床邊超聲技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科中的應(yīng)用

張琳琳，郭偉，劉寶

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥230001;2.安徽廬江縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

由于危重病患者，多半存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且可能進(jìn)行持續(xù)機(jī)械通氣或血液凈化治療，不適宜搬動(dòng)，這給危重病患者的進(jìn)一步明確診斷和治療帶來諸多不便。床邊超聲檢查作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)的檢查技術(shù)，尤其對(duì)于心臟功能、液體反應(yīng)性等血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估作用越來越重要。現(xiàn)就床邊超聲技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用綜述如下。

1 血流動(dòng)力學(xué)及心功能變化的評(píng)估

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的管理，重要的是以提高心排出量和改善組織灌注為目的的血管內(nèi)容量的最佳化。在感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇導(dǎo)致患者容量不足或容量過負(fù)荷狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此準(zhǔn)確評(píng)估患者容量狀態(tài)和進(jìn)行合理有效的液體復(fù)蘇尤為重要，而超聲技術(shù)提供更便捷和準(zhǔn)確的方法。

1.1 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(FHM)以心肺交互作用及泵原理為基礎(chǔ)，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的程度作為衡量指標(biāo)，評(píng)價(jià)參數(shù)設(shè)置常用某一時(shí)間段內(nèi)容量、壓力、血流速、或腔靜脈直徑的變化率，代表變化程度。

1.1.1 左室心排出量 每搏量變異度(SVV)是指在機(jī)械通氣期間，最大每搏量(SVmax)與最小每搏量(SVmin)的差值與每搏量平均值(SVmean)的比值，SVV反映的是某一時(shí)間段內(nèi)每搏量周期性變化的變異程度大小。機(jī)械通氣和血容量不足時(shí)，SVV較大;反之，血容量充足時(shí)，SVV較小。因此，理論上可以通過SVV來判斷機(jī)械通氣時(shí)患者的血容量狀況，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。研究表明，SVV在ICU患者的潮氣量(VT)高于8 ml/kg可以精確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性［1］;Guinot等［2］使用 B 超在手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)SVV等數(shù)據(jù)來預(yù)測(cè)容量反應(yīng)。Muller等學(xué)者研究認(rèn)為［3］，動(dòng)態(tài)指標(biāo)胸腔血容量指數(shù)(ITBVI)，能夠類似靜態(tài)指標(biāo)如中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈嵌頓壓(PAOP)預(yù)測(cè)患者的容量反應(yīng)性;然而，動(dòng)態(tài)指標(biāo)SVV、ITBVI等不能用于自主呼吸或存在心律失常的患者。有研究證實(shí)在機(jī)械通氣狀態(tài)老年重癥膿毒癥患者的液體治療時(shí)，功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的SVV比CVP更安全、有效地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，對(duì)于指導(dǎo)容量復(fù)蘇治療更有意義［4］。

1.1.2 腔靜脈直徑變異率 食管心臟超聲(TEE)評(píng)估心內(nèi)血流、心肺相互作用以及上下腔靜脈的擴(kuò)張變異度更加準(zhǔn)確，其中腔靜脈直徑變異率是通過TEE或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)的手段探測(cè)上腔或下腔靜脈(SVC/IVC)直徑隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變化計(jì)算變異程度，進(jìn)而判斷循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體治療的反應(yīng)性及循環(huán)容量狀態(tài)的指標(biāo)。有研究顯示在重癥患者中運(yùn)用超聲測(cè)量SVC塌陷指數(shù)在一定范圍內(nèi)(0.20～0.60)有助于分析CVP，從而達(dá)到估計(jì)血容量狀態(tài)的目的［5］。另外右室功能衰竭患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)脈壓變異(PPV)會(huì)增高，這種情況下PPV很難反映真實(shí)的容量狀態(tài)，而右室功能不全可引起中心靜脈壓力增高，腔靜脈直徑呼吸變異率減低或消失，兩個(gè)功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(FHP)綜合判斷可以鑒別低血容量和右室功能衰竭。Zengin等［6］研究顯示在急診科通過連續(xù)測(cè)量下腔靜脈直徑和右心室內(nèi)徑有利于低血容量的早期檢測(cè)和后續(xù)液體復(fù)蘇，下腔靜脈直徑和右心室內(nèi)徑在診斷低血容量方面較傳統(tǒng)參數(shù)(比如血壓和脈率)更敏感。

