尿類酵母菌測(cè)定和鏡檢對(duì)尿路真菌感染的診斷準(zhǔn)確性研究

葉 寧，黃 巍，夏炳杰

危重癥患者因各種原因需長(zhǎng)期留置尿管，加上其免疫力低下及抗生素的使用，易于出現(xiàn)尿路真菌感染，容易伴發(fā)膀胱出血并影響全身性感染的治療，甚至引起念珠菌血癥[1]，及早發(fā)現(xiàn)念珠菌尿?qū)τ陬A(yù)防和治療念珠菌泌尿道感染具有重要意義。常規(guī)尿培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，不利于早期防控，Sysmex UF-1000i尿液流式細(xì)胞分析儀能檢測(cè)尿中類酵母菌數(shù)量[2]，本文將對(duì)其與鏡檢進(jìn)行對(duì)比分析，尋找其在評(píng)價(jià)尿路真菌感染的預(yù)警價(jià)值，探討適合的診斷臨界值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2013年5月入住桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科并留置導(dǎo)尿管的患者233例為研究對(duì)象，其中男136例，女97例；年齡23～87歲，平均(61.7±7.5)歲；原發(fā)疾病：肺部感染致呼吸衰竭92例、腦血管病變52例、心功能不全42例、腹腔手術(shù)并發(fā)感染26例、多器官功能衰竭21例。所有患者留置尿管時(shí)間≥3 d，且均未使用抗真菌藥物。

1.2 儀器與試劑 Sysmex UF-1000i尿液流式分析儀；顯微鏡(日本Olympus)；分離顯色培養(yǎng)基購(gòu)自法國(guó)科瑪嘉公司，采用法國(guó)生物-梅里埃公司API 20C AUX 酵母菌鑒定系統(tǒng)對(duì)病原菌進(jìn)行鑒定。

1.3 研究方法 應(yīng)用尿液流式分析儀進(jìn)行中段尿標(biāo)本類酵母菌測(cè)定，同時(shí)行顯微鏡鏡檢真菌計(jì)數(shù)及尿培養(yǎng)檢查。以尿培養(yǎng)真菌陽性為金標(biāo)準(zhǔn)，比較尿液流式分析儀尿類酵母菌測(cè)定及鏡檢真菌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.3.1 尿液流式分析儀尿類酵母菌測(cè)定 按照儀器說明書進(jìn)行，儀器類酵母菌計(jì)數(shù)結(jié)果(個(gè)/μl)=0為陰性，計(jì)數(shù)結(jié)果>0為陽性。

1.3.2 顯微鏡鏡檢 取尿標(biāo)本混勻，直接滴于載玻片上，用顯微鏡高倍鏡鏡檢，計(jì)數(shù)5個(gè)視野下孢子數(shù)、菌絲數(shù)，求其均值作為鏡檢值：個(gè)數(shù)/每高倍視野(個(gè)/HP)，計(jì)數(shù)>1為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)算尿類酵母菌測(cè)定及鏡檢真菌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值；敏感度和特異度的比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析尿類酵母菌預(yù)測(cè)尿路真菌感染的價(jià)值，選取曲線下的面積(AUC)最大時(shí)曲線圖中最左上方的點(diǎn)對(duì)應(yīng)的值為診斷最佳臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿類酵母菌測(cè)定、鏡檢與尿培養(yǎng)檢測(cè)的比較 以尿培養(yǎng)真菌陽性為金標(biāo)準(zhǔn)，尿類酵母菌測(cè)定對(duì)尿路真菌感染的敏感度為87.88%，特異度為65.67%，陽性預(yù)測(cè)值為65.41%，陰性預(yù)測(cè)值為88.00%(見表1)；鏡檢對(duì)尿路真菌感染的敏感度為49.49%，特異度為95.52%，陽性預(yù)測(cè)值為89.09%，陰性預(yù)測(cè)值為71.91%(見表2)。尿類酵母菌測(cè)定與鏡檢的敏感度和特異度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 尿類酵母菌測(cè)定與尿培養(yǎng)尿路真菌感染檢測(cè)結(jié)果(例)

Table 1 Test results of urine flow cytometer and urine culture

尿類酵母菌測(cè)定尿培養(yǎng)陽性 陰性陽性8746陰性1288

表2 鏡檢與尿培養(yǎng)尿路真菌感染檢測(cè)結(jié)果 (例)

Table 2 Test results of microscopic fungi count and urine culture

鏡檢尿培養(yǎng)陽性 陰性陽性49 6陰性50128

表3 尿類酵母菌測(cè)定與鏡檢的敏感度和特異度比較(%)

Table 3 Comparison of sensitivity and specificity of yeast-like fungi and microscopic fungi count

方法敏感度特異度尿類酵母菌測(cè)定87.8865.67鏡檢49.4995.52χ2值33.9138.17P值<0.01<0.01

2.2 ROC曲線分析尿類酵母菌測(cè)定對(duì)尿路真菌感染診斷的界值 尿類酵母菌計(jì)數(shù)對(duì)尿路真菌感染診斷的AUC為(0.864±0.026)，95%CI為(0.814，0.915)，P=0.00。尿類酵母菌以76.2個(gè)/μl為診斷臨界值時(shí)，敏感度為77.77%，特異度為88.06%，陽性預(yù)測(cè)值為82.79%，陰性預(yù)測(cè)值為84.28%，Youden指數(shù)為0.659(見圖1)。

