醫(yī)患會(huì)話中的打斷分析及對(duì)醫(yī)患溝通的啟示*

朱麗萍

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)部，江蘇 泰州 225300）

醫(yī)患會(huì)話中的打斷分析及對(duì)醫(yī)患溝通的啟示*

朱麗萍

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)部，江蘇 泰州 225300）

首先綜述介紹了社會(huì)語(yǔ)言學(xué)及會(huì)話分析、醫(yī)患會(huì)話分析、話輪轉(zhuǎn)化機(jī)制、打斷等的研究。其次以社會(huì)語(yǔ)言學(xué)的角度，運(yùn)用話語(yǔ)分析的方法，基于收集的語(yǔ)料，從打斷結(jié)果、打斷原因等方面分析醫(yī)患會(huì)話中的打斷這一言語(yǔ)現(xiàn)象如何體現(xiàn)出醫(yī)患之間醫(yī)生對(duì)話語(yǔ)的控制權(quán)勢(shì)。最后得到啟示，醫(yī)生要具備良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧的鍛煉，以有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

社會(huì)語(yǔ)言學(xué)；話語(yǔ)分析；言語(yǔ)打斷；醫(yī)患溝通；醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生的語(yǔ)言對(duì)于積極醫(yī)患關(guān)系的建立起著促進(jìn)作用，有利于患者痊愈。所以，在治病救人的過(guò)程中，話語(yǔ)有著很重要的作用。醫(yī)護(hù)工作者不僅要有良好的職業(yè)素養(yǎng)，更要有廣博的人文關(guān)懷。本文試圖從社會(huì)語(yǔ)言學(xué)話語(yǔ)分析的角度來(lái)揭示醫(yī)患會(huì)話中雙方關(guān)系的不平等，并尋找抵制、糾正這種語(yǔ)言帶來(lái)的不平衡，以期有助于建立平等、互動(dòng)、合作的新型醫(yī)患關(guān)系。

1 理論研究綜述

1.1 社會(huì)語(yǔ)言學(xué)及會(huì)話分析

社會(huì)語(yǔ)言學(xué)是20世紀(jì)60年代在美國(guó)首先興起的一門邊緣學(xué)科，它運(yùn)用語(yǔ)言學(xué)和社會(huì)學(xué)等學(xué)科的理論和方法，從不同的社會(huì)科學(xué)的角度去研究語(yǔ)言的社會(huì)本質(zhì)和差異或使用語(yǔ)言學(xué)的材料來(lái)描寫和解釋社會(huì)行為。會(huì)話分析學(xué)派是社會(huì)語(yǔ)言學(xué)的一個(gè)專門的學(xué)派，把會(huì)話認(rèn)為是一個(gè)言語(yǔ)活動(dòng)過(guò)程，運(yùn)用自己的語(yǔ)言知識(shí)及非語(yǔ)言的社會(huì)文化背景來(lái)表達(dá)自己，理解對(duì)方；同時(shí)也是通過(guò)自己的言語(yǔ)行為來(lái)幫助完成自己的社會(huì)定位。［1］所以會(huì)話不僅顯示出會(huì)話者的交際能力，而且還反映出社會(huì)交往的一般原則，雙方由此協(xié)調(diào)各自的目的、形象和人際關(guān)系。

1.2 醫(yī)患會(huì)話分析

20世紀(jì)70年代，醫(yī)患交際在國(guó)際上正式被確定為一個(gè)大的研究領(lǐng)域，主要研究的是醫(yī)生與患者及其家屬之間的會(huì)話。Cicourel，F(xiàn)isher和Todd，F(xiàn)reeman以及Heller等人主要從Institutional Context角度論證醫(yī)患之間的不平等關(guān)系；Candace West等人研究了醫(yī)患之間話語(yǔ)中打斷和性別的聯(lián)系，認(rèn)為男醫(yī)生比女醫(yī)生更常打斷患者的語(yǔ)輪，性別是比職業(yè)等社會(huì)原因更重要的影響因素。但是這樣的論斷后來(lái)被Murry等人推翻，認(rèn)為在醫(yī)患之間的話語(yǔ)中，性別不是影響因素，社會(huì)原因更為重要。Norman Faiclough在1989年研究社會(huì)原因?qū)︶t(yī)患會(huì)話的影響。［2］

