臨床路徑診療模式的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)價值

陳秉雄，張永英，陳秉虎，孫六平，陳如偉，王君霞，宋 敏

（1 甘肅中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省臨洮縣人民醫(yī)院骨外科，甘肅 臨洮 730500；3 甘肅省臨洮縣八里鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，甘肅 臨洮 730515）

臨床路徑診療模式的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)價值

陳秉雄1，2，張永英2，陳秉虎2，孫六平2，陳如偉2，王君霞3，宋 敏1*

（1 甘肅中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省臨洮縣人民醫(yī)院骨外科，甘肅 臨洮 730500；3 甘肅省臨洮縣八里鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，甘肅 臨洮 730515）

臨床路徑診療模式蘊(yùn)含了“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)倫理原則，體現(xiàn)了臨床合理用藥的原則，也體現(xiàn)了醫(yī)患合作的原則。通過探討臨床路徑診療模式蘊(yùn)含的倫理學(xué)價值，挖掘臨床路徑的內(nèi)涵，使臨床路徑在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的規(guī)范下，展現(xiàn)了全新的服務(wù)模式，從而使臨床路徑得到發(fā)展、完善，更好地服務(wù)于臨床工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

臨床路徑；診療模式；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；以病人為中心；醫(yī)患合作

臨床路徑是衛(wèi)生部門針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式與診療程序，是一個有關(guān)臨床診療的綜合模式。臨床路徑診療模式的實(shí)施，有利于為人民健康服務(wù)醫(yī)德價值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。［1］其順應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的改變而產(chǎn)生，是一種可以有效地控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功手段。

1 臨床路徑的發(fā)展概況

臨床路徑，又曾被稱作關(guān)鍵性途徑、預(yù)期康復(fù)計劃等，是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、臨床藥學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的、針對某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計劃。［2］該路徑的制定針對特定的疾病或手術(shù)，預(yù)設(shè)出有順序的、有時間性的和最切實(shí)際的臨床服務(wù)計劃，從而縮短病人治療的時間，保證醫(yī)療資源的合理利用，使服務(wù)對象獲得最佳的持續(xù)的診療模式。

20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率，對政府支付的老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行了以診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group，DRGs）為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）。即：同一種診斷相關(guān)分類（DRGs）病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士Karen Zander第一個運(yùn)用臨床路徑，這種方法被證實(shí)既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。在國際上，臨床路徑被視為20世紀(jì)90年代以來醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重大變革之一，目前，在先進(jìn)的發(fā)達(dá)國家大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施了臨床路徑。［3］

全心全意為人民身心健康服務(wù)是社會主義醫(yī)學(xué)道德的核心內(nèi)容。隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善，我國于2009年12月展開臨床路徑的試點(diǎn)工作，并頒布相應(yīng)的實(shí)施方案，其中貫穿著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)、價值倫理學(xué)等多種倫理體系，促進(jìn)我國臨床路徑在倫理學(xué)這個平臺基礎(chǔ)上健康、有序的發(fā)展。

2 臨床路徑診療模式蘊(yùn)含了“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)倫理原則

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及疾病譜的改變，我國人民對醫(yī)療衛(wèi)生需求日益提高。［1］我國醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲、衛(wèi)生資源無法達(dá)到最佳的配置。臨床路徑的產(chǎn)生和實(shí)施，始終堅持“以人為本”，強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”，注重整體觀念，其包括病人的生理、心理以及社會、文化、精神等各個層面，它不僅要求重視疾病的診治、康復(fù)護(hù)理、生活護(hù)理，而且要求醫(yī)務(wù)人員更重視病人的心理狀態(tài)、精神變化、社會環(huán)境的影響以及疾病的預(yù)防。臨床路徑服務(wù)以其周密、嚴(yán)謹(jǐn)、完美和程序化的診療服務(wù)體系確保人本觀念的醫(yī)學(xué)倫理價值。［1］其中所蘊(yùn)含的倫理原則和倫理價值，是值得我們挖掘和深思的，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正處在改革和完善時期，臨床路徑的實(shí)施，尊重醫(yī)學(xué)之神圣的人道主義原則，尊重服務(wù)對象的醫(yī)學(xué)倫理原則和倫理價值。臨床診療路徑在疾病的診療中，嚴(yán)守診療規(guī)范，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短病人住院天數(shù)并減輕其痛苦；從而減少醫(yī)療資源的過度消耗，體現(xiàn)了“以病人為本”的高尚醫(yī)德。臨床路徑的產(chǎn)生給醫(yī)學(xué)倫理注入了新的活力，推動生命科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)齊頭并進(jìn)，加深了我們對于生命價值論的深刻理解，同時也體現(xiàn)了臨床路徑真正的內(nèi)涵。