3 討論

危重癥患者常需要長(zhǎng)時(shí)間抗感染及留置尿管治療，尿管留置后容易加重真菌生物膜的形成及菌群生長(zhǎng)[3]，其泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)真菌感染的概率較普通患者明顯增高。ICU患者尿路感染的癥狀不明顯，通常需尿液檢查及培養(yǎng)來進(jìn)行診斷[4]，臨床上一般以尿培養(yǎng)真菌陽性為診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較久，不能快速及時(shí)地檢測(cè)，Sysmex UF-1000i尿液流式分析儀可通過檢測(cè)尿中類酵母菌數(shù)量而提供念珠菌尿路感染的信息。

圖1 尿類酵母菌測(cè)定評(píng)價(jià)尿路真菌感染的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of yeast-like fungi level evaluating urinary tract fungal infection

侯天文等[5]曾研究報(bào)道尿液流式分析儀對(duì)尿標(biāo)本類酵母菌有較強(qiáng)的篩查價(jià)值，其檢查敏感度為87.23%，特異度為70.78%。本研究結(jié)果顯示，尿液流式分析儀尿類酵母菌測(cè)定對(duì)尿路真菌感染的敏感度為87.88%，特異度為65.67%，與既往研究相似；同時(shí)鏡檢對(duì)尿路真菌感染的敏感度為49.49%，特異度為95.52%。經(jīng)對(duì)比后顯示，尿類酵母菌測(cè)定較鏡檢的敏感度高，但特異度低。念珠菌以酵母菌相和菌絲相兩種形式存在于尿中，尿液流式分析儀只能篩查出酵母菌相的真菌，存在一定的漏診，同時(shí)也存在著假陽性的現(xiàn)象(陽性預(yù)測(cè)值僅65.41%)，這是由于尿路感染患者中，一部分破碎的白細(xì)胞易將熒光染料滲透進(jìn)細(xì)胞內(nèi)，與破碎的細(xì)胞核結(jié)合后發(fā)出的較強(qiáng)熒光強(qiáng)度與真菌相似，易被儀器誤認(rèn)為真菌，導(dǎo)致UF-1000i真菌計(jì)數(shù)的假陽性增高[6]。相比較而言，人工鏡檢的特異度較高，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)89.09%，但易受人為因素影響，鏡檢中易將尿液中變形紅細(xì)胞與酵母樣真菌相混淆，結(jié)晶或真菌易被誤認(rèn)為紅細(xì)胞而被漏診，造成計(jì)數(shù)錯(cuò)誤，因此敏感度不高[7]。

尿類酵母菌測(cè)定敏感度雖高，但特異度及陽性預(yù)測(cè)率較低，若將其作為診斷念珠菌病的依據(jù)，會(huì)導(dǎo)致抗真菌藥不合理過度使用[8]。尿路真菌定植與感染的界限尚無定論，但假絲酵母菌屬的定植可增大感染的概率，通常認(rèn)為導(dǎo)尿作真菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml，則常為真菌性尿路感染[9]，這也提示尿培養(yǎng)菌落數(shù)與尿中酵母菌數(shù)目可能存在一定的數(shù)量關(guān)系。本研究根據(jù)ROC曲線分析顯示，尿類酵母菌以76.2個(gè)/μl為診斷臨界值時(shí)，敏感度為77.77%，特異度為88.06%，陽性預(yù)測(cè)值為82.79%，陰性預(yù)測(cè)值為84.28%，其特異度和陽性預(yù)測(cè)值均明顯提高。需要注意的是，尿類酵母菌只是反映患者尿中真菌酵母相的數(shù)量，但是否存在真菌感染還與真菌菌絲毒力及免疫狀態(tài)有關(guān)，其只是作為一個(gè)簡(jiǎn)單、快速、有效的指標(biāo)提示患者有較大的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床上不能盲目地立即啟動(dòng)抗真菌治療，需結(jié)合臨床表現(xiàn)鑒別診斷定植或感染后，再采取相應(yīng)的治療或預(yù)防措施[10]。而對(duì)于尿類酵母菌測(cè)定陰性者，可行人工鏡檢以了解有無菌絲存在，從而提高診斷的特異度。

綜上所述，尿類酵母菌測(cè)定對(duì)預(yù)測(cè)尿路真菌感染有較強(qiáng)的篩查價(jià)值，以76.2個(gè)/μl為診斷臨界值時(shí)，可明顯提高預(yù)測(cè)的特異度和陽性預(yù)測(cè)值，同時(shí)對(duì)尿標(biāo)本顯微鏡復(fù)檢，可發(fā)現(xiàn)有無存在真假菌絲，增強(qiáng)診斷的檢驗(yàn)效能。聯(lián)合兩種檢查手段，可在早期快速有效地預(yù)測(cè)患者尿路真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床進(jìn)一步行尿培養(yǎng)檢查、導(dǎo)尿管更換及預(yù)防用藥提供參考。

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