醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中的倫理問題審視*

王雷剛，謝麗麗，孫巧妹

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院教學(xué)科，廣東 珠海 519000）

醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中的倫理問題審視*

王雷剛，謝麗麗，孫巧妹**

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院教學(xué)科，廣東 珠海 519000）

醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中，由于受傳統(tǒng)倫理觀影響、患者權(quán)利意識增強(qiáng)、個別帶教教師帶教意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)欠佳以及實習(xí)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)缺乏等原因而面臨一些問題。建議摒棄傳統(tǒng)觀念束縛、促進(jìn)各學(xué)科均衡發(fā)展，建立帶教準(zhǔn)入制度、拓展模擬教學(xué)思路，轉(zhuǎn)變學(xué)校及醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育模式，以加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)生；臨床實習(xí)；倫理問題；醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)；醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)

當(dāng)前，提高本科教學(xué)質(zhì)量已成為高等教育人才培養(yǎng)的重點?！秶医逃笆濉币?guī)劃綱要》把“提高高等教育的人才培養(yǎng)質(zhì)量”繼續(xù)作為頭等大事。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)同樣如此，通過在實習(xí)醫(yī)院的綜合訓(xùn)練，將所學(xué)的基礎(chǔ)知識運用于臨床實踐中，可以全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能和業(yè)務(wù)水平。同時，在此過程中使學(xué)生學(xué)會與人的全面溝通，初步具備做醫(yī)生的基本能力和素質(zhì)，為走進(jìn)社會成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者奠定堅實基礎(chǔ)。

1 實習(xí)中遇到的倫理困境及原因分析

隨著醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)療環(huán)境也不斷在發(fā)生變化。在此期間，醫(yī)學(xué)生的實習(xí)也同樣面臨新問題，其中一部分就牽涉到倫理道德問題。這些問題很大程度上影響了醫(yī)學(xué)生的實習(xí)效果，甚至導(dǎo)致部分科室實習(xí)無法進(jìn)行。

1.1 傳統(tǒng)倫理觀導(dǎo)致部分學(xué)科欠缺實習(xí)主動性

按照實習(xí)大綱的規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生一般都要在內(nèi)外婦兒各二級學(xué)科進(jìn)行實習(xí)。但在實際的實習(xí)過程中，有些科室因特殊原因并不能保證實習(xí)效果。比如有些男生不愿去婦產(chǎn)科實習(xí)，而女生對泌尿科實習(xí)中的尷尬也頗有微詞。

造成這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是多方面的。其一，由于傳統(tǒng)倫理思想在我國根深蒂固，傳統(tǒng)觀念一直在不同程度地影響著學(xué)生的價值觀和擇業(yè)觀，這就使得許多男學(xué)生在做職業(yè)規(guī)劃的時候往往就沒有把婦產(chǎn)科作為自己未來發(fā)展的方向。其二，婦產(chǎn)科由于患者都是女性，婦產(chǎn)科疾病不僅涉及女性生殖器官、隱私性很強(qiáng)，而且還涉及生育、婚姻、家庭、社會等，這就使婦產(chǎn)科與其他學(xué)科相比在醫(yī)學(xué)倫理方面更具特殊性，處理不好極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。同時患者對自身隱私權(quán)的防護(hù)也是阻礙正常實習(xí)和挫傷醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的一個重要因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分男學(xué)生認(rèn)為男性在婦產(chǎn)科工作會影響自己的個性、生活和家庭，使男學(xué)生在實習(xí)過程中缺乏積極性。［1］出于類似原因，部分女生也不太愿意選擇去泌尿外科實習(xí)，泌尿外科諸如包皮環(huán)切等涉及男性生殖器官的手術(shù)和操作使部分女生容易產(chǎn)生尷尬和退避心理。這種現(xiàn)象的背后原因也是傳統(tǒng)思想的影響所致。因此，做好醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理教育便成為了一個重要課題。

