“死亡”的生存論意義與臨終關懷

周謹平

（中南大學公共管理學院，湖南 長沙 410083）

·臨終關懷·

“死亡”的生存論意義與臨終關懷

周謹平

（中南大學公共管理學院，湖南 長沙 410083）

臨終關懷是對于生命的最后關照，旨在幫助人們在人生的最后旅程之中也同樣獲得有尊嚴、有質量的生活。其中的根本問題就在于，我們如何看待死亡。死亡不僅具有生理的意義，更有著豐富的生存論內涵。首先，由于死的存在，生命才能生生不息。其次，死亡促使我們在選擇中成就自己。再次，死亡賦予人們不可回避的責任。最后，基于生存論意義的死亡理解，讓臨終關懷不再是對不可逆的逝者最后的安慰，而是對于他們生命的關切與尊重。這就要求我們要建立完善的臨終關懷標準、為臨終者提供人本主義關懷、幫助臨終者戰(zhàn)勝死亡的恐懼。

死亡；生存論；臨終關懷；人本主義

臨終關懷是對于生命的最后關照，旨在幫助人們在人生的最后旅程之中也同樣獲得有尊嚴、有質量的生活。隨著我國逐漸步入老齡化社會，臨終關懷問題也得到了越來越多的關注。雖然我國已經提供了臨終關懷服務，但臨終關懷的質量卻往往難以滿足人們的期待。其中的根本問題就在于，我們如何看待死亡。

我們通常把死亡僅僅當作生命的終點。對于死亡，醫(yī)學有著明確的定義，即機體的生命活動與新陳代謝的終止。當然，對于如何判定死亡，醫(yī)學界也存在爭議，特別是“心死亡”與“腦死亡”之爭。但是，如果我們僅僅把死亡看作生命體的終止，那么臨終就是一個不斷衰弱、不斷枯竭的悲苦歷程。人的尊嚴、人的生命價值似乎也在這個苦難的經歷中隨著機體的逐漸消逝而慢慢減弱。一旦人們持有這種觀念，對于生命的冷漠便難以避免，這就是為什么高品質的臨終關懷在現(xiàn)實生活中如此之難。不得不說，如果我們只是從醫(yī)學生理的角度去看待死亡，那么我們就已經陷入了一個片面的誤區(qū)。人之所以能夠在社會中生活，之所以能夠享有人之為人的尊嚴、價值、人格以及各項權利，并不是僅僅因為我們是一個生命體。更重要的是，我們是一個社會成員，是一個有著超越自然屬性的理性存在。死亡不僅具有生理的意義，更有著豐富的生存論內涵。

首先，人們生下來就面臨著死亡，似乎死亡就站在人生的終點等待著眾人。由于人們能夠認識到死亡的存在，因此也產生了畏懼和悲情的情緒。人們不愿意面對死亡，只愿把它當作一個既必然又偶然的現(xiàn)象。認為它必然，是因為大家都知道任何人都會死亡；認為它偶然，是因為它的到來總是捉摸不定的。所以人們開始拒絕、躲避，在非本真的狀態(tài)下生活，也就是海德格爾所言說的“沉淪”。［1］但從生存論的角度而言，死亡決然不是在某一時刻降臨在人們頭上的悲劇，而毋寧是與我們“生”之相隨的伴侶。人們無時無刻都在面對著死亡，它就如一柄達摩克利斯之劍懸于我們的頭上。它不是人生旅途必經的某個階段，而是伴隨著人生的整個過程，向死而生則是我們最基本的生存狀態(tài)。生與死就如老子所言的有與無。老子言道“有無相生，難易相成，長短相形，高下相盈，音聲相和，前后相隨，恒也?！保?］他又言道“天下萬物生于有，有生于無?！保?］有與無是辯證統(tǒng)一、相互轉化的。因為無，有才能夠顯現(xiàn)出來，并具備形成、變化的可能。生死也是如此——有死，才有生，從人類生命的整體看，生命才更有意義。

