心臟死亡器官捐獻中的倫理與法律解讀

馮麗芝，周青山

器官捐獻倫理

心臟死亡器官捐獻中的倫理與法律解讀

馮麗芝，周青山*

（武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430060，fenglizhi8229@126.com）

通過對2013年美國胸科協會、國際心肺移植協會、重癥醫(yī)學學會、器官獲取委員會以及美國器官資源共享網絡，根據目前的臨床數據和經驗，對心臟死亡的供體器官捐獻的倫理學與法律問題修訂的新的指南進行解析后認為，在我國特殊的器官移植環(huán)境中，心臟死亡器官捐獻存在著倫理和法律等方面的問題：知情同意、前后期干預、死亡判定、臨終護理。

器官移植；心臟死亡；器官捐獻；倫理學；指南

在我國，為了促進器官捐獻的健康發(fā)展同時緩解供體器官稀缺的矛盾，心臟死亡器官捐獻（Donation of Cardiac Death，DCD）受到有關部門的高度重視。實際上，全球器官移植皆面臨著供體器官稀缺的矛盾，盡管DCD可提高實體器官移植數量，但同時也帶來了復雜的醫(yī)學和倫理學問題。［1］2013年，美國胸科協會、國際心肺移植協會、重癥醫(yī)學學會、器官獲取委員會以及美國器官資源共享網絡根據目前的臨床數據和經驗，對心臟死亡的供體器官捐獻的倫理學與法律問題修訂了新的指南，本文將對指南進行了解讀。

1 DCD的知情同意

DCD必須有知情同意過程，知情同意有患者本人知情同意及代理人知情同意，前者有以下幾種方式：病人可以給家屬提供口頭指示，或者通過駕照、捐獻卡、在線注冊來表達他們的捐獻意愿。盡管患者本人具有法律上的知情同意權，重癥加強護理病房醫(yī)生及人體器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）卻對來自代理人對器官捐獻的影響很敏感。重癥醫(yī)生得處理病人和代理人之間關于器官捐獻的沖突。盡管患者的知情同意在DCD和腦死亡后器官捐獻中占有首要地位，但我們依然支持家庭成員參與器官捐獻的決定。違反代理人的意愿獲取器官會加劇代理人的損失感以及降低公眾對器官移植的信任。［2］但如果患者之前已表達過捐獻意愿，重癥加強護理病房全體人員以及OPO代表應該幫助病人把意愿傳達給家人。如果病人事先已明確了器官捐贈的知情同意，并且家人和代理人也已同意，那么器官捐贈前的舉措似乎就是符合最佳利益的。［3］

我們認為與家屬就器官捐獻的討論應該與有關終止生命支持治療的討論分開。OPO代理人或者是器官移植組的成員都不應該參與任何有關終止或繼續(xù)生命支持和藥物治療的決定。［2-3］如果一個家庭在做終止生命支持治療的最后決定之前已討論過器官捐獻的可能性，臨床醫(yī)生應該為其提供相關的捐獻信息，包括邀請OPO代表提供咨詢服務。同時要求涉及DCD討論的有關人員需要具備準確披露信息的能力，富有同情心地與死者家屬溝通的能力及解答所有相關問題的能力。［2-3］

2 有關DCD的干預

DCD干預分前期和后期干預。前期干預已非常普遍地用于DCD，［2］例如應用肝素防止血栓的形成，血管擴張藥物改善器官灌注，支氣管鏡排除感染，放置鼻胃管行胃腸減壓，置入動靜脈套管建立快速通路。如果前期的干預手段有益于器官移植并且損傷潛在捐獻者的可能性很小，那么其在倫理學上來說就是合理的。［2］對于所有的前期干預，都應該明白地告知家屬，以便促進器官捐獻。例如DCD患者要行肺捐獻，且前期或后期診斷性的纖維支氣管鏡檢查及重新插管可能對區(qū)分器官的存活力的改變很有益處，且診斷性的纖支鏡檢查對病人來說風險是極小的，知情同意時已告知代理人纖支鏡的原理，那么這種干預手段在倫理學上也是可接受的。［2］

