事前審核是實現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵手段

肖懷玉

（北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院，北京 101400）

事前審核是實現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵手段

肖懷玉

（北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院，北京 101400）

目的探尋如何使藥師盡快提高“督導(dǎo)合理用藥”的核心工作能力，展現(xiàn)價值，為醫(yī)院藥學(xué)贏得轉(zhuǎn)型空間。方法分析新醫(yī)改下醫(yī)院藥學(xué)的現(xiàn)狀和藥師能力差距的原因，設(shè)計解決方案。結(jié)果藥師能力差距主要是工作內(nèi)容與職業(yè)新要求脫節(jié)造成的，必須盡快改變現(xiàn)狀提高藥師能力。結(jié)論事前審核給藥師提供圍繞核心工作進(jìn)行大量學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練的良好工作條件，是實現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵手段。

醫(yī)改；醫(yī)院藥學(xué)；轉(zhuǎn)型；事前審核

舊的藥品加成政策下，醫(yī)院收入和藥品價格及銷量密切相關(guān)，與藥學(xué)知識的價值無關(guān)，政策導(dǎo)向的結(jié)果是絕大部分調(diào)劑藥師只能是傳統(tǒng)地按處方發(fā)藥，難以實踐指導(dǎo)合理使用藥品[1]，專業(yè)技術(shù)工作如審核處方、用藥指導(dǎo)等因為缺乏經(jīng)濟(jì)價值而被邊緣化。藥品供應(yīng)保障目前是醫(yī)院藥學(xué)的工作核心，但在醫(yī)藥分開后不再給醫(yī)院帶來收益，整個醫(yī)院藥學(xué)因為缺乏經(jīng)濟(jì)價值面臨被削弱乃至消亡的危機(jī)。

1 醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型的迫切性和切入點

1.1 新醫(yī)改局勢要求醫(yī)院藥學(xué)迅速展現(xiàn)價值。

在醫(yī)療市場成熟和醫(yī)療行為規(guī)范的美國，付費方擁有充分話語權(quán)，而藥師使治療更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)，于是保險公司愿意介紹患者到擁有藥師的醫(yī)院就診，因此醫(yī)院愿意花錢聘請藥師[2]?？梢姡馨l(fā)揮督導(dǎo)合理用藥作用的醫(yī)院藥學(xué)具備存在價值。

然而目前我國藥師難以擔(dān)負(fù)起“督導(dǎo)合理用藥”責(zé)任，整體藥師的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)水平與職業(yè)要求的差距，成為藥師體現(xiàn)社會價值的瓶頸[3]，也直接影響了管理層對其價值的認(rèn)知，導(dǎo)致目前醫(yī)院藥學(xué)政策環(huán)境惡化。如北京醫(yī)改設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費，實際上與藥師的服務(wù)和能力無關(guān)，表明了管理層無視藥師的態(tài)度。必須盡快提高藥學(xué)人員整體能力，展現(xiàn)在降低不合理的藥費支出等關(guān)鍵點的價值，才能贏得空間，去完成醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型。

1.2 推動醫(yī)院藥學(xué)迅速轉(zhuǎn)型的切入點

雖然與藥師一樣面臨學(xué)校教育、利益引導(dǎo)等不利因素，但醫(yī)師始終緊密圍繞著“診治”這一職業(yè)核心進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作和反復(fù)訓(xùn)練，所以沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的能力差距問題。藥師要解決目前的能力差距問題，關(guān)鍵在于必須具備類似醫(yī)師這樣，能緊密圍繞“督導(dǎo)合理用藥”進(jìn)行大量學(xué)習(xí)和反復(fù)強化訓(xùn)練的工作條件。

目前的醫(yī)院藥學(xué)崗位仍然是以藥品供應(yīng)保障為主，只有審核和發(fā)藥等少數(shù)崗位貼近新工作核心。應(yīng)當(dāng)將改善審核崗位的工作條件作為切入點。