其次，死亡促使我們在選擇中成就自己。如果我們能夠永生，那么時間對于人們就失去了意義。如果我們的生命是無限的，那么我們就不用在現(xiàn)實生活中決斷。另一方面，每一個人都會向未來無限地伸展，每個人都充滿無數(shù)種可能。從我們有生命的那一刻開始，就總是處于無限的選擇之中。對于生命個體而言，我們都有權利去嘗試不同的生活，去感受不同人生道路的滋味。如果我們的道路沒有終點，那么我們可以把所有選擇都置于無窮的時間縱軸之間，一個一個地去嘗試。我們的人生也總是處于一種未完成的狀態(tài)。但真若如此，我們的生活將失去意義。因為這種持久的，無盡的可能狀態(tài)由于缺乏時間的急切而總被懸置。一切我們現(xiàn)在所認為的有意義的事情，都會成為我們未來的某種“可能”。比如說，我們之中有的人想成為自然學者，有的人想成為小說家、詩人，有的人則想成為音樂家，或者運動明星。我們有自己的偶像，比如愛因斯坦、莎士比亞、莫扎特、馬納多納、梅西或者科比等。人們崇拜他們是因為大多數(shù)人在自己的一生之中可能無法在他們的專業(yè)領域達到他們的高度。但是如果沒有死亡，如果我們的旅途沒有終點，那就意味著我們完全有可能成為像他們那樣的人。我們可以花上一百年學習寫作，再付出兩百年學習音樂，或者更長的時間學習體育運動。在這種無窮的可能中，我們必須回答一個問題——我們想成為怎樣的人？也許這一問題也將失去意義。離開死亡，選擇就沒有意義；離開選擇，人生也將失去意義的光澤。美國著名詩人弗羅斯特（Frost）曾經寫道：“兩條小路在一片樹林分手，而我——我選擇了一條人跡稀少的行走，它把我?guī)У搅私厝徊煌谋M頭?！保?］是選擇讓人們成就了自己。

那選擇從何而來？就是死亡！因為死亡的存在，人生有了終點，于是所有的可能都不會永久地“懸停”。人的未完成狀態(tài)終有一天會完結。如海德格爾所言，人總是處于“being”和“becoming”的狀態(tài)之中。這其實就是“be”和“becoming”的狀態(tài)。所謂“be”，指的是我們的當下。我們的過去成就了現(xiàn)在的我，我們的現(xiàn)在就是我們當下之所是。但我們不是歷史的片斷，我們本身就是連續(xù)的歷史。因此，雖然過去的我們和現(xiàn)在的我們有著種種區(qū)別，但無論是過去的我們，還是現(xiàn)在的我們，都是我們“自身”，兩者是連續(xù)一體的。所謂“becoming”，指的是我們仍然面向未來而不斷完成“尚未”的狀態(tài)。我們現(xiàn)在的狀態(tài)依然是不完滿的。我們始終處于成就我們自己的過程之中。那在這個過程中，我們究竟是如何成就我們的？答案就是決斷。死亡的存在讓時間有了意義。因為死亡對于每一個存在而言都是其獨特的生存狀態(tài)，每一個人的死亡都是不同的，生存論層面的時間也不是我們日常的時間。日常時間總是給予每個人每天24小時。但生存論的時間只屬于“此在”本身。每一個人都有著自己的時間。正是時間催促我們在無限可能中選擇。當我們聆聽到死亡急促的呼聲，選擇就成為一種必須。即便我們不能把握選擇的結果，也無從知道選擇的這條道路有著怎樣的風景，但我們依然要做出自己的選擇。決斷就是想著最本己罪責的自我籌劃。決斷不是一般意義上的選擇。決斷是向死而生的展開狀態(tài)。在日常生活中，我們往往把自己陷入嘈雜的常言之中，而忽視了最本己的良知呼喚。決斷就是人們聽到無聲的良知呼聲后把面向未來的抉擇。在選擇中決斷中，我們也在從當下走向未來，成為我們之所是。［5］

