打破邊界：重塑面向21世紀(jì)的全科醫(yī)學(xué)

一線(xiàn)全科醫(yī)生現(xiàn)在感到了壓力：患者對(duì)服務(wù)的要求更高了，全科醫(yī)生達(dá)成服務(wù)目標(biāo)變得更難了，同時(shí)服務(wù)收入有下降的趨勢(shì)。另外，(英國(guó))政府要求全科醫(yī)生執(zhí)行一項(xiàng)關(guān)于癡呆的新任務(wù)，這項(xiàng)任務(wù)包含4項(xiàng)要求：早期診斷；遠(yuǎn)程醫(yī)療；記錄病情；對(duì)高?；颊哌M(jìn)行管理。這些要求將進(jìn)一步增加工作量，盡管最終效果尚不明確。與此同時(shí)，大部分全科醫(yī)學(xué)精英工作在臨床一線(xiàn)，有效地控制了住院費(fèi)用，但在需要對(duì)疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效管理的全科醫(yī)學(xué)社區(qū)服務(wù)領(lǐng)域影響力不夠。

目前，全科醫(yī)生面臨的困境與20世紀(jì)50年代有些相似，但與過(guò)去不同的是，現(xiàn)在有全科醫(yī)生院校教育、政府對(duì)全科醫(yī)生發(fā)放津貼、與社區(qū)護(hù)士及衛(wèi)生隨訪(fǎng)員等輔助人員組成全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)[1]。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)的文件“打破邊界”建議[2]，需要以當(dāng)前的危機(jī)為契機(jī)，重新定義21世紀(jì)的全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。

大家公認(rèn)，在有健全的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的國(guó)家，衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出更有成本效益，患者的體驗(yàn)也更好[3]。盡管?chē)?guó)家和國(guó)際衛(wèi)生投入一直在增長(zhǎng)，但衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要向特定疾病的研究項(xiàng)目?jī)A斜，而不是投放在有利于人群健康整體水平提高的技術(shù)上，如預(yù)防醫(yī)學(xué)技術(shù)、初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、衛(wèi)生工作人員的培訓(xùn)等[4]。原因之一是，國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)聽(tīng)到的主導(dǎo)聲音是來(lái)自于醫(yī)院管理者和臨床專(zhuān)科醫(yī)生，而不是全科醫(yī)生。為了扭轉(zhuǎn)這種局面，全科醫(yī)生或其他初級(jí)衛(wèi)生保健工作者應(yīng)在衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家層面占有一席之地，需要有人牽頭，對(duì)一系列分散的領(lǐng)域進(jìn)行整合。

打破初級(jí)衛(wèi)生保健、患者、大眾之間的邊界

20世紀(jì)的衛(wèi)生服務(wù)模式是：在不同等級(jí)醫(yī)院工作的醫(yī)生，對(duì)前來(lái)就醫(yī)的人群提供診療服務(wù)；而21世紀(jì)的衛(wèi)生服務(wù)模式是：臨床醫(yī)生、患者、廣大公眾有效共享信息，共同促進(jìn)健康。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系正在這兩種模式之間設(shè)法取得平衡。21世紀(jì)的衛(wèi)生服務(wù)模式每年能節(jié)省3千萬(wàn)英鎊的衛(wèi)生費(fèi)用，需要加速推進(jìn)[5]。這需要全科醫(yī)生在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)發(fā)揮更大的作用，將醫(yī)學(xué)專(zhuān)家根據(jù)消費(fèi)者的要求管理健康的模式，變?yōu)獒t(yī)學(xué)專(zhuān)家與患者共同參與促進(jìn)健康的模式[6]。

21世紀(jì)的衛(wèi)生服務(wù)模式已在蘇格蘭[7]和英格蘭的部分地區(qū)[8]開(kāi)展了試點(diǎn)項(xiàng)目，這些試點(diǎn)項(xiàng)目在窮人聚居的社區(qū)進(jìn)行，全科醫(yī)生利用當(dāng)?shù)氐馁Y源，控制危害健康的因素。此外，對(duì)患有慢性病的患者，需要改變目前的間斷式監(jiān)測(cè)方式，應(yīng)該讓患者理解自己的病情，并支持患者參加自身疾病的管理[9]。以上兩項(xiàng)措施使得健康照護(hù)更加有效，使衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員在開(kāi)具社會(huì)處方時(shí)有更多選項(xiàng)[10]，同時(shí)在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)執(zhí)行社會(huì)處方時(shí)有更強(qiáng)的執(zhí)行力。進(jìn)一步的必要舉措是強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生工作人員的職能，例如充當(dāng)健康教練、社區(qū)衛(wèi)生守護(hù)者[11]，這樣他們可以提高居民的健康素養(yǎng)，在非臨床層面促進(jìn)健康。

打破衛(wèi)生保健系統(tǒng)的邊界

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的邊界并不清晰：各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)之間，各項(xiàng)社區(qū)服務(wù)類(lèi)別之間，初級(jí)衛(wèi)生保健與醫(yī)療之間，衛(wèi)生、社會(huì)化照護(hù)與志愿服務(wù)之間，專(zhuān)科醫(yī)師與全科醫(yī)師之間，軀體健康與心理健康之間。整合并不是對(duì)這些類(lèi)別進(jìn)行重新分類(lèi)，而是將當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源與社會(huì)照護(hù)資源加以最優(yōu)化利用，圍繞個(gè)體需求提供全面的照護(hù)。

全科醫(yī)生應(yīng)該騰出一部分精力，利用全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和資源去逐步拓展一些其他工作。英國(guó)皇家全科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健組織的提議是可選項(xiàng)之一。北美對(duì)“初級(jí)衛(wèi)生保健之家”的定義是[12]：全科醫(yī)生與其他初級(jí)衛(wèi)生保健工作者整合為一個(gè)為當(dāng)?shù)厝巳禾峁┓?wù)的組織，這個(gè)組織可包括專(zhuān)科醫(yī)生和其他社區(qū)專(zhuān)業(yè)人員，可以為老年人、糖尿病患者、兒童提供服務(wù)，并可提供心理健康服務(wù)。因?yàn)閷?zhuān)科醫(yī)生在社區(qū)發(fā)揮的作用增強(qiáng)了，為此需要重新定義專(zhuān)科醫(yī)生的作用。為防止患者過(guò)多的轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，社區(qū)專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)做好系統(tǒng)的、高質(zhì)量的、具有成本效益的、面向人群的服務(wù)；支持初級(jí)衛(wèi)生保健組織開(kāi)展新的服務(wù)項(xiàng)目，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)體系因此需要重新設(shè)計(jì)，以代替目前的片段式社區(qū)干預(yù)工作獎(jiǎng)勵(lì)體系。英國(guó)皇家全科醫(yī)師協(xié)會(huì)與專(zhuān)科醫(yī)師組織在培訓(xùn)這些專(zhuān)科醫(yī)師時(shí)，應(yīng)該考慮加入全科醫(yī)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容。

英國(guó)皇家全科醫(yī)師協(xié)會(huì)和初級(jí)衛(wèi)生保健組織應(yīng)該重新對(duì)21世紀(jì)初級(jí)衛(wèi)生保健應(yīng)該提供的服務(wù)進(jìn)行定義。這需要進(jìn)行改革和打破現(xiàn)有的邊界。

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原文見(jiàn)：Drinkwater C.Breaking boundaries:reinventing general practice for the 21st century[J]. Br J Gen Pract,2013,63(613):400-401.