兒童發(fā)熱過度治療的倫理學研究

徐 曼，趙 萌，房夏玲，王 嬌，劉小紅

（1 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061；2 陜西省華陰市人民醫(yī)院兒科，陜西 華陰 714200）

兒童發(fā)熱過度治療的倫理學研究

徐 曼1，趙 萌2，房夏玲1，王 嬌1，劉小紅1

（1 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061；2 陜西省華陰市人民醫(yī)院兒科，陜西 華陰 714200）

由于部分患兒家長對兒童發(fā)熱相關知識及處置方式的不了解、面對兒童發(fā)熱的負向態(tài)度及一些醫(yī)生的自我保護意識等原因。很多情況下針對兒童發(fā)熱多采取過度治療，以至于造成診斷困難而延誤治療，這在一定程度上會影響患兒的臟器功能，導致激素、抗生素的濫用。同時也造成了醫(yī)療資源的浪費。在分析此危害的基礎上提出改進措施：醫(yī)院多進行發(fā)熱相關知識的宣教工作；采用網絡、多媒體宣教方式；建立醫(yī)德評價體系和監(jiān)督機制。以期在一定程度上遏制兒童發(fā)熱過度治療。

兒童發(fā)熱；認知誤區(qū)；過度治療；倫理思考

所謂過度治療就是“由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程”。［1］在兒科，兒童發(fā)熱是最常見的門診、急診原因。研究顯示，一旦兒童發(fā)熱，多數家長對發(fā)熱有過度恐懼和焦慮的現象，容易而導致對兒童發(fā)熱的過度治療。

1 兒童發(fā)熱過度治療原因

1.1 發(fā)熱兒童家長不甚了解發(fā)熱相關知識

發(fā)熱是許多疾病的初起癥狀。大多數的家長常以發(fā)熱作為評估疾病嚴重程度的標準，但是對發(fā)熱的概念、影響以溫度等相關知識缺乏了解。而研究證明，家長對發(fā)熱相關知識的認知缺乏是兒童家長盲目求醫(yī)或過度用藥的主要影響因素之一。有調查研究發(fā)現，超過50%以上的兒童家長對發(fā)熱的概念不清楚，認為37～38℃即會對兒童造成傷害。還有一部分家長認為，如果不及時給予退熱處理，體溫將會無限制的上升，有2%的家長認為發(fā)熱會上升到50℃，甚至更高。

1.2 家長對發(fā)熱處置方式的掌握不足

家長對發(fā)熱處置方式的認知是引導家長正確處置發(fā)熱行為的關鍵。研究表明，家長在物理降溫方面的知識不容樂觀。許多家長仍采用蒙被子捂汗的方法，這易導致捂被綜合癥發(fā)生，導致小兒超高熱腦病發(fā)生，遺留神經系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡。有的家長通過冷水、乙醇擦拭等方式來給發(fā)熱兒童降溫，造成癥狀加重，甚至造成乙醇中毒的后果。

1.3 家長對降溫藥物使用的認知誤區(qū)

大多家長在原因不明、甚至是體溫也不清楚的情況下就反復應用退熱藥。據調查，［2］大部分家長對降溫藥物的使用方法存在誤區(qū)，50%的家長知曉降溫藥物劑量過量會對兒童造成危害，但相比較降溫藥物劑量增大帶來的副作用，多數家長對發(fā)熱給兒童帶來的傷害更為擔憂。筆者在門診經常能遇到一些家長問同樣的問題——大夫，娃吃退燒藥已半小時怎么還發(fā)燒？因此，仍有10%的家長對降溫藥物存在過分的依賴和期待，會給予發(fā)熱兒童過量的藥物劑量，認為降溫藥物不僅可以快速降溫，［3］而且可以緩解病痛，避免驚厥的發(fā)作或預防腦部的損傷。1.4 家長面對兒童發(fā)熱的負向態(tài)度

當前我國兒童大多是獨生子女，“一人生病，全家陪著就診”的現象在門診十分普遍。家長對其的病情更為關注，這也導致家長過分照顧和不經意地夸大病情，只要發(fā)熱就來醫(yī)院，一天來醫(yī)院好幾趟，情緒上表現出明顯的焦慮和恐懼等將影響其對患兒發(fā)熱的處理。［4］Walsh等［5］研究發(fā)現，81.2%的家長認為在學習如何處置發(fā)熱的方式上容易受到醫(yī)護人員的影響，醫(yī)護人員為了減輕家長的焦慮和恐懼，增進患兒的舒適而建議及早使用抗生素等藥物的行為，都會造成家長對發(fā)熱本身的誤解，這種誤解進而將影響家長對發(fā)熱的處置。

1.5 醫(yī)生自我保護的原因

隨著法律的逐步完善和健全，在兒童疾病的治療中，一些醫(yī)生為了自我保護，往往會采取防御性治療。越來越多的醫(yī)療糾紛使醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境日益惡化，在兒科，因患兒發(fā)熱體溫下降不理想，家長對醫(yī)護人員辱罵、甚至大打出手的事時有發(fā)生這使得一些醫(yī)生在診療過程中不愿承擔風險，因為誤診、處置不當難免要被追究責任，而過度治療和過度檢查，醫(yī)生幾乎不用承擔任何責任。這些防御性醫(yī)療行為，為醫(yī)生提供了法律上避免責任的可能性，這也是兒童發(fā)熱過度治療的原因。