2 事前審核具備推動醫(yī)院藥學(xué)迅速轉(zhuǎn)型的優(yōu)勢

2.1 處方審核模式

處方審核可以在事前、事中和事后進(jìn)行。事前審核是指藥師在醫(yī)師對患者處方后進(jìn)入下一個環(huán)節(jié)前就對處方進(jìn)行審核。在門診是在醫(yī)師開方之后，患者交費之前就審核處方；在病房，則是醫(yī)師醫(yī)囑之后，藥師擺藥之前先審核醫(yī)囑。而事中審核是指處方交費后進(jìn)入取藥環(huán)節(jié)時，藥師對處方進(jìn)行審核。事后審核是在處方發(fā)藥完成后再審核。

2.2 事中審核和事后審核的固有缺陷

事后審核與干預(yù)對促進(jìn)臨床合理用藥起著重要的作用。北京市開展的“處方點評”監(jiān)測網(wǎng)工作，一方面提高了藥師的處方審核能力及業(yè)務(wù)素質(zhì)，另一方面也在實踐中使藥師得到了提高和鍛煉，并為藥師贏得了時間和主動權(quán)[3]。但事后審核在肯定藥師作用的同時，也否定了藥師群體的能力，因為問題處方都是經(jīng)藥師審核后發(fā)出的，處方問題連帶反映出藥師能力的問題。

目前我國的醫(yī)院門診基本上實行的是處方事中審核，一般有單獨設(shè)置審核崗位審核和調(diào)劑發(fā)藥崗位審核2種模式。在我國門診處方量很大，每個藥師的調(diào)劑工作量是西方國家的4～10倍[4]的情況下，設(shè)置單獨審核崗位的，除增加患者不便之外，藥師還必須面對排隊患者的巨大壓力，沒有充裕的時間仔細(xì)審核處方；而由調(diào)劑和發(fā)藥崗位審核，由于這些崗位的首要任務(wù)是準(zhǔn)確快速發(fā)藥以應(yīng)對巨大的處方量，沒有多少時間和精力能分配給審核工作?？梢?，2種模式下審核工作的條件都很差。此外，審核工作還易受到外部抵制。首先處方要經(jīng)過若干環(huán)節(jié)后才進(jìn)行審核，處方若有問題需要修正，必須還要倒回去再重來，非常不便，患者很容易產(chǎn)生不滿和抵觸；其次藥師發(fā)現(xiàn)處方問題會有損于醫(yī)師的權(quán)威，醫(yī)師往往要面對患者的質(zhì)疑和不滿，對醫(yī)師不利，醫(yī)師不支持。事中審核和相應(yīng)的崗位設(shè)置是舊時代的產(chǎn)物，不能給藥師提供良好的學(xué)習(xí)和工作的條件。

2.3 事前審核可給藥師提供學(xué)習(xí)和成長的良好環(huán)境

2.3.1 事前審核能改善外部條件，為藥師贏得認(rèn)可

①患者因素。相比事中審核，事前審核利用患者處方后交費前的時間平行進(jìn)行，減少其就診環(huán)節(jié)和等待的時間。處方審核合格則患者不被打擾，處方不合格則不會進(jìn)入無效環(huán)節(jié)，在流程上減少給患者造成的不便。②醫(yī)師因素。相比事中審核，事前審核更便于采取緩沖措施保護(hù)醫(yī)師形象；還可幫助醫(yī)師避免事后受罰，容易贏得醫(yī)師群體的認(rèn)可。

2.3.2 事前審核能給藥師創(chuàng)造良好的內(nèi)部成長環(huán)境

①事前審核時藥師只面對信息系統(tǒng)傳遞的處方，避開干擾；平行審核提供了相對充裕的時間，藥師有條件緊密圍繞日常工作進(jìn)行大量學(xué)習(xí)和強化訓(xùn)練。②事前審核處方通過信息系統(tǒng)傳遞，包括受困于物流崗位的所有藥師都有條件參與核心工作，不受崗位限制，提高整體受訓(xùn)面。③信息系統(tǒng)詳細(xì)記錄藥師參與審核的情況，結(jié)合事后審核等手段，對藥師進(jìn)行監(jiān)督、考核、選拔都有數(shù)據(jù)支持，有利于管理。④有利于指導(dǎo)患者用藥。對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)是藥師展現(xiàn)社會價值的主要渠道，也是醫(yī)院藥學(xué)工作核心之一。一方面通過事前審核提高藥師水平后，用藥指導(dǎo)工作自然就會提高，另一方面，審核藥師專注于用藥合理性，可協(xié)助精力集中于核對的發(fā)藥藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)。良好的工作、學(xué)習(xí)和訓(xùn)練條件能促進(jìn)藥師整體迅速成長，加快醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型。

