鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合生物電刺激治療中重度癌痛的療效及治療費(fèi)用分析

李 俊，丁紀(jì)元，黃 靜

癌痛治療已經(jīng)成為癌癥綜合治療中的重要組成部分，藥物治療是控制慢性癌痛的主要方法，但長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物的患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)[1]，部分病理神經(jīng)性疼痛患者止痛效果不佳，且藥物價(jià)格較高，長(zhǎng)期用藥家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。因此，探討新的治療方法配合止痛，對(duì)于減輕藥物不良反應(yīng)，提高治療效果，降低止痛治療費(fèi)用很有必要[2]。為進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)腫瘤規(guī)范化診療管理，衛(wèi)生部于2011—2013年在全國(guó)啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，我院于2011年6月加入該項(xiàng)活動(dòng)，并在中重度癌痛患者鹽酸羥考酮緩釋片止痛治療過(guò)程中配合人體穴位生物電刺激療法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

注：NRS=數(shù)字評(píng)價(jià)量表；*為t值

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

表3 兩組患者治療費(fèi)用比較元)

注：-表示無(wú)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年11月我院收治的中重度晚期癌痛患者175例，均符合以下條件：(1)病理確診為癌癥患者，疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)價(jià)癌痛強(qiáng)度在4分以上；(2)無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(3)既往無(wú)阿片類藥物過(guò)敏史；(4)連續(xù)使用鹽酸羥考酮緩釋片1個(gè)月以上；(5)能口服藥物；(6)未使用放療、化療等其他手段止痛；(7)可明確評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度；(8)年齡≥18歲。

將175例患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法隨機(jī)分為對(duì)照組(90例)和觀察組(85例)，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、疼痛性質(zhì)、NRS評(píng)分間有可比性(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予鹽酸羥考酮緩釋片〔奧施康定，萌蒂(中國(guó))制藥有限公司〕治療，起始劑量10 mg/次，1次/12 h，口服；使用過(guò)硫酸嗎啡緩釋片(美施康定)的患者奧施康定按美施康定1/2劑量換算。觀察組患者在口服奧施康定(用法同對(duì)照組)治療的同時(shí)，配合人體穴位生物電刺激療法：由癌痛治療?？漆t(yī)務(wù)人員使用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，治療時(shí)貼片放置于人體特定穴位。(1)配合止痛貼片部位：合谷穴或勞宮穴、足三里穴或三陰交穴、疼痛部位相應(yīng)的夾脊穴、阿是穴；(2)治療便秘貼片部位：腹部天樞穴；(3)治療惡心、嘔吐貼片部位：頸部天突穴、胃體部中脘穴；(4)治療頭暈、失眠貼片部位：神門穴、太淵穴。生物電刺激療法依據(jù)我國(guó)傳統(tǒng)“針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)”，現(xiàn)代“神經(jīng)化學(xué)學(xué)說(shuō)”和“閘門控制學(xué)說(shuō)”的原理，利用電刺激治療儀刺激人體穴位產(chǎn)生的肽類物質(zhì)提高人體痛閾。

兩組均根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整奧施康定的劑量，直至將疼痛緩解至患者滿意的程度(即NRS評(píng)分在0～3分)。所有患者如疼痛未緩解，24 h后進(jìn)行劑量調(diào)整，在治療過(guò)程中如出現(xiàn)短期效果不佳或爆發(fā)性癌痛則加用短效嗎啡藥物。療程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如便秘、惡心及其他反應(yīng)者均給予對(duì)癥處理。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者難以繼續(xù)治療，則停止給藥，作為治療無(wú)效記錄。治療30 d后評(píng)價(jià)療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛程度選用疼痛NRS評(píng)分：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。疼痛緩解度分級(jí)：0度，未緩解(疼痛未減輕)；1度，輕度緩解〔疼痛緩解約1/4，即根據(jù)用藥前NRS評(píng)分(A)、用藥后NRS評(píng)分(B)，計(jì)算(A-B)/A〕；2度，中度緩解(疼痛緩解約1/2)；3度，明顯緩解(疼痛減輕約3/4以上)；4度，完全緩解(疼痛消失)。治療有效是指中度以上疼痛緩解。