1.3 話輪轉(zhuǎn)化機(jī)制

社會(huì)語(yǔ)言學(xué)家認(rèn)為，社會(huì)中人與人之間的交際模式受其教育程度、社會(huì)地位、職業(yè)、性別、社會(huì)心理等多方面的影響，從而表現(xiàn)為外在的有一定固定特征的會(huì)話模式。根據(jù)Levine，Adelman的研究，會(huì)話中一般有兩種類型的話輪模式：Ping-Pong Model（乒乓球式）和Bowling Model（保齡球式），會(huì)話者采用何種模式是由他們所處的文化和社會(huì)環(huán)境確定的。如在中東部分地區(qū)，會(huì)話一方必須等待另一方完成語(yǔ)輪自己才可以開(kāi)始講話，中途是不可以打斷別人的話語(yǔ)的，整個(gè)過(guò)程就好比是打保齡球。話輪的長(zhǎng)短和講話順序是由會(huì)話者的年齡、社會(huì)地位和權(quán)勢(shì)所決定的。在英美地區(qū)，許多人的會(huì)話模式采用的是被稱之為“Ping-pong Model”（乒乓球式）的交談模式，即持球者將球擊給對(duì)方，而對(duì)方回?fù)?，雙方輪流。但如果一方持球太久或不回?fù)?，正如?huì)話一方保持沉默，說(shuō)話時(shí)間太長(zhǎng)，又或說(shuō)的太少而不能有效推進(jìn)會(huì)話進(jìn)程，那么會(huì)話就會(huì)碰到障礙。研究表明，這種情況的出現(xiàn)大都是因?yàn)闀?huì)話一方由于某種權(quán)勢(shì)而掌握著“holding right”和“keeping right”。就中國(guó)文化而言，我們很難界定我們的會(huì)話模式是屬于哪種，不同的社會(huì)環(huán)境有不同的模式，會(huì)話是一種復(fù)雜而又多變的過(guò)程。［3］

1.4 打斷

在話輪轉(zhuǎn)化機(jī)制中，我們提到過(guò)會(huì)話的基本原則之一是會(huì)話者話輪輪流，會(huì)話者一方需要知道什么時(shí)候開(kāi)始講話。但理想和現(xiàn)實(shí)往往有很大差距，在實(shí)際的日常會(huì)話中，我們常會(huì)發(fā)現(xiàn)打斷現(xiàn)象（interruption）的發(fā)生，特別是在一些institutional context中（如醫(yī)院、法庭等）。所以對(duì)話語(yǔ)輪流機(jī)制的違反往往是更現(xiàn)實(shí)的社會(huì)行為。許多語(yǔ)言學(xué)家對(duì)打斷的社會(huì)含義做出了調(diào)查和研究。Octigan，Niederman觀察到，打斷作為一種對(duì)規(guī)則的違反，是對(duì)會(huì)話權(quán)勢(shì)獲得的行為；［4］James，Clarke（1993）也總結(jié)說(shuō)，“打斷”這個(gè)詞匯一般具有消極意義，是對(duì)他人話語(yǔ)權(quán)的侵犯。［5］在國(guó)際以往對(duì)打斷的研究中，認(rèn)為打斷行為既有社會(huì)性（social），也有微觀政治性（micro-political），根據(jù)Fisher的觀點(diǎn)，打斷的社會(huì)性在醫(yī)患會(huì)話中體現(xiàn)在它是面對(duì)面的交流中，在醫(yī)生診療過(guò)程中頻繁發(fā)生；它的微觀政治性就在于會(huì)話中的每一次打斷都是對(duì)話語(yǔ)權(quán)勢(shì)的爭(zhēng)奪，這種爭(zhēng)奪同時(shí)也在生成醫(yī)患之間的不平等關(guān)系。［6］Beckman，F(xiàn)rankel對(duì)醫(yī)患之間打斷的研究表明，醫(yī)患會(huì)話中，患者的話題經(jīng)常失去，因?yàn)獒t(yī)生在這之前控制了話題，這顯然對(duì)患者的疾病治療有著消極的影響。［7］