2 兒童發(fā)熱過度治療的危害

2.1 造成診斷困難及延誤治療

發(fā)熱時機體的各種免疫功能都被“激活”，更加敏捷，新陳代謝加快，抗體合成增加，吞噬細胞活性增強等，可以抑制病原體的生長、繁殖，有利于患兒恢復，同時，感染不同病原體后，表現出的發(fā)熱的熱度、熱程、熱型各不同，醫(yī)生通過觀察發(fā)熱的變化，易于診斷疾病。因此，在不清楚發(fā)熱的根源是什么的時候，急于用退熱藥及激素強行降溫，不僅退熱藥本身可能會有副作用，而且挫傷了機體的自然防御能力，反而支持了病原體的致病作用，使病程延長，可能因退熱而掩蓋了癥狀，造成原發(fā)病的診斷困難，延誤治療。

2.2 影響臟器功能

在發(fā)熱較輕時使用退熱藥不僅不利于調節(jié)機體免疫系統(tǒng)的功能，反而會使其保護反應的過程受到抑制，對機體恢復不利。多種降溫藥也不宜同時使用，若劑量過大、退熱過快、會使患兒出汗過多，體溫驟然下降而導致虛脫或電解質紊亂。且退熱藥都有不良反應，而小兒器官功能發(fā)育尚不成熟，對藥物的解毒和排泄能力較低，用藥過量易出現胃腸道癥狀，甚至肝、腎功能受損。

2.3 導致激素、抗生素的濫用

在兒童發(fā)熱后，由于家長對發(fā)熱相關知識的缺乏和對發(fā)熱的恐懼，反復就醫(yī)，對醫(yī)生的告誡不理解，醫(yī)生在被逼無奈的選擇糖皮質激素退熱，也有個別醫(yī)生為了謀取經濟利益濫用激素退熱；有的家長認為發(fā)熱一定是有炎癥，抗生素就成為必選藥。很多家長都會從家庭藥箱中拿出抗生素來應用，在實際生活中，病毒感染機會更多，濫用抗生素不僅在家庭中，甚至在各個層次的醫(yī)院都是嚴重的問題。

3 遏止兒童發(fā)熱過度治療的措施

3.1 醫(yī)院有關部門進行發(fā)熱相關知識的宣教工作

兒科門診可以采取多種宣傳形式如宣傳小冊子及墻壁上的宣傳畫，讓家長了解兒童發(fā)熱的相關知識。書面方式的宣傳內容應清楚明了，并有圖畫加以輔助說明，而且應力求通俗實用。

3.2 采用網絡、多媒體宣教方式

在當前網絡、多媒體普及的時代，建議有關機構可通過網站多宣傳一些正能量的知識，多一些醫(yī)學科普文章結合動畫和影音等手段可以有效促進家長學習發(fā)熱相關知識及如何處置的興趣，普及基本醫(yī)學常識。

3.3 建立醫(yī)德評價體系和監(jiān)督機制

醫(yī)院應建立醫(yī)德評價體系和道德評判標準，并將評判的結果作為醫(yī)生晉升、聘用及評優(yōu)的重要依據；建立監(jiān)督機制，對過度醫(yī)療行為，一經核實，可以通過罰款、通報批評甚至吊銷從醫(yī)資格等手段進行懲處；制定適度治療準則，要求醫(yī)生運用自己知識和能力像家長一樣呵護患兒，處處站在患兒利益的角度，把費用和傷害降到最小，把追求療效和避免傷害，減少痛苦和避免過度治療有機地結合為一個統(tǒng)一體。以實現最優(yōu)化的治療。

［1］ 杜治政.過度醫(yī)療、適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化［J］.醫(yī)學與哲學，2005，26(7)：1.

［2］ 程鶯燕，厲瑛，桂莉，等.154例發(fā)熱兒童家長知信行的調查分析［J］.解放軍護理雜志.2009，26 (3A)：32-35.

［3］ Goldman RD.Scolink D.Underdosing of aeetaminophen by parents and emergency department utilization［J］.Pediatr Emerg Care，2004，20(2)：89 -93.

［4］ 柳富英.328例發(fā)熱患兒家長的心理反應及護理［J］.護理研究，2007，2 l(3C)：814.

［5］ Walsh A.EdwardB H.Fraser J.Influences on parents’fevermanagement：beliefs，experiences and information sources［J］.J Clin Nurs，2007，(16)：233 l-2340.

〔修回日期2013-11-23〕

〔編 輯 王 耀〕

Ethical Researching on Overtreatment of Child Fever

XU Man1，ZHAOMeng2，FANC Xia-ling1，WANC Jiao1，LIU Xiao-hong1
（1 Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；2 the People's Hospital in Huayin，Huayin 714200，China）

Because of the fuzzy understanding about children fever knowledge and treatment in some parents，negative attitude towards fever and self-protection consciousness in some doctors，overtreatmenton child fever occurs often，may result in delaying treatment due to diagnosis difficulty，to some extentalsomay influence the patient's viscera function and lead to the hormones，antibiotics abuse.At the same time also causes the seriouswaste ofmedical resources.Based on the analysis on these harms，this paper put forward some specificmeasures：hospital could carry out the education of fever related knowledge，use the network，multimedia educationmethods；establishmedical ethics appraisal system and supervision mechanism，by whichmy be conducive to curb excessive overtreatment to children.

Child Fever；Cognitive Mistake；Overtreatment；Ethical Thinking

R-052

A

1001-8565（2014）01-0131-02

2013-10-21〕