1.4 治療費(fèi)用計(jì)算方法 計(jì)算治療開(kāi)始后前30 d的治療費(fèi)用，包括：(1)核心止痛藥物即奧施康定的藥費(fèi)；(2)人體穴位生物電刺激治療費(fèi)；(3)即釋嗎啡的藥費(fèi)；(4)處理不良反應(yīng)如止吐劑、通便藥等費(fèi)用；(5)注射器等材料費(fèi)及注射費(fèi)等其他費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后對(duì)照組患者疼痛緩解度0、1、2、3、4度分別為3、4、19、36、28例，觀察組分別為0、1、12、35、37例，兩組疼痛緩解度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T=26，P<0.05)。2.2 不良反應(yīng) 所有患者整個(gè)治療過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)精神依賴及藥物濫用的發(fā)生。在用藥中較常見(jiàn)的不良反應(yīng)為便秘、惡心、嘔吐等。觀察組患者便秘，惡心、嘔吐的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。2.3 治療費(fèi)用比較 兩組患者治療后奧施康定藥費(fèi)、即釋嗎啡的藥費(fèi)、不良反應(yīng)藥費(fèi)、材料及注射費(fèi)、總費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一，其比癌癥引起的死亡更令人畏懼[3]。癌痛也是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。藥物治療是控制慢性癌痛的主要方法，經(jīng)過(guò)合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物后，可使85%以上的癌痛患者的疼痛得到緩解[4]。目前應(yīng)用較多的非注射的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥有即釋嗎啡片、美施康定、奧施康定、芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)等，均有較好的止痛效果。奧施康定具有顯著的阿片激動(dòng)劑活性，其作用的阿片受體屬于G-蛋白偶聯(lián)受體家族(μ-、δ-、κ-阿片類藥受體)[5]，在常用的阿片類藥物中生物利用率最高。奧施康定有一個(gè)中性的味道，口服給藥容易被患者接受[6]；而且?jiàn)W施康定含有38%的即釋成分，服藥1 h內(nèi)即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，還有62%的控釋成分，持續(xù)起效，保證12 h對(duì)疼痛穩(wěn)定控制，穩(wěn)定的血藥濃度保證了持久穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，臨床上應(yīng)用較常見(jiàn)。奧施康定常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐和便秘，但均相對(duì)較輕。由于羥考酮的親脂性低，其滲透到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物是有限的，但同時(shí)使用其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥可能會(huì)增強(qiáng)羥考酮對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)的影響[7]。

長(zhǎng)期使用奧施康定等藥物，部分患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，部分病理神經(jīng)性疼痛患者止痛效果不佳，而癌癥患者在面對(duì)劇烈的疼痛時(shí)，還必須面對(duì)癌痛治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，所以癌痛治療是當(dāng)今腫瘤科醫(yī)師所要面對(duì)的一個(gè)重要醫(yī)療問(wèn)題。以往文獻(xiàn)報(bào)道，癌痛治療中以改進(jìn)藥物給藥方式為主，新技術(shù)及配合外用工具止痛等報(bào)道極少見(jiàn)。故探討新的治療方法配合止痛，對(duì)于減輕奧施康定等藥物不良反應(yīng)，提高治療效果，降低止痛治療總費(fèi)用很有必要。目前，中醫(yī)針刺鎮(zhèn)痛已日益受到國(guó)內(nèi)、外專家的認(rèn)同和肯定，其在疼痛刺激傳入時(shí)能抑制神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，減少致痛物質(zhì)釋放，產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽等[8]。生物電刺激治療癌痛是一種新型的治療方法，本研究所使用的韓氏穴位神經(jīng)刺激儀是中國(guó)科學(xué)院韓濟(jì)生院士根據(jù)祖國(guó)傳統(tǒng)針灸技術(shù)和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，在“神經(jīng)化學(xué)學(xué)說(shuō)”和“閘門控制學(xué)說(shuō)”的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一種生物電刺激治療儀器，鎮(zhèn)痛機(jī)制已很明確。韓氏穴位神經(jīng)刺激儀具有特定的疏密波，2 Hz主要是引起腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，100 Hz主要引起脊髓釋放強(qiáng)啡肽，治療時(shí)采取2 Hz和100 Hz交替刺激，可顯著增強(qiáng)腦和脊髓腦啡肽、內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽的釋放，顯著提高痛閾[9]。本研究結(jié)果顯示，與口服奧施康定者比較，口服奧施康定同時(shí)配合人體穴位生物電刺激治療者的疼痛緩解度高；便秘，惡心、嘔吐的發(fā)生率降低；且?jiàn)W施康定藥費(fèi)、即釋嗎啡的藥費(fèi)、不良反應(yīng)藥費(fèi)、材料及注射費(fèi)、總費(fèi)用均降低。因此，中重度癌痛患者在止痛過(guò)程中配合人體穴位生物電刺激治療，能明顯提高止痛效果，并減輕治療的不良反應(yīng)，降低治療費(fèi)用，值得嘗試。