2 語(yǔ)料收集

本文的語(yǔ)料是采用自然觀察法記錄下徐州醫(yī)學(xué)院3附屬醫(yī)院門診部各科室醫(yī)生診療時(shí)和病人或其家屬的談話。徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科室齊全、門診流量大，患者大都來(lái)自本市及周邊地區(qū)，覆蓋各種職業(yè)、各個(gè)年齡段、不同社會(huì)地位、不同文化水平，具有一定的代表性。錄音總時(shí)長(zhǎng)為150分鐘，其中包括12位醫(yī)生（男6女6）和40位病人（男21女19），從轉(zhuǎn)寫材料中不加主觀選擇地記錄下64段有打斷的會(huì)話。以下就根據(jù)這64組打斷從三方面進(jìn)行分析研究。

3 基于語(yǔ)料的打斷分析

3.1 打斷結(jié)果

按打斷結(jié)果歸類，可分為成功打斷（SI）和不成功打斷（UI）。根據(jù)Schegloff的研究，盡管打斷被視為是潛在性的控制，但它們能否真的起到控制作用取決于打斷的結(jié)果。［3］如果對(duì)一個(gè)話輪的打斷發(fā)生，被打斷的說(shuō)話人撤退并接受打斷而打斷者完成話輪，那這樣的打斷就是成功的打斷；相反，如果被打斷的說(shuō)話人不接受打斷并堅(jiān)持繼續(xù)自己的話輪，打斷者并沒(méi)有搶到機(jī)會(huì)說(shuō)話，那這樣的打斷就是不成功的。

（語(yǔ)料1）：醫(yī)生和病人在討論病人腎部的疾病

醫(yī)生：你先去做一個(gè)B超吧，和查小便……(被打斷)①

病人：CT還要做嗎?②

醫(yī)生：你先去做個(gè)B超，看看發(fā)展到了什么程度后再說(shuō)。③

醫(yī)生：噢，行，那你開(kāi)個(gè)單子。④

在這個(gè)例子中，我們可以看出話輪①被話輪②的一個(gè)問(wèn)題打斷，在話輪③中，醫(yī)生接受了這種打斷并作出了回應(yīng)，醫(yī)生的話輪分配受到限制，所以這是一個(gè)成功的打斷。

（語(yǔ)料2）：醫(yī)生和病人在討論脾部疾病

醫(yī)生：羅必舒可以多吃，你的這個(gè)脾腫大，如果過(guò)兩個(gè)月來(lái)查……(被打斷)①

病人：以前就腫大…②

醫(yī)生：…還是這么大，那就沒(méi)多大問(wèn)題。③病人：我前年驗(yàn)兵的時(shí)候就是脾腫大。④

在這段語(yǔ)料中，話輪②病人打斷醫(yī)生的話輪①，但話輪③中醫(yī)生繼續(xù)完成話輪①的內(nèi)容，話輪長(zhǎng)短和話題并沒(méi)有受到病人打斷的干擾，所以這樣的話輪就是不成功的打斷。

在所收集的64段打斷中，成功的打斷有51例，不成功的有13例。在13則不成功打斷中12例為病人的打斷，而在51例成功的打斷中有45例為醫(yī)生打斷，病人成功的打斷僅有6例。從這些數(shù)據(jù)我們可以看到，在醫(yī)患會(huì)話中，醫(yī)生控制著整個(gè)會(huì)話的進(jìn)程，這是由于醫(yī)生患者之間的權(quán)勢(shì)不平等造成的。.2 打斷原因