1.2 患者權(quán)利意識增強(qiáng)使臨床實習(xí)權(quán)利受限

患者權(quán)利意識增強(qiáng)，首先體現(xiàn)在對自身隱私權(quán)的日益重視。這與傳統(tǒng)倫理觀念有關(guān)，但現(xiàn)在更多地體現(xiàn)為患者對自身隱私權(quán)的一種維護(hù)。雖然隱私權(quán)的定義本身尚未有定論并帶有一定主觀性，但在當(dāng)下推崇“一切以患者為中心”的服務(wù)性理念的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)院和醫(yī)生必須要更加從心理和精神上考慮患者的切身感受。其次，患者的權(quán)利意識增強(qiáng)表現(xiàn)在患者的知情同意權(quán)與臨床實習(xí)權(quán)利產(chǎn)生沖突。隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革，患者知情同意權(quán)作為一項人格權(quán)，關(guān)注對個體利益的保護(hù)，蘊含著患者的生命利益和人格尊嚴(yán)。而醫(yī)學(xué)生實習(xí)權(quán)利以受教育權(quán)為基礎(chǔ)，同樣受法律保護(hù)。同時醫(yī)學(xué)生實習(xí)權(quán)利的價值具有社會性，除了滿足個體學(xué)習(xí)需求外，還兼顧醫(yī)學(xué)事業(yè)的承接發(fā)展。［2］但在實際操作中，人類共同的長遠(yuǎn)利益卻與患者的個人利益在規(guī)范層面出現(xiàn)暫時割裂。“醫(yī)患關(guān)系的民主化趨勢要求提高和保證患者的權(quán)利，在就醫(yī)過程中增加患者的參與性和積極性，增加患者的能動作用，這種趨勢激發(fā)出患者強(qiáng)烈的維權(quán)意識和參與意識。［3］一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，往往訴諸法律。如此以來，一方面教學(xué)醫(yī)院不敢輕易放手給實習(xí)生操作，另一方面一些患者也對實習(xí)生的診療加以排斥，臨床實習(xí)受到限制。

1.3 個別教師帶教意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)欠佳

按照實習(xí)大綱要求，實習(xí)生到各臨床科室實習(xí)，教學(xué)醫(yī)院需安排帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)。對實習(xí)生而言，帶教老師言傳身教之重要性自不待言。但是在實際臨床教學(xué)中，有些帶教老師的素質(zhì)卻差強(qiáng)人意。一方面是帶教意識不強(qiáng)。實習(xí)生實習(xí)的主要目的是通過接觸臨床，鞏固理論，掌握技能。但是有些老師卻將學(xué)生當(dāng)作幫工看待，達(dá)不到實習(xí)大綱的要求。甚至于一些科室的日常工作，已經(jīng)完全離不開實習(xí)生，把實習(xí)生也納入科室醫(yī)生排班范圍。這讓實習(xí)生不堪重負(fù)，與實習(xí)的目的背道而馳。另一方面，教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)欠佳也對學(xué)生造成負(fù)面影響。實習(xí)生在醫(yī)院實習(xí)的不光是醫(yī)學(xué)知識和技能，更需要學(xué)習(xí)的是如何待人接物，如何培育良好的醫(yī)德修養(yǎng)。而在這方面帶教老師無疑起著潛移默化的影響作用。但在實習(xí)過程中，個別帶教老師醫(yī)德滑坡，法制觀念淡薄，對待患者態(tài)度冷漠、收受患者紅包等行為將對實習(xí)生職業(yè)道德產(chǎn)生直接負(fù)面影響。

1.4 實習(xí)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)缺乏，醫(yī)患溝通不暢

在臨床實習(xí)中，臨床專業(yè)實習(xí)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的欠缺也是影響實習(xí)效果的重要原因。醫(yī)學(xué)是最具人文精神的學(xué)科，人文性和社會性是其本質(zhì)屬性。［4］當(dāng)前苛刻的醫(yī)療環(huán)境需要醫(yī)學(xué)生具有良好的人文素質(zhì)。如何面對各類患者及其家屬，合理、恰當(dāng)?shù)販贤?、交流，這對醫(yī)務(wù)工作者提出更高的要求。實踐表明具有更好醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生在處理醫(yī)患關(guān)系時，會顯得更加從容。在臨床實習(xí)中，實習(xí)生本身就因其資歷和經(jīng)驗欠缺而受到部分患者的排斥。這一方面是出于患者對自身的防護(hù)；另一方面，實習(xí)生剛出校門，進(jìn)入醫(yī)院臨床實習(xí)，其溝通和交流能力相對欠缺?；颊叩结t(yī)院就診期望得到良好的醫(yī)療服務(wù)。另外當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置把重點都放在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能的培養(yǎng)上，而醫(yī)學(xué)人文教育則僅作為選修或輔助課程。這種培養(yǎng)模式不僅在實習(xí)生身上，同時在整個醫(yī)療行業(yè)中已經(jīng)暴露出許多弊端。

