理類型及分化程度分類情況（例）

臨床分期中，164病例中Ⅰ期為0，Ⅱ期35.9%（59／164），Ⅲ期20.7%（34／164），Ⅳ期43.3%（71／164）?？梢娫缙谝认侔┥?，多為中晚期患者，迫切需要早期診斷，改善預(yù)后。

3.2 病變部位 本組病例好發(fā)部位首先是胰頭部66.9%，體尾部13.1%次之，而頸部附近少見。本組還發(fā)現(xiàn)胰頭癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的占12.3%，而發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的胰頭癌占93.8%。以上數(shù)據(jù)顯示，胰頭癌不一定都發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，但發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的絕大多數(shù)是胰頭癌。還有胰尾部發(fā)生癌變比例較小，在本組所占比例6.9%，而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤卻大多數(shù)發(fā)生在胰尾部，占80%（4／5），盡管樣本偏少，但值得注意。

3.3 病理類型及分化程度 本組病例中導(dǎo)管腺癌及亞型84.6%占絕大多數(shù)。其他病理類型較少見。這一病理類型分化程度以中分化為主，44.2%，把中分化的這一病理類型又與臨床分期相聯(lián)系，其中Ⅱ期占56.5%，Ⅲ期占39.1%，Ⅳ期占4.3%；而這一類型的低分化占8.7%，其中Ⅱ期占33.3%，Ⅲ期占22.2%），Ⅳ期占44.4%。可見中分化的臨床分期相比低分化的要早，Ⅱ期較多，而低分化的臨床分期要較晚，Ⅳ期較多，預(yù)后差。

3.4 免疫組織化學(xué) 在胰腺癌診治臨床實踐中，未行外科手術(shù)前很難獲得滿意的病理組織，近年來，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（EUS-FNA）技術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，往往在手術(shù)前獲得病理材料，但由于對操作者要求較高，且取材較少，又往往要行免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)一步確診病理診斷結(jié)果及病理分型［6］。本組EUS-FNA獲得胰腺組織后做免疫組織化學(xué)比例雖占29.5%，仍有較大提高可能。本組免疫組織化學(xué)采用了以下指標(biāo)：CK7、CK8、Vim、MUC1、MUC2、Syn、CgA、NSE、CEA、AFP、CA199，聯(lián)合應(yīng)用這些項目基本上可以診斷及鑒別胰腺癌最常見的病理類型［2］；胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以Syn+和CgA+最多見；腺泡細(xì)胞癌中以CK8+最常見；而胰腺癌中最多見的導(dǎo)管腺癌及亞型中依次以CK7+、CEA+、CA19-9+、CK8+、MUC1+多見，聯(lián)合病理、免疫組織化學(xué)檢查，可幫助臨床醫(yī)生快速有效地判斷病理類型，指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。

因此，對不明原因的腹痛或上腹部不適、黃疸，體質(zhì)量減輕等癥狀患者應(yīng)及時給予B型超聲或CT等檢查胰腺臟器。目前B型超聲或CT等檢查已能及時發(fā)現(xiàn)直徑小于1 cm的胰腺腫瘤，而胰腺腫瘤位置深在，常規(guī)體外穿刺難以獲得病理組織［7］，這時利用EUS-FNA活檢術(shù)，對胰腺腫瘤的定位及良、惡性鑒別有重要作用，EUS-FNA活檢術(shù)對于協(xié)助術(shù)前診斷、正確把握手術(shù)時機(jī)，為胰腺癌的早期診治提供了契機(jī)［8］。

因此，早期診斷胰腺癌是治療本病和改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上應(yīng)警惕如前所述的臨床常見癥狀和體征，即使無癥狀而存在高危因素者也應(yīng)引起注意，定期體檢或?qū)嶒炇壹捌餍禉z查，若B超或CT及MRI等檢查一旦發(fā)現(xiàn)病灶，特別是腫瘤大?。? cm，要盡可能利用EUS-FNA等獲取病理標(biāo)本，并進(jìn)一步行病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查以確定病理類型及分化程度，以便早期診斷和合理治療胰腺癌。

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R735.9

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.030近年來，胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其早期癥狀不典型，且侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后極差，5年生存率僅6%［1］。為此，我們對確診的164例胰腺癌患者臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床表現(xiàn)、病理及免疫組織化學(xué)特點，以利于對該病的早期診斷和治療。

2014-08-22）

黃敏，碩士在讀，Email：15805522360＠163.com

余躍，主任醫(yī)師，Email：yuyuemd＠163.com