在從說(shuō)話人打斷對(duì)方話輪的心理原因進(jìn)行分析時(shí)，對(duì)格萊斯1975年提出的合作原則的理解有利于對(duì)打斷的分析。格萊斯認(rèn)為，在人們的會(huì)話過(guò)程中，雙方希望會(huì)話順利進(jìn)行總是會(huì)遵循一定得原則，他把這套原則分為四個(gè)范疇，而每個(gè)范疇又可分為一條準(zhǔn)則和一些次準(zhǔn)則。

①M(fèi)axim of Quantity(量準(zhǔn)則)：提供交際所需的信息量不多也不少

Submaxim(次準(zhǔn)則)：所提供的話語(yǔ)應(yīng)包含交際所需的信息

②Maxim of Quality(質(zhì)準(zhǔn)則)：提供的信息應(yīng)該是自認(rèn)為真實(shí)的

Submaxim(次準(zhǔn)則)：不要說(shuō)自知是虛假的話

Submaxim(次準(zhǔn)則)：不要說(shuō)缺乏證據(jù)的話

③Maxim of Relation(關(guān)系準(zhǔn)則)：提供的信息應(yīng)是相關(guān)的

④Maxim ofManner(方式準(zhǔn)則)：提供信息的方式應(yīng)該是清楚明白的

Submaxim：避免晦澀

Submaxim：避免歧義

Submaxim：簡(jiǎn)練(避免啰嗦)

Submaxim：井井有條［8］

從這套準(zhǔn)則可以看出，當(dāng)打斷在會(huì)話中發(fā)生時(shí)，對(duì)這些準(zhǔn)則的違反必然也一起發(fā)生，只不過(guò)違反準(zhǔn)則的不是打斷者，而是打斷者認(rèn)為的對(duì)方。根據(jù)本文的語(yǔ)料，從以下幾個(gè)方面分析打斷背后的心理原因。

3.2.1 反對(duì)型打斷。

當(dāng)聽(tīng)話人對(duì)目前話輪的持有人所提供的信息持異議時(shí)會(huì)用言語(yǔ)手段打斷話輪從而表示自己反對(duì)的態(tài)度。在醫(yī)患會(huì)話中，當(dāng)醫(yī)生或患者不同意對(duì)方所說(shuō)時(shí)，會(huì)強(qiáng)行中斷對(duì)方?jīng)]有結(jié)束的話輪。從收集的語(yǔ)料分析，大部分的反對(duì)型打斷都是醫(yī)生操作的。

（語(yǔ)料3）：

醫(yī)生：今天不能查了，明天查，先預(yù)約。①

病人：那個(gè)，我就是想先吃藥，你開(kāi)好單子，我什么時(shí)候想來(lái)我……(被打斷)②

醫(yī)生：那你不能想來(lái)就來(lái)，我們是固定時(shí)間做的。③

（語(yǔ)料4）：

醫(yī)生：你這個(gè)藥得減量，現(xiàn)在一天一片，等……(被打斷)①

病人：這個(gè)，這個(gè)，那我怎么看上去上面寫的是一天兩片，是……(被打斷)②

醫(yī)生：嘖，你看它寫的?你別看它上面寫的。③病人：噢，噢，噢。④

醫(yī)生：各人的病情不同，吃得也就不一樣……⑤

通過(guò)這兩個(gè)例子可以看出，醫(yī)生和患者在打斷對(duì)方的話輪后，表達(dá)反對(duì)意見(jiàn)的方式有所差別。醫(yī)生的語(yǔ)氣強(qiáng)硬，比較多地使用否定詞，直截了當(dāng)?shù)乇砻髯约旱姆磳?duì)意見(jiàn)，而病人雖然也打斷了醫(yī)生，但由于內(nèi)心的弱勢(shì)往往在表達(dá)自己的觀點(diǎn)時(shí)，語(yǔ)氣多為商榷或猶疑，也很少使用否定詞，更多是帶有緩和及疑問(wèn)語(yǔ)氣的“這個(gè)、我想、我認(rèn)為”等標(biāo)記語(yǔ)。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的反對(duì)性打斷直接顯示出了強(qiáng)勢(shì)地位。