再次，死亡賦予人們不可回避的責任。如上文所論及，人們做出選擇的時候總是面對未來的。這就意味著我們的選擇都是充滿不確定性的。不完滿的我們向死而生的過程都充滿著“畏”。因此，我們都會傾向于躲避選擇，或者把選擇的責任轉嫁給他人。這就是為什么我們通常都生活在常言之中。當高中生考大學的時候，很多考生都會讓父母或老師幫他決定考哪所大學，選什么樣的專業(yè)；當畢業(yè)生就業(yè)的時候，會樂于咨詢朋友的建議，或者參考社會的普遍認識；當遇到生活的難題時，也有一些人總是期待別人能幫他跨越困難。凡此種種，不一而足。也許我們在生活中都可以讓別人代替自己做出選擇，但惟有死亡是任何人都不能代替我們承受。別人的死亡在我們眼中，都是一個事件，因為我們不可能分擔死亡。當我們面對死亡，我們便退無可退。正是死亡，讓我們沒有躲避和退卻的可能。直面死亡是人們唯一的出路。死亡意味著可能性的終結，換言之，人雖然從有生命的一刻便具有某種無限性，但這種無限性不能脫離人之所“是”展開。人之所“是”在某種意義上具有規(guī)定性，規(guī)定了人的有限性。要成為自己之所“是”，就必須先行到死亡之中。對于死亡的承受是人們不得不做出的選擇。它使人們負有罪責，從而不再躲避和逃離。也是在承受死亡的過程之中，人們鼓起勇氣擔負屬于自己的責任，實現(xiàn)自我的謀劃。這又牽涉到我們在前文所談論的問題——人如何成其所“是”？是死亡逼迫我們從“常人”的狀態(tài)躍向本真的自我。在“常人”狀態(tài)中，人們總是被安慰、誘惑和閑言所圍繞，在其中不愿承擔責任，忘記死亡，也忘記了本真的自我。我國傳統(tǒng)儒家強調“誠者自成也”。［6］所謂誠者，就是能夠回到本真的自我，并且在責任的承擔中實現(xiàn)自我的人。所以君子必“必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行弗亂其所為，所以動心忍性，曾益其所不能?！保?］

生存論意義的死亡非但不是悲苦的終結，反而散發(fā)出生命的光彩。基于生存論意義的死亡理解，讓臨終關懷不再是對不可逆的逝者最后的安慰，而是對于他們生命的關切與尊重。與生理的死亡概念相比，生存論的死亡涵義將使臨終關懷的道德態(tài)度發(fā)生根本性的改變。臨終關懷不僅是延續(xù)或者送別生命，更是成就生命。延續(xù)生命對于生命個體而言當然具有非常重要的意義。但如果把臨終關懷作為延續(xù)生命的方式，則仍然是一種消極的道德姿態(tài)。在傳統(tǒng)臨終關懷的視角中，關懷者與被關懷者之間實際上處于一種基于生命力量的不平等地位之中。關懷者似乎站在施惠的一方，而被關懷者則處于相對弱勢的一方。因此在臨終關懷之中，雙方似乎只有單向度的倫理圖式。在這種結構之中，顯然臨終者的權利難以得到充分保障。我們需要從更為積極的角度看待臨終關懷。臨終關懷與其被理解為對于臨終者的慰籍和照顧，不如被看作是幫助其生命最后的綻放。臨終的過程不是簡單的從生走向死的一個生理事件，而是臨終者在完成自我籌劃的一種狀態(tài)。如果我們把臨終看作一個具有積極生命價值的過程，那么臨終關懷就不是單純的照顧和被照顧的關系。關懷者在其中所扮演的是幫助實現(xiàn)生命價值的崇高角色。但他并不站在道德的高處，而是一位生命過程的參與者。既然死亡就是與人們時刻相伴的生存狀態(tài)，那么生命的任何一刻都具有同樣的價值。走向死亡不是跌入衰敗的深淵，而是自我實現(xiàn)的最終完結。臨終關懷因此而具有積極的道德意義。那么，我們如何在臨終關懷中去構建這種積極的道德關系呢？