3 臨床路徑體現(xiàn)臨床合理用藥的醫(yī)學(xué)倫理原則

合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥學(xué)理論選擇最佳的藥物及其機(jī)制，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的措施。臨床路徑以標(biāo)準(zhǔn)化診療模式推動合理用藥的設(shè)計和實(shí)施，始終堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，著眼于整體效果。這種整體醫(yī)療服務(wù)模式使患者的整個用藥過程更加規(guī)范，有效改變了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥謀利”的格局，體現(xiàn)了醫(yī)院為患者著想的服務(wù)宗旨，其人性化的綜合用藥方案，使醫(yī)患更緊密地配合，共同努力戰(zhàn)勝病魔。臨床路徑規(guī)范了臨床合理用藥，一方面杜絕臨床濫用藥，避免“大處方”等不良醫(yī)療行為，真正達(dá)到為患者節(jié)省的目的，恰恰正是倫理價值原則的體現(xiàn)；另一方面，臨床路徑中合理用藥是多學(xué)科協(xié)作、醞釀出最佳的用藥方案，減少了藥物對人體的不良反應(yīng)，其中就體現(xiàn)了生命倫理原則。臨床合理用藥既減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能減少醫(yī)源性不良反應(yīng)，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

4 臨床路徑診療模式體現(xiàn)醫(yī)患合作的醫(yī)學(xué)倫理原則

醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，在診治方案的制定、實(shí)施過程中仍具有權(quán)威性。因此如果醫(yī)生濫用自己的權(quán)利，忽視患者的自主選擇權(quán)利，使患者完全處于被動狀態(tài)，會影響診治效果，甚至發(fā)生醫(yī)患糾紛。［4］臨床路徑的制定和實(shí)施，彌補(bǔ)這些方面的不足，加強(qiáng)患者在診療過程中的主動性，增加醫(yī)患之間的互動性，尊重患者的權(quán)益，將臨床路徑中的項目明確的告知患者，讓患者明確診療的程序，使其了解自己的病情、檢查情況、用藥是否合理等。重視患者的意見，醫(yī)患共同協(xié)作，將成為今后醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要方向，臨床路徑的開辟，也正是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所要求的“以病人為中心”的倫理原則。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中有兩個基本原則，即尊重與知情同意。［5］這也正是臨床路徑所履行的。臨床路徑要求醫(yī)患共同協(xié)作，攜手抵御疾病，讓患者明確診療模式中的項目，尊重患者的意見、決策等，在其中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，從而緩和醫(yī)患關(guān)系，化解醫(yī)療糾紛，使臨床路徑診療模式更好地服務(wù)于臨床。臨床路徑綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科交融的知識體系，探索出尊重、協(xié)作的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，貫穿醫(yī)學(xué)倫理原則，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，為醫(yī)療環(huán)境提供了良好的服務(wù)平臺。但是臨床路徑的產(chǎn)生有一定的局限性，比如病種的單一、有限、實(shí)施有一定的誤差。但綜合起來講，臨床路徑作為一種全新的醫(yī)學(xué)模式展現(xiàn)出來，有其良好的發(fā)展前景和空間，而醫(yī)學(xué)倫理原則深深的融合在其中，二者的融合將極大地改善醫(yī)療環(huán)境，并為臨床工作引入一個嶄新的服務(wù)模式，而這種服務(wù)模式將給臨床工作帶來積極的影響。

［1］ 曹永福，楊同衛(wèi)，王云嶺.“臨床路徑”服務(wù)模式的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)價值［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18 (5)：56-57.

［2］ 袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：8.

［3］ 方立珍.臨床路徑全新的臨床服務(wù)模式［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：5.

［4］ 楊萱，楊旭，王蓮花.知情不同意［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(1)：46-47.

［5］ 林青，劉志勇，羅瑾.等.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在研究生培養(yǎng)中的教學(xué)探討［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(12)：1111-1112.

〔修回日期2014-01-09〕

〔編 輯 吉鵬程〕

M edical Ethics Value of Clinical Pathway Diagnosis and Treatm ent M ode

CHEN Bing-xiong1，2，ZHANC Yong-ying2，CHEN Bing-hu2，SUN Liu-ping2，CHEN Ru-wei2，WANC Jun-xia3，SONCMin1
（1 School of Clinical TCM，Cansu College of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Department of Orthopedic Surgery，People's Hospital of Lintao Country in Cansu Province，Lintao 730500，China；3 Department of Surgery，Balipu Town Health Center of Lintao Country in Cansu Province，Dingxi730515，China）

Clinical pathway diagnosis and treatmentmode contain the＂Patient-Centered＂principle ofmedical ethics，embodies the principle of clinical rational drug use，also reflected the doctor-patient cooperation principle. This paper discussed themedical ethics value of clinical pathway diagnosis and treatmentmode，excavated the connotation of clinical pathway，make the clinical pathway under the norms ofmedical ethics so as to show the new service mode，and make the clinical pathway developed，perfect，better serve the patients，improve the quality ofmedical treatment.

Clinical Pathway；Diagnosis and TreatmentMode；Medical Ethics；Patient-Centered；Doctor-patient Cooperation

R-052

A

1001-8565（2014）01-0129-02

2013-11-19〕

* 通訊作者