1.1.3 主動(dòng)脈峰值血流變異率(ΔPeak) △Peak是用TEE從左室流出道水平測(cè)得的吸氣時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)最大峰值血流速和呼氣時(shí)最小峰值血流速之差與兩者平均值的比率。研究顯示［7］，對(duì)左室收縮功能正常的需機(jī)械通氣的感染性休克患者，△Peak可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療后血流動(dòng)力學(xué)變化;以12%為界值區(qū)分?jǐn)U容有反應(yīng)和無反應(yīng)，敏感度100%，特異度89%?！鱌eak越高，擴(kuò)容后心臟指數(shù)增加越明顯。

1.1.4 被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)(PLRT) 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)相當(dāng)于快速容量負(fù)荷反應(yīng);研究表明采用超聲心動(dòng)圖對(duì)于被動(dòng)抬腿時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，采用心臟指數(shù)≥10%臨界值，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的敏感度55%，特異度85%［8］。

1.2 心功能的評(píng)估 心臟超聲評(píng)估心肌收縮功能的參數(shù):左室壓變化率(LVdp/dt)和左室壓變化率峰值(Peak LVdp/dt)，不依賴于后負(fù)荷而前負(fù)荷輕度依賴;而平均左室周徑向心縮短率(mVCF)最大優(yōu)點(diǎn)在于不依賴前負(fù)荷的改變，而經(jīng)過心率糾正后的圓周纖維縮短速度(VCF)由于去除了心率的影響，較心臟左室射血分?jǐn)?shù)(EF)能更好評(píng)價(jià)心肌收縮功能。有研究認(rèn)為L(zhǎng)Vdp/dt和Peak LVdp/dt可以獨(dú)立預(yù)測(cè)充血性心力衰竭患者的預(yù)后［9］。

2 評(píng)估異常的肺通氣變化

正常肺組織的聲像圖特征為回聲強(qiáng)度隨深度的增加而逐漸降低的混響偽像，即為A線;而與胸膜垂直且延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)的彗星尾稱為B線。當(dāng)肺損傷后產(chǎn)生肺實(shí)變、肺不張和胸腔積液時(shí)，肺組織由于含氣量明顯減少，超聲波傳至胸腔深部結(jié)構(gòu)則產(chǎn)生垂直的超聲偽像。超聲檢查時(shí)在一個(gè)超聲視野可以見到多根B線，類似火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。有研究表明［10-11］，超聲技術(shù)對(duì)于評(píng)估重癥患者胸腔積液、氣胸、肺間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變等，比床邊胸部X片和肺CT檢查有一定的優(yōu)越性。

2.1 肺泡間質(zhì)綜合征(AIS)AIS包括急性心源性肺水腫、間質(zhì)性肺水腫、肺部感染、及慢性間質(zhì)性疾病等。超聲診斷AIS的陽性定義為在前外側(cè)胸壁有發(fā)散的火箭征，其敏感性和特異性為93%。Volpicelli等［12］報(bào)告，床邊超聲檢查根據(jù)小彗星尾征診斷AIS的敏感性為85.7%，特異性為97.7%。在鑒別病變是否累及肺間質(zhì)方面，小彗星尾征偽像診斷的敏感性為85.3%，特異性為96.8%。Cibinel等［13］研究表明，超聲檢查(彗星尾征)在預(yù)測(cè)AIS方面敏感性93.6%，特異性84%，陽性預(yù)測(cè)值87.9%，陰性預(yù)測(cè)值91.3%。

2.2 肺實(shí)變的超聲影像 當(dāng)肺組織挫傷、感染及不張等病變時(shí)會(huì)因此產(chǎn)生大片不含氣區(qū)，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)高回聲點(diǎn)狀影像并具有在吸氣時(shí)影像增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做支氣管氣象。對(duì)于肺膿腫或肺內(nèi)部實(shí)變，超聲檢查則表現(xiàn)為邊緣圓形的低回聲病變，肺部超聲可準(zhǔn)確診斷并引導(dǎo)經(jīng)皮的肺穿刺活檢或引流術(shù)。Volpicelli等［14］對(duì)1736 例患者的研究表明，超聲影像學(xué)陽性與肺泡實(shí)變顯著相關(guān)，陰性預(yù)測(cè)值為83.9%，特異性為 90.3%。