首先，要建立完善的臨終關懷標準。只有建立完善的標準，才能從根本上減小臨終關懷的隨意性，確保臨終關懷的質量。特別值得注意的是，臨終者通常會在行為、語言表達等方面存在障礙。這使得他們在臨終關懷的實踐中處于明顯弱勢地位。即便在臨終關懷中遭受到了不公正的待遇，他們也往往無能為力，只能默默地承受。這就使得明確臨終關懷標準變得尤為急切。世界衛(wèi)生組織（WHO）對于減輕痛苦的關懷（Palliative care）有著明確的定義，認為這種關懷是當患者面臨由疾病引發(fā)的生命威脅時，提高他們及其家庭生活質量的一種途徑。這種關懷旨在使患者在早期診斷和治療過程中免于或者減輕生理、心理和精神的痛苦。［8］但這一定義并不能為臨終關懷提供足夠的原則支撐。因為臨終關懷與減輕痛苦的關懷之間是存在差異的。如果我們從生存論的角度來理解死亡，那么這種差異更為明顯。應該說，減輕痛苦的關懷之考慮了生命機能的方面，而沒有完全顧及臨終的倫理意義，它只是臨終關懷的一個方面。美國科學院醫(yī)療協(xié)會臨終關懷委員會（The Committee on Care at the End of Life of the US Institute of Medicine，National Academy of Sciences）列出了臨終關懷六大質量標準：生命的整體質量、生理機能的安康、心理健康、精神健康、患者對于關懷的理解、患者家庭對于關懷的理解及其福利。這六大方面相比于世界衛(wèi)生組織對于減輕痛苦關懷的定義，無疑更加細化，并且更多地顧及了患者和他們家屬的情感。這些標準從很大程度上規(guī)范了醫(yī)療機構的臨終關懷服務。需要指出的是，臨終關懷是一個醫(yī)學倫理問題，但其范圍遠遠超出了醫(yī)療機構領域。它更是一個社會的問題，涉及患者、社會、家庭和醫(yī)療機構等多重主體。在這種意義上，我們需要多層次的關懷標準體系，單一的醫(yī)療機構標準顯然只能解決局部的問題。因為臨終關懷的受眾不僅是接受治療的人群，也包括躺在家中需要親人陪伴的老人、包括那些急需得到照料但也許無法支付相關費用的處于社會不利地位的群體。我們制定綜合性關懷標準的目的在于：①充分保障臨終人群的基本權利；②幫助他們在生命的最后時刻能夠過上有質量的生活；③確保我們社會的所有成員都能得到基本的臨終關懷。

其次，要為臨終者提供人本主義關懷。生存論意義的死亡超越了生理消亡的層次。臨終人群不能被視為殘存的生命，而應該被當作一個完整的生活者（Whole person）。在傳統(tǒng)的臨終關懷中，我們過分地強調人道主義幫助，而忽視了人們的主體價值?，F(xiàn)在，我們的臨終關懷不僅要對那些需要關照的人提供服務，更要凸顯他們的主體地位。一方面，要尊重患者的人格和尊嚴。在臨終關懷之中，不僅要減輕臨終者的痛苦，延續(xù)他們的生命，更要以有尊嚴的方式幫助他們對抗死亡的威脅。某些手段雖然從醫(yī)療的角度是成立的，但也許會與臨終者的文化、價值和信仰產生沖突，或者讓他們感覺蒙受羞辱。這就需要與臨終者進行充分的溝通，尊重他們的價值觀念和文化傾向。另一方面，要盡可能地滿足臨終者的主體意愿。臨終者的主體需求時常被人們所忽視。美國曾經對五所醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行調查，在對調查給予回應的醫(yī)務人員中，47%的人在為那些絕癥患者進行治療時違背了自己的道德感，55%的人認為他們所提供的臨終關懷是令人煩累的。這表明，在臨終關懷中，醫(yī)務人員或者關懷者通常只是單方面的行為。從生存論的角度，關懷者只不過參與了臨終者的自我謀劃過程。死亡是不可替代的，如何面對死亡的選擇也應該交給臨終者。否則，別人替他們作出了選擇，卻依然要他們去承受選擇的結果。在某種意義上，他們失去了自由。臨終者是生命責任最終的承擔者，他們需要在臨終時彰顯主體性。當然，對于他們是否有權利選擇“安樂死”則是另外一個問題。因為一個人有選擇如何生活的權利，并不表明他有選擇結束生命的權利。對于生命本身，我們都應該持一種敬畏和慎重的態(tài)度。