2.4 事前審核可在控制藥費支出方面快速發(fā)揮作用，為醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型贏得空間

在事前審核模式下藥師監(jiān)督不良處方行為的關(guān)口前移，相比事后審核更容易取得直接的成效，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)詳細(xì)記錄審核干預(yù)過程，直觀全面的數(shù)據(jù)和事例將具有很強的說服力，這樣才有可能改變管理層對醫(yī)院藥學(xué)的認(rèn)知。審核處方工作強烈的專業(yè)性、知識性和服務(wù)性也使得實施藥學(xué)服務(wù)收費政策有了著力點，相關(guān)政策能使醫(yī)院藥學(xué)獲得空間去實現(xiàn)徹底轉(zhuǎn)型。

3 實施事前審核的要求

3.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能要求

實現(xiàn)事前審核必須要有醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能支持。應(yīng)當(dāng)盡早分析工作需求，與醫(yī)院信息部門充分溝通，指導(dǎo)其建設(shè)出功能符合藥學(xué)服務(wù)要求的系統(tǒng)。最好在學(xué)科內(nèi)達(dá)成共識，形成功能規(guī)范，指導(dǎo)各醫(yī)院的建設(shè)。

3.2 注意可行性，組織分階段實施

提高藥師能力和調(diào)整崗位需要過程，必須合理組織分階段實施，避免不良事件。在開始實施階段，一開始可以不要求處方必須通過審核才能收費，也不必對所有處方實施審核，根據(jù)藥師的進(jìn)步和崗位設(shè)置靈活調(diào)整、逐步實施，避免拔苗助長。在完成人力、能力和觀念準(zhǔn)備之后，再實施完全的事前審核，要求處方必須經(jīng)過審核方可收費，正式擔(dān)當(dāng)起藥師的職業(yè)責(zé)任。

3.3 提高藥師能力

雖然事前審核能提供良好的學(xué)習(xí)和提高條件，但藥師要達(dá)到職業(yè)要求還需要大量的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，必須采用各種手段督促藥師努力提高水平。醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科內(nèi)部必須重視編寫學(xué)習(xí)大綱和教材、提供學(xué)習(xí)軟件和資料等工作，盡快讓成規(guī)模的藥師達(dá)到職業(yè)要求。并為最終建立醫(yī)院藥師考評準(zhǔn)入體系，形成高水準(zhǔn)、職業(yè)化的醫(yī)院藥師隊伍做好準(zhǔn)備。

4 結(jié) 論

必須向提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)轉(zhuǎn)型，以督導(dǎo)醫(yī)患合理用藥作為工作核心已是醫(yī)院藥學(xué)的學(xué)科共識。事前審核將盡快展現(xiàn)藥學(xué)價值贏得認(rèn)可的短期要求和提高藥師整體核心工作能力、改善核心工作條件的長期目標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來，可為醫(yī)院藥學(xué)完成轉(zhuǎn)型贏得時間和空間。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到事前審核的意義，并在轉(zhuǎn)型中運用好這一關(guān)鍵手段。

[1] 孟威宏,史國兵,趙慶春,等.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的對策[J].中國藥房,2011,22(5):385-386.

[2] 薛原,寧艷陽.醫(yī)院改革藥師會被邊緣化嗎[N].健康報,2012-11-20(5).

[3] 杜廣清,趙志剛,甄建存,等.新醫(yī)改收入格局下藥師價值與歸屬的探討[J].中國醫(yī)院,2013,17(4):67-69.

[4] 吳若琪.臨床藥師不是“萬金油”—吳永佩呼吁要正確處理工作中管理與技術(shù)職責(zé)的關(guān)系[N].中國醫(yī)藥報,2013-01-09(7).

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