判定死亡后，會實施后期干預手段，例如防腐溶液的應用，或是應用體外膜肺氧合方式（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）來增加氧的供給。由于后期干預可能會重新啟動某些生理學功能，故存在著很大的爭議。有的醫(yī)生和倫理學家認為運用體外膜肺氧合等方式是不恰當的，因為這些干預手段的目的是使?jié)撛诘钠鞴俳邮苷呤芤娑鴮Σ∪藳]有好處。［4-5］死亡后ECMO的使用會重新啟動循環(huán)功能，也可能會刺激大腦和其他器官的功能，當以循環(huán)的標準來衡量死亡時，ECMO的應用是否合理還不能達成共識，需要進一步分析決定其臨床功效及倫理學價值。［2］

3 死亡的判定

終止生命支持治療之后病人死亡時間的確定是DCD面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，已有的倫理學標準贊同“死亡捐獻者原則”，該原則認為必須在器官捐獻者死亡后才能獲取移植器官。那么確定死亡時間就顯得非常重要了，因為器官獲取之前的缺血時間與移植器官的存活力及質量密切相關。

就生物學角度看，死亡是一個連續(xù)發(fā)生的過程。但就DCD來說，對“活著的器官”和“死亡的捐獻者”二者的需求來講就需要制定非常精確的宣告死亡“時刻”的標準，但目前對這種精確的程度還缺乏生物學基礎。［2］有文獻認為當循環(huán)停止2～5分鐘后可以宣告循環(huán)功能的永久停止。［6］就法律要求的循環(huán)停止2分鐘對其循環(huán)終止的“不可逆”的時間上來說是否充足仍然存在爭議，循環(huán)停止后2分鐘病人可以得到復蘇，但循環(huán)停止所致的損傷是不可逆的。［7］也有人認為沒必要考慮這種情況，由于DCD捐獻者或是代理人已經拒絕了有關復蘇的任何嘗試，且循環(huán)停止后60～75秒又自發(fā)地恢復的情況是極其罕見的，［6］并且文獻中也無相關報道。

從倫理學上來講，對死亡時間精確性的關注似乎已與病人脫離了關系，如果病人已意識到自己的狀況并同意器官捐獻，我們不能全然拒絕病人的這種自主權，因為臨床醫(yī)師還不能精確地定義死亡的時刻。［8］

盡管有關死亡精確時間的爭論無法實現哲學上和概念上的一致，從國家政策的角度看，法律的清晰度更為重要，目前大多數歐美學者認為DCD捐獻者在循環(huán)和呼吸功能停止后2分鐘就可判定為法律上的死亡，［2］由此要求臨床醫(yī)生推薦知情同意的語言不僅要清楚地描述病人宣告死亡的具體時點，而且也要描述具體在什么時候器官會被取出，并確認該決定是否與病人的價值觀和偏好一致，只有這樣才有可能實現器官捐獻的自愿本質這一目標。我國《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》規(guī)定在心臟停止搏動后觀察2～5分鐘，之后方可進行器官獲取，需要注意的是，許多患者在撤除支持治療后心臟并未立刻停止搏動，在此種情況下，DCD的器官捐獻就不能進行。

4 DCD的臨終護理

對于可控型DCD，臨床醫(yī)師會面臨滿足病人獲得有質量的臨終護理與能成為合適的器官捐獻者之間的沖突。［9］如何平衡這種供受者之間的醫(yī)療利益沖突是ICU醫(yī)務人員面臨的巨大考驗。［2］