再次，要幫助臨終者戰(zhàn)勝死亡的恐懼。死亡的懸臨對于臨終者而言體會得尤為深刻。那種似乎在等待卻又不知何往的無助讓人充滿恐懼。關懷者需要深層介入臨終者的生活之中，幫助他們以正確的觀念和心態(tài)看待死亡，從而戰(zhàn)勝死亡帶來的恐懼。這就要求我們：①要提高臨終者的死亡認知水平。人的恐懼和緊張很大程度上源自認知的偏差。如果我們把一個概念與恐懼相聯(lián)系，我們就會圍繞這一概念產生很多負面的想象，并且讓自己陷入并不真實的臆想情境之中，產生消極的情緒。關懷者要幫助臨終者從陽光的一面平靜地看待死亡，緩解他們的悲傷情感。②要建立臨終者對于自身生命價值的認同。人們要讓臨終者珍視自己生命的價值，從而鼓起勇氣面對當下的生活。臨終狀態(tài)只是對于人生命階段的描述，而不是一種價值的判斷。臨終階段的生活仍然是充滿生命價值的。生活本身不會因為其所處人生階段的不同而失去光彩。人們所訴求的生活不是在死亡的陰影下沉淪，而是要在生存的勇氣中彰顯生命的意義。在臨終關懷中要通過醫(yī)療部門、社會組織和家庭的共同努力增強臨終者的存在感，幫助他們建立自我認同、從而以主動的姿態(tài)度過生命的每一個時刻。③要保持臨終者健康的心態(tài)。要為他們營造溫馨的生活環(huán)境，保持他們對于生活的熱愛。生存論的死亡不是簡單地向今世告別，而是一種生存狀態(tài)的轉換，是完整生命過程的最終呈現(xiàn)。正因如此，要幫助臨終者以平和的心態(tài)去擔負生命最后的責任。

［1］ ［德］海德格爾.存在與時間［M］.陳嘉映，王慶節(jié).譯.北京：三聯(lián)書店，1987：202-203.

［2］ ［魏］王弼.老子道德經注校釋［M］.北京：中華書局，2008：6.

［3］ ［魏］王弼.老子道德經注校釋［M］.北京：中華書局，2008：20.

［4］ ［美］弗羅斯特.弗羅斯特詩選［M］.曹明倫，譯.成都：四川文藝出版社，1986：34.

［5］ ［德］海德格爾.存在與時間［M］.陳嘉映，王慶節(jié)，譯.北京：三聯(lián)書店，1987：326-340.

［6］ 王國軒，譯注.大學.中庸［M］.北京：中華書局，2006：112.

［7］ 萬麗華，藍旭，譯注.孟子［M］.北京：中華書局，2006：285.

［8］ Peter A.Singer，Neil MacDonald，and James A. Tulsky，The Cambridge Textbook of Bioethics［M］. Cambridge University Press，2008：53.

〔修回日期2013-11-27〕

〔編 輯 吉鵬程〕

The Existentialism Com prehension of Death and Hospice Care

ZHOU Jin-ping
（School of Public Management，Central South University，Changsha 410083，China）

The hospice care is to help the dying persons live with dignity and high living quanlity.How we regard the death is a fundamental issue which is closely related to the end of life care.Death is not just a biological phenomenon.It has rich sense from the view of existentialism.Firstly，death is a kind of living states.Secondly，the exist of death helps us to be ourselves bymaking choice.Thirdly，the exist of deathmakes it impossible for us to avoid responsibilities.Finally，based on the existentialism comprehension of death，let hospice care is no longer the last comfort for irreversible dead，but a life of concern and respect.This requests us to establish a perfect hospice care standards，provide a humanistic care for the dying person and help the dying person to overcome the fear of death.

Death；Existentialism；Hospice Care；Humanism

R48

A

1001-8565（2014）01-0114-04

2013-04-23〕