2 醫(yī)學(xué)生實習(xí)中倫理問題的應(yīng)對策略

2.1 摒棄傳統(tǒng)觀念束縛，促進(jìn)各學(xué)科均衡發(fā)展

針對諸如婦產(chǎn)科和泌尿外科出現(xiàn)的情況，必須做好崗前教育和實習(xí)動員，讓學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識到各個學(xué)科的重要性。比如婦產(chǎn)科，從歷史上看，中國頂級的婦產(chǎn)科大夫基本上是男性，美國94%的婦產(chǎn)科大夫也是男性。［5］婦產(chǎn)科屬于外科學(xué)系統(tǒng)，男醫(yī)生比女醫(yī)生在該領(lǐng)域更有優(yōu)勢。更根本的是，不管是面對什么科室的患者，作為一個醫(yī)生，在解除患者的病痛上，其目標(biāo)和責(zé)任是一致的。而不能因為性別差異或者“男女授受不親”等傳統(tǒng)觀念影響到一個醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，這將是對人類健康權(quán)利的一種無形漠視和損害。婦產(chǎn)和泌尿這兩個學(xué)科與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科間不可避免的存在交叉。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間是相通的，而不是孤立存在的，疾病的診斷與鑒別診斷都需要多學(xué)科的融合。另從當(dāng)下就業(yè)形勢看，畢業(yè)后很大一批臨床專業(yè)學(xué)生將會到基層就業(yè)，成為一名全科醫(yī)生，他所面臨的是內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多科疾病的患者，沒有全面的醫(yī)學(xué)知識就不能成為一名合格的全科醫(yī)生。所以，從醫(yī)學(xué)生自身的前途著想，加強(qiáng)和均衡各個醫(yī)學(xué)學(xué)科知識的培養(yǎng)至關(guān)重要。

2.2 建立帶教準(zhǔn)入制度，拓展模擬教學(xué)思路

實習(xí)生在部分科室實習(xí)效果不理想，除自身原因外，與個別帶教老師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)欠佳以及患者排斥有關(guān)。所以，一方面，教學(xué)醫(yī)院要加強(qiáng)臨床教師隊伍建設(shè)，轉(zhuǎn)變將學(xué)生工具化的帶教模式，充分保障實習(xí)生的實習(xí)權(quán)利，在院內(nèi)形成一個良好的本科教學(xué)、臨床帶教的優(yōu)良傳統(tǒng)，提高教師醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。同時，針對教學(xué)醫(yī)院不同科室以及不同老師帶教水平良莠不齊的現(xiàn)實情況，教學(xué)管理部門應(yīng)做好教學(xué)質(zhì)量控制，引入帶教準(zhǔn)入制度。即設(shè)立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師方可獲得帶教資格，否則不能指導(dǎo)實習(xí)生。同時做好學(xué)生評教工作，以學(xué)生評教結(jié)果作為獎勵優(yōu)秀帶教老師的依據(jù)之一。

另外，針對患者對自身隱私權(quán)的保護(hù)和對實習(xí)生業(yè)務(wù)水平的不信任等現(xiàn)實情況，醫(yī)患雙方都需要增強(qiáng)法制觀念，一方面可以維護(hù)各自合法權(quán)益，另一方面也可以避免因法制觀念淡薄而貽誤病情。在教學(xué)上，醫(yī)院可以利用現(xiàn)代科技，如各種視聽教材、模型等來增加醫(yī)學(xué)生的感性認(rèn)識，借助模型，醫(yī)學(xué)生可以反復(fù)進(jìn)行臨床技能的操作訓(xùn)練，提高操作的熟練程度，增強(qiáng)給病人操作的信心。比如，利用電視監(jiān)視系統(tǒng)，解決了男醫(yī)學(xué)生“看產(chǎn)難”的問題。既可以使學(xué)生直觀的了解孕產(chǎn)過程，又減輕了帶教老師和患者的壓力，避免了由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