盡管面臨著雙重身份的挑戰(zhàn)，ICU醫(yī)務人員需確保臨終護理質量的標準而不應以促使病人成為DCD捐獻者來實現。［10-11］DCD為那些不滿足腦死亡標準但愿意放棄生命支持治療成為捐獻者提供了條件，故生命支持治療不必等到腦死亡后才終止。［12］DCD可以通過提供高質量的臨終護理來滿足器官捐獻者的意愿，而不是通過延長死亡進程。DCD也可以通過提供適當的經濟補償來提升家屬關于死亡質量的觀念，甚至有些家庭發(fā)現在那段失去親人的時光里器官捐獻是一件有意義的事。［3］事實上，提倡給予捐獻者家庭非功利性的補償不僅符合“無害、有利、尊重、互助、公正”的醫(yī)學倫理學原則，而且也體現了社會給予捐獻者的人文關懷。［13］另外有資質實施DCD的醫(yī)院具備充足的醫(yī)療資源和規(guī)范的服務流程，包括：為潛在捐獻者提供照料的地方，具有提供臨終治療的核心資格，如：與家屬溝通的能力，其他的ICU團隊成員，OPO代表，能迅速撤走不需要的生命支持治療，不會陷入突如其來的困境；解決疼痛、焦慮和瀕死癥狀的能力，為病人家屬提供情感上和精神上的支持。［2］這些資格可能需來自不同背景的專業(yè)人士，包括主治醫(yī)生，助理醫(yī)師，以及接受了重癥護理和藥物治療培訓的護士。必須強調，器官移植小組或OPO的代表不能參與也沒有權利決定捐獻者何時、如何終止治療和宣告死亡。

5 小兒DCD

美國兒科學會同意DCD是一種能夠促使小兒器官恢復的合理方式，［14］但小兒的器官移植同樣面臨著巨大的挑戰(zhàn)。一方面，小于一歲的患兒在所有等待移植患者中的死亡率是最高的；另一方面在小兒捐獻中心只有小部分的死亡兒童適合做DCD捐獻者，因此，臨近死亡的患兒都應該被看作潛在的器官捐獻者。許多地方已有小兒DCD腎移植和肝移植的成功案例的報告以及潛在器官捐獻患兒家人的允許現已成為小兒DCD強有力的驅動力。［2］實際上，小兒器官捐獻的事宜主要靠代理決策者來決定，患兒本人的意愿基本不作為參考。適當的前后期的干預手段對小兒和大人都是一樣的。同樣地，小兒終止生命支持治療后的死亡判定的倫理學方面的問題與成人一致。

兒科中心應該提供特定資源為DCD實踐的最優(yōu)化制定指導方針和政策，制定滿足臨終患兒家庭需要的政策，可以給小兒DCD的捐獻帶來成功。［15］在與家屬討論DCD時，需要提前清楚地強調臨終過程相關的問題。［2］

總之，DCD涉及到知情同意、前后期干預、死亡判定、臨終護理等許多倫理和法律方面的問題，為了更好地規(guī)范實施DCD，我國也有必要制定并優(yōu)化DCD相關政策法律并充分宣傳與普及DCD有關的倫理和法律知識。

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〔修回日期2014-11-02〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Ethical and Legal Issues in Donation of Cardiac Death

FENG Lizhi，ZHOU Qingshan
（Department of Critical Care Medicine，The People's Hospital ofWuhan University，Wuhan 430060，China，E-mail：fenglizhi8229@126.com）

This paper discussed the ethical and legal issues guideline related to donation of cardiac death（DCD）based on the data of American Thoracic Society，International Society for Heart and Lung Transplantation，Institute of Critical Care Medicine，the Organ Procurement Committee and United Network for Organ Sharing in 2013.And then concluded that there are ethical and legal aspects of problems in Donation of Cardiac Death in China，including：informed consent，early the late intervention，death decision，terminal care.

Organ Transplantation；Cardiac Death；Organ Donation；Ethics；Guideline

R-052

A

1001-8565（2014）06-0860-03

2014-06-10〕

*通訊作者，E-mail：elishanxiu@sina.com