2.3 氣胸超聲影像 多數(shù)學(xué)者如Jalli等［15］研究證實(shí)超聲診斷氣胸的敏感性明顯優(yōu)于胸片，對(duì)于游離氣胸的診斷與CT的價(jià)值等同。發(fā)生氣胸時(shí)，兩層胸膜被氣體分隔，超聲波的傳遞受阻，表現(xiàn)在M型超聲上為“平流征”。以肺滑行征(LS)和彗尾征(CTA)消失診斷氣胸具有很高的陰性預(yù)測(cè)值，也就是說發(fā)現(xiàn)肺滑行征和彗尾征存在時(shí)就可排除氣胸［16］。但超聲診斷氣胸亦可出現(xiàn)假陰性，有些特殊位置的氣胸如肺尖部氣胸，超聲視窗難以達(dá)到［15］，或者有些患者因胸廓形狀和體位的緣故使胸腔最高點(diǎn)的位置發(fā)生改變，為避免漏診必須全面探查整個(gè)前胸部，或采用更高頻率的探頭可能有助于發(fā)現(xiàn)更少的氣胸。同時(shí)超聲檢測(cè)氣胸可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，如廣泛肺纖維化、胸膜粘聯(lián)、和某些急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的“LS”可消失，“CTA”也會(huì)受其他類型垂直偽影的干擾。

2.4 ARDS超聲影像 鑒別診斷急性心源性肺水腫和ARDS往往存在一定的困難，Copetti等［10］研究發(fā)現(xiàn)，通過床邊B超，可以預(yù)測(cè)是否為非心源性肺水腫，為診斷提供幫助。同樣，Gillman等［17］研究也認(rèn)為，超聲檢查在診斷ARDS和急性肺泡間質(zhì)綜合征、氣胸均較X線有較高的準(zhǔn)確性。張丹等［18］研究證明在ARDS患者的診療中可以評(píng)估損傷程度和預(yù)后。

3 超聲與介入治療技術(shù)

3.1 超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù) 采用B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺術(shù)，能縮短操作時(shí)間，提高成功率，降低穿刺過程中的誤穿動(dòng)脈致血腫、反復(fù)穿刺后的針道滲血及氣胸、血胸等并發(fā)癥［19］。利用B超定位成像可以動(dòng)態(tài)顯示穿刺針與血管的關(guān)系，避免經(jīng)驗(yàn)性盲穿和血管解剖變異反復(fù)穿刺的并發(fā)癥，使得一些常規(guī)情況下無法完成的穿刺置管變得比較順利。

3.2 胸腔積液的超聲管理 Schleder等［20］研究認(rèn)為，超聲檢查在診斷胸腔積液較胸部X線具有更高的價(jià)值。一項(xiàng)包括6605例患者的Meta分析顯示胸腔穿刺過程中總的氣胸發(fā)生率是6%，4424例在B超引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)，氣胸發(fā)生率為4%，2081例行常規(guī)胸腔穿刺，氣胸發(fā)生率為9.3%。故B超在胸腔積液的診治方面存在較高的應(yīng)用價(jià)值［21］。

3.3 超聲引導(dǎo)下氣管切開術(shù) Rajajee等［22］報(bào)道，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管術(shù)可能有助于避免損傷氣管、血管，和避免高位置入氣管套管，床邊實(shí)時(shí)引導(dǎo)可視化針路徑可以大大提高其安全性和準(zhǔn)確性，不會(huì)造成氣道阻塞或高碳酸血癥。

總之，床邊B超在危重病患者的應(yīng)用是一種無創(chuàng)的、快捷、安全的急救技術(shù)，是21世紀(jì)國際ICU的新進(jìn)展之一，有著廣闊的應(yīng)用前景和價(jià)值。

［1］ Zhang Z，Lu B，Sheng X，et al.Accuracy of stroke volume variation in predicting fluid responsiveness:a systematic review and meta-analysis［J］.J Anesth，2011，25(6):904-916.