1 王海霞.芬太尼透皮貼劑治療癌痛50例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(12)：1599-1600.

2 潘曉芳.鹽酸嗎啡緩釋片直腸給藥治療癌癥疼痛臨床療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10)：3396.

3 姚嬙，朱思偉，李維廉.奧施康定控制癌癥疼痛劑量個(gè)體化的臨床研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2001，28(3)：472-473.

4 李冬華.美施康定治療癌痛的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(6)：749.

5 Heinke B，Gingl E，Sandkühler J.Multiple targets of μ-opioid receptor-mediated presynaptic inhibition at primary afferent Aδ- and C-fibers[J].J Neurosci，2011，31(4)：1313-1322.

6 Kokki H，Rasanen I，Laisalmi M，et al.Comparison of oxycodone，pharmacokinetics after buccal and sublingual administration in children[J].Clin Pharmacokinet，2006，45(7)：745-754.

7 Nakazawa Y，Okura T，Shimomura K，et al.Drug-drug interaction between oxycodone and adjuvant analgesics in blood-brain barrier transport and antinociceptive effect[J].J Pharm Sci，2010，99(1)：467-474.

8 嚴(yán)相默.術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(6)：360-364.

9 Han JS，Wang Q.Mobilization of specific neuropeptides by peripheral stimulation of identified frequencies[J].News in Physiological Sciences，1992，7(5)：176-180.

展望

目前，世界范圍內(nèi)正在探索新的以羥考酮為核心止痛藥物的治療方法。患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)是一種全新的疼痛治療方法，鹽酸羥考酮微生物在不同PCA藥盒溶液中保持其物理、化學(xué)穩(wěn)定性的難題已解決。很多西方發(fā)達(dá)國(guó)家已把患者PCA作為癌痛治療的主要方法。在芬蘭，PCA系統(tǒng)使用的首選阿片類藥物是羥考酮。另外一項(xiàng)全新研究嘗試通過(guò)預(yù)定的控制程序在癌痛爆發(fā)痛時(shí)釋放即釋羥考酮，以達(dá)到最佳的疼痛控制。腸內(nèi)羥考酮的生物利用度是比較高的，因此很可能在未來(lái)將羥考酮腸內(nèi)給藥作為研究的熱點(diǎn)。其他以枸櫞酸芬太尼注射液為主要藥物的復(fù)合鎮(zhèn)痛泵，目前臨床上在部分難治性疼痛患者中也有較多應(yīng)用。以上這些疼痛治療新方法以西藥為主導(dǎo)，部分患者有嚴(yán)重用藥不良反應(yīng)，且藥物價(jià)格較貴。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，針灸、中醫(yī)膏藥外敷等止痛方法可與以羥考酮、芬太尼等西藥為主的疼痛治療方法有機(jī)結(jié)合，以達(dá)到最佳的止痛效果，這也是今后研究的方向。