3.2.2 轉(zhuǎn)移話題型打斷。

根據(jù)格萊斯的合作原則，轉(zhuǎn)移話題型打斷是指聽(tīng)話人認(rèn)為對(duì)方給出的信息是不相關(guān)的、是沒(méi)有價(jià)值的，或不符合自己的利益時(shí)中斷對(duì)方的話語(yǔ)行為。通過(guò)對(duì)醫(yī)患會(huì)話中的打斷分析，可以很明顯地看出，此種打斷基本全是醫(yī)生對(duì)患者的打斷。如果是醫(yī)生在說(shuō)一些和治療無(wú)關(guān)的話題時(shí)，患者的反應(yīng)一般是高興，認(rèn)為醫(yī)生愿意和自己多說(shuō)話，關(guān)心自己的病痛，覺(jué)得醫(yī)生平易近人。但反過(guò)來(lái)，因?yàn)榛颊邔?duì)疾病缺乏專業(yè)知識(shí)，所以在對(duì)醫(yī)生訴說(shuō)病情時(shí)往往會(huì)盡可能詳細(xì)，甚至是一些在醫(yī)生看來(lái)和診療無(wú)關(guān)的話題，這時(shí)醫(yī)生往往會(huì)表現(xiàn)出焦躁的情緒，認(rèn)為患者是在浪費(fèi)自己的寶貴時(shí)間，耽誤對(duì)其他患者的診療。所以，此時(shí)醫(yī)生一般會(huì)使用打斷引入新話題，得到自己需要的信息。例如：

（語(yǔ)料5）：

病人：我這還得觀察一星期，我家里就兩個(gè)人……(被打斷)①

醫(yī)生：好了，好了，我這還有兩個(gè)病人呢，我不和你多說(shuō)了。②

(語(yǔ)料)6：

病人；家里窮，還有老母豬，快下小豬……(被打斷)①

醫(yī)生：那些問(wèn)題是你自己的問(wèn)題，我只管看病，你到底今天住不住?②

3.2.3 合作型打斷。

合作型打斷具體可以細(xì)分為打斷者同意對(duì)方的觀點(diǎn)，表示理解或支持的贊同型打斷；察覺(jué)到對(duì)方需要自己的言語(yǔ)支持的支持型打斷；以及對(duì)對(duì)方所提供信息認(rèn)為不明確時(shí)需要從對(duì)方話語(yǔ)中獲取進(jìn)一步信息的澄清型打斷。醫(yī)生往往對(duì)患者作出的合作性的打斷是患者覺(jué)得自己的語(yǔ)言描述不清或知識(shí)缺乏，在心理上希望醫(yī)生能介入，而病人對(duì)醫(yī)生的合作性打斷大都是對(duì)醫(yī)生的話語(yǔ)表示贊同或需要更多信息。相對(duì)于反對(duì)型和轉(zhuǎn)移話題型打斷，合作型打斷在心理上并沒(méi)有對(duì)雙方造成壓迫感，反而有利于醫(yī)患雙方的溝通。例如：