2.3 轉(zhuǎn)變學(xué)校及醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育模式

臨床實習(xí)中，有些患者不信任實習(xí)生，并且實習(xí)生也因自身人文素質(zhì)缺乏更加劇了這種緊張關(guān)系。醫(yī)學(xué)生只有具備了較高的醫(yī)療技術(shù)、良好的心理素質(zhì)和深厚的人文底蘊才稱得上是合格的醫(yī)學(xué)人才。［6］但當(dāng)下醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文教育的缺失已成為臨床醫(yī)學(xué)教育面臨的普遍問題。當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)科院校依然偏重“生物醫(yī)學(xué)模式”的課程設(shè)置，這與生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的時代趨勢不相適應(yīng)。同時當(dāng)下日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，也使得加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育成為當(dāng)務(wù)之急。因此，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床技能培養(yǎng)的同時，強(qiáng)調(diào)職業(yè)精神、溝通技能、信息管理能力、批判性思維能力的培養(yǎng)對應(yīng)對當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境至關(guān)重要。有學(xué)者認(rèn)為，為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育，有必要打造一個能夠塑造醫(yī)學(xué)生高尚道德情操的優(yōu)質(zhì)課程群，該課程群包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)史、衛(wèi)生法學(xué)等課程，其中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是塑造醫(yī)學(xué)生高尚醫(yī)德情操的核心課程。［7］筆者亦贊同這種思路，從醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的角度，從課程設(shè)置上來提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生高尚的職業(yè)道德，為培養(yǎng)卓越醫(yī)師奠定良好的人文素質(zhì)基礎(chǔ)。除學(xué)校的課程設(shè)置外，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)營造人文教育環(huán)境與氛圍，以醫(yī)院文化建設(shè)為抓手，以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為契機(jī)，通過實習(xí)生第二課堂、社區(qū)鄉(xiāng)村義診活動等形式，拓展更多的形式和內(nèi)容，讓醫(yī)學(xué)生在實踐中逐步提高人文素質(zhì)。

［1］ 王艷杰，彭鴻英.男性醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科實習(xí)中存在問題的調(diào)查［J］.中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2011，(2)：7-11.

［2］ 李海澈.醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)權(quán)利和患者知情同意權(quán)的沖突與協(xié)調(diào)［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報：社會科學(xué)版，2013，(1)：16-18.

［3］ 潘新麗.論傳統(tǒng)醫(yī)患倫理的現(xiàn)代價值［J］.山西師大學(xué)報：社會科學(xué)版，2011，(4)：13-17.

［4］ 肖松舒，薛敏，萬亞軍，等.淺析加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的措施與意義［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，(1)：101-102.

［5］ 陳衛(wèi)東，楊黎文，陳思硯.男性醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科實習(xí)遇到的心理問題［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2006，(11)：33.

［6］ 劉亞偉，戴兵，姚定康，等.淺談診斷學(xué)教學(xué)中的人文素質(zhì)教育［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(6)：830-832.

［7］ 李恩昌，程樂森，王慶淼.打造塑造醫(yī)學(xué)生高尚醫(yī)德情操的優(yōu)質(zhì)課程群——中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)發(fā)展研究之四［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(4)：14-17.

Analysis on the Ethical Problem s in M edical Students'Clinical Prcatice

WANC Lei-gang，XIE Lili，SUN Qiao-mei
（Department of Teaching，the Fifth Affiliated Hospital to Sun Yat-Sen University，Zhuhai519000，China）

Abastract：Medical students have faced some problems in clinical practice，because the effect of the traditional ethics，the patients'rights consciousness enhancement，individual teaching consciousness of teaching teachers and poor and internsmedical students lack of humanistic quality.This paper suggested that abandon the traditional concept of bondage，and promote the balanced development of the discipline，to set up the teaching access system，expand simulation teaching ideas，transform schools and hospitalmedical education mode，to strengthen themedical students'humanistic quality education.

Medical Students；Clinical Practice；Ethical Problem；Medical Humanities Quality；Cultivation of Medical Students

R-052

A

1001-8565（2014）01-0081-03

2013-09-25〕

2013-11-25

〔編 輯 吉鵬程〕

中山大學(xué)本科教學(xué)改革科研基金（基金編號：89000-1163001）

**通訊作者