［2］ Guinot PG，de Broca B，Abou Arab O，et al.Ability of stroke volume variation measured by oesophageal doppler monitoring to predict fluid responsiveness during surgery［J］.Br J Anaesth，2013，110(1):28-33.

［3］ Muller L，Louart G，Bengler C，et al.The intrathoracic blood volume index as an indicator of fluid responsiveness in critically ill patients with acute circulatory failure:a comparison with central venous pressure［J］.Anesth Analg，2008，107(2):607-613.

［4］ 虞意華，嚴(yán)靜，戴海文，等.功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)老年重度膿毒血癥患者液體治療的評(píng)價(jià)［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34(5):602-604.

［5］ Stawicki SP，Braslow BM，Panebianco NL，et al.Intensivist use of hand-carried ultrasonography to measure IVC collapsibility in estimating intravascular volume status:correlations with CVP［J］.J Am Coll Surg，2009，209(1):55-61.

［6］ Zengin S，Al B，Genc S，et al.Role of inferior vena cava and right ventricular diameter in assessment of volume status:a comparative study ultrasound and hypovolemia［J］.Am J Emerg Med，2013，31(5):763-767.

［7］ FeisselM，Michard F，Mangin I，et al.Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock［J］.Chest，2001，119(3):867-873.

［8］ Lukito V，Djer MM，Pudjiadi AH，et al.The role of passive leg raising to predict fluid responsiveness in pediatric intensive care unit patients［J］.Pediatr Crit Care Med，2012，13(3):155-160.

［9］ Salem R，Vallee F，Rusca M，et al.Hemodynamic monitoring by echocardiography in the ICU:the role of the new echo techniques［J］.Curr Opin Crit Care，2008，14(5):561-568.

［10］ Copetti R，Soldati G，Copetti P.Chest sonography:a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome［J］.Cardiovasc Ultrasound，2008，6:16.

［11］ Jambrik Z，Gargani L，Adamicza A，et al.B-lines quantify the lung water content:a lung ultrasound versus lung gravimetry study in acute lung injury［J］.Ultrasound Med Biol，2010，36(12):2004-2010.

［12］ Volpicelli G，Mussa A，Garofalo G，et al.Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome［J］.Am J Emerg Med，2006，24(6):689-696.

［13］ Cibinel GA，Casoli G，Elia F，et al.Diagnostic accuracy and reproducibility of pleural and lung ultrasound in discriminating cardiogenic causes of acute dyspnea in the emergency department［J］.Intern Emerg Med，2012，7(1):65-70.

［14］ Volpicelli G，Caramello V，Cardinale L，et al.Detection of sonographic B-lines in patients with normal lung or radiographic alveolar consolidation［J］.Med Sci Monit，2008，14(3):CR122-128.

［15］ Jalli R，Sefidbakht S，Jafari SH.Value of ultrasound in diagnosis of pneumothorax:a prospective study［J］.Emerg Radiol，2013，20(2):131-134.

［16］時(shí)平，魯樹坤，潘敏，等.幾種超聲征象在氣胸診斷中的作用評(píng)價(jià)［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(10):899-901.

［17］ Gillman LM，Kirkpatrick AW.Portable bedside ultrasound:the visual stethoscope of the 21st century［J］.Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2012，20:18.

［18］張丹，李唯，孟焱，等.超聲診斷急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，76(3):173-175.

［19］ Dodge KL，Lynch CA，Moore CL，et al.Use of ultrasound guidance improves central venous catheter insertion success rates among junior residents［J］.Ultrasound Med 2012，31(10):1519-1526.

［20］ Schleder S，Dornia C，Poschenrieder F，et al.Bedside diagnosis of pleural effusion with a latest generation handcarried ultrasound device in intensive care patients［J］.Acta Radiol，2012，53(5):556-560.

［21］ Craig E，David Feller-Kopman，Ethan M，et al.Pneumothorax Following Thoracentesis［J］.Arch Intern Med，2010，170(4):332-339.

［22］ Rajajee V，F(xiàn)letcher JJ，Rochlen LR，et al.Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy:a feasibility study［J］.Crit Care，2011，15(1):R67.