（語(yǔ)料7）：贊同型打斷：

病人：上次拍的一個(gè)片子，說(shuō)是膽囊息肉，是可以做參考?那還……(被打斷)①

醫(yī)生：哎，可以做參考，我還得再查查。②

（語(yǔ)料8）：支持型打斷：

醫(yī)生：做個(gè)胃鏡吧。①

病人：做胃鏡我怕，能做個(gè)鋇餐嗎?還是(停頓)……(被打斷)②

醫(yī)生：胃鏡是有點(diǎn)惡心，別的沒(méi)什么，鋇餐一樣的錢，我覺(jué)得還是做胃鏡。③

（語(yǔ)料9）：澄清型打斷：

醫(yī)生：怎么不好?①

病人：從這到這都麻，很涼……(被打斷)②醫(yī)生：麻還是疼?一直到腳面?③

4 對(duì)醫(yī)患溝通的啟示

通過(guò)以上對(duì)打斷的話語(yǔ)分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生通過(guò)反對(duì)型、轉(zhuǎn)換話題型打斷來(lái)獲取話輪機(jī)會(huì)，控制會(huì)話進(jìn)程，這樣雖然可以提高診療效率，縮短診療時(shí)間，但不利于患者的病情陳述，不利于醫(yī)生對(duì)患者病情的整體把握，另外，這樣的打斷也給患者造成心理上的不適感，讓患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生消極的負(fù)面情緒，認(rèn)為醫(yī)生缺少人情味，甚至對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，不積極配合治療，這對(duì)疾病的療效是極為不利的。相反，醫(yī)生的合作性打斷不光有利于提高診療效率，同時(shí)也可以顯示出醫(yī)生是在認(rèn)真傾聽(tīng)病人對(duì)疾病的陳述，對(duì)患者有同情感。［9］由此可見(jiàn)，在醫(yī)患的門診互動(dòng)中，醫(yī)生應(yīng)該盡量多地使用合作性打斷而減少反對(duì)型和轉(zhuǎn)移話題型打斷。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者知識(shí)水平、維權(quán)意識(shí)的提高，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系互動(dòng)方式正在發(fā)生深刻的變化，作為醫(yī)務(wù)工作者，須具備良好的人文素養(yǎng)，尊重病人的話語(yǔ)權(quán)，把與病人進(jìn)行良好溝通作為醫(yī)務(wù)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。所以，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧對(duì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系是非常必要的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該樹(shù)立以人為本的溝通理念，尊重并理解患者，善于傾聽(tīng)，常換位思考，處處為病人著想，隨時(shí)關(guān)注病人的情緒狀態(tài)以及溝通感受，避免壓抑病人的情緒。醫(yī)務(wù)人員工作之余，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)他們進(jìn)行溝通技巧方面的課程培訓(xùn)。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生教育中已經(jīng)開(kāi)展與醫(yī)患溝通有關(guān)的課程，如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等，但這些課程在施教過(guò)程中大都注重理論教育。在醫(yī)院實(shí)習(xí)階段，溝通能力的培養(yǎng)和溝通技巧的培訓(xùn)還有待加強(qiáng)。臨床帶教老師和學(xué)生往往只注重臨床經(jīng)驗(yàn)的傳授和學(xué)習(xí)，忽視醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)，或者即便學(xué)生有這樣的鍛煉實(shí)踐意識(shí)，但因?yàn)槟壳熬o張的醫(yī)患關(guān)系，帶教老師擔(dān)心學(xué)生言語(yǔ)有失會(huì)引起糾紛，所以一般不會(huì)讓實(shí)習(xí)生嘗試著去溝通。面對(duì)這樣的實(shí)際情況，筆者認(rèn)為在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)該盡量給實(shí)習(xí)生更多機(jī)會(huì)讓他們親臨溝通現(xiàn)場(chǎng)，學(xué)習(xí)溝通經(jīng)驗(yàn)。

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〔修回日期2013-10-27〕

〔編 輯 李丹霞〕

Analysis on Interruption in Doctor-patient Conversations and its Enlightenment for Doctor-patient Communication

ZHU Li-ping
（Department of Basic Courses，Taizhou Vocational and Technical College，Taizhou 225300，China）

The author firstly reviewed the researches on sociolinguistics，conversational analysis，doctor-patient conversation analysis，topic conversionmechanism and interruption and so forth.Secondly，from the perspective of social linguistics，using themethod of discourse analysis，based on collected languagematerials，from the result of interrupting and interrupt reasons，the author analyzed the interruption in the doctor-patient conversations and how did it embody the control power of the doctors.Finally，this paper porposed that the doctor should have good medical humanities accomplishment，strengthen the exercise of doctor-patient communication skills，to establish a harmonious doctor-patient relationship.

Sociolinguistics；Discourse Analysis；Interruption；Doctor-patient Communication；Doctor-patient Relationship

R192

A

1001-8565（2014）01-0031-04

2013-06-25〕

* 江蘇省教育廳2013年度高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金指導(dǎo)項(xiàng)目階段成果，項(xiàng)目編號(hào)：2013SJD740033