如何推進適合我國國情的公立醫(yī)院法人治理結構建立

■劉 丹

如何推進適合我國國情的公立醫(yī)院法人治理結構建立

■劉 丹①

公立醫(yī)院 法人治理 醫(yī)院法人

在系統(tǒng)闡述公立醫(yī)院法人治理內(nèi)涵的基礎之上，闡明了公立醫(yī)院法人治理結構構建的現(xiàn)實價值和意義，并剖析了目前構建公立醫(yī)院法人治理結構可能會存在的問題，并基于此提出國內(nèi)公立醫(yī)院法人治理結構建構的可行策略，期望能為公立醫(yī)院改革提供理論支持與決策參考。

Author’s address：School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, No.1, Yixueyuan Road, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進，公立醫(yī)院改革成為全社會普遍關注的焦點，若要實現(xiàn)“建立中國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”的目標，必須通過建立公立醫(yī)院法人治理結構來實現(xiàn)?！蛾P于深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]提出：公立醫(yī)院的改革要將“公立醫(yī)院法人治理結構的構建”作為首要工作內(nèi)容之一，使其適應中國國情。加快實現(xiàn)公立醫(yī)院法人治理結構建立，通過運行機制的改善提高公立醫(yī)院運營效率，增強公立醫(yī)院核心競爭力，實現(xiàn)其公益職能，這些都提示我們建立公立醫(yī)院法人治理結構勢在必行。通過現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改革過程中也暴露出一些問題和困惑，如公立醫(yī)院法人治理的內(nèi)涵界定、公立醫(yī)院法人治理在實現(xiàn)過程中存在的現(xiàn)實問題、實現(xiàn)公立醫(yī)院法人治理的可行策略等，這些問題均需要從理論和實踐層面再進行闡釋和解析。

1 公立醫(yī)院法人治理的內(nèi)涵界定

公立醫(yī)院法人治理是指為實現(xiàn)公立醫(yī)院出資者的目的，通過一系列頂層制度設計，合理分配出資人、公立醫(yī)院經(jīng)營者及其管理者三者之間的權、責、利[2]。通過制度安排進一步明確公立醫(yī)院資產(chǎn)歸誰所有，涉及重大經(jīng)濟問題的事項由誰進行決策；公立醫(yī)院的資產(chǎn)具體由誰進行支配，誰負責公立醫(yī)院經(jīng)營和管理。在劃清權利和義務界限的情況下，厘清擁有的權利、負有的義務以及各方利益，同時要建立合理的監(jiān)控策略和機制以實現(xiàn)決策過程透明。公立醫(yī)院法人治理最終要通過管與辦分開，政與事分開，達到推動公立醫(yī)院深化改革的目的。

通常情況下，公立醫(yī)院法人治理結構包含：占有權及控制權、管理權力，監(jiān)管權力；公立醫(yī)院法人治理機制主要包括：如何用人、如何進行有效監(jiān)督以及如何對員工進行激勵等。根據(jù)目前公立醫(yī)院法人治理運行的實際情況來看，治理機制運行得比較順暢，而治理結構的發(fā)展節(jié)奏則緩慢得多，但公立醫(yī)院法人治理效率的最大發(fā)揮是由結構是否合理決定，倘若治理結構尚未完全建立，那么治理機制即使構建了也會因為缺乏相應的權力保障而流于表面形式，從而影響治理效率的最大化[3]。

2 公立醫(yī)院法人治理構建的重要價值

2.1 國家保障公立醫(yī)院法人治理構建

早在2003年，國家即從政策層面提出要構建公立醫(yī)院法人治理結構。《全國衛(wèi)生工作會議報告》指出：“鼓勵各地區(qū)對公立醫(yī)院管理體制、運行機制的變革進行多渠道探索和研究，秉持所有權、經(jīng)營權相分離的理念，構建公立醫(yī)院法人治理結構”，該報告為公立醫(yī)院法人治理的構建提供了有利的外部政策環(huán)境支持。

從近些年公立醫(yī)院發(fā)展的趨勢來看，國家衛(wèi)生計生委一直倡導公立醫(yī)院要建立“管辦分開、政事分開”的法人治理結構。2010年，《公立醫(yī)院改革試點指導意見》明確指出：“進一步探索建立公立醫(yī)院法人治理機構，以理事會為核心，嘗試多種形式的構建，尤其要明確重大事務上的責、權、利，使得權利（決策、執(zhí)行、監(jiān)督）相互制衡”，因而此舉勢在必行。

2.2 現(xiàn)實情況需要公立醫(yī)院法人治理結構建立

結合本次對“縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評估”的情況來看，在關于“深化縣級公立醫(yī)院改革在體制機制改革方面的思考”方面，陜西省延安市子長縣、寶雞市眉縣縣政府領導在接受訪談時均表示對在縣域內(nèi)建立和完善公立醫(yī)院法人治理結構表示贊同。同時，湖北省仙桃市縣衛(wèi)生局領導也表示當前“推行法人治理，如何還權給院長”是縣級醫(yī)院改革試點面臨的主要問題。通過現(xiàn)場調(diào)查，得出結論：縣級公立醫(yī)院綜合改革雖然取得了一定成效，但也存在著一些問題。若要深化縣級醫(yī)院體制機制改革，需不斷嘗試向法人治理結構轉變，進一步明確公立醫(yī)院管理委員會的定位。

因此，從以上分析可以得出：衛(wèi)生行政部門的領導人、公立醫(yī)療機構的管理層普遍贊同構建公立醫(yī)院法人治理結構，并對其操作的可行性和重要價值表示認可。因此，本文認為，構建公立醫(yī)院法人治理結構具備可操作性，是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、實現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展必經(jīng)之路。

3 構建公立醫(yī)院法人治理存在的現(xiàn)實問題

3.1 模式建立，效果不佳

公立醫(yī)院改革的基礎，關鍵在于實現(xiàn)政事分開、管辦分開。為實現(xiàn)該目標，各地也在紛紛探索建立“管辦分開”模式，大致有政府行政部門、行政部門下屬事業(yè)單位和理事會幾種模式。這些模式各有其優(yōu)劣，至于何種模式最佳，尚未定論，這也給試圖借鑒的其他公立醫(yī)院帶來了困惑。從運用的效果來看，目前仍缺乏成本較低、效率較高的相對成熟模式。此外“管辦分開”亦可能導致不同性質辦醫(yī)主體的執(zhí)法不公、出資人缺位、所有者和經(jīng)營者監(jiān)督機制失靈等問題。

3.2 結構本身有待完善

根據(jù)調(diào)查的實際情況來看，構建公立醫(yī)院法人治理結構仍任重道遠，尚有很多亟待解決的問題，如很多地方在探索過程中仍對治理結構中包含的控制權、管理權、監(jiān)管權等內(nèi)容含混不清，甚至混為一體。大部分醫(yī)院院長名義上雖為法人代表，但實際上未真正行使法人代表應當行使的權力，也未能承擔起相應的責任和義務。另外，部分地區(qū)如何避免“法人化”演變成“公司化”的誤區(qū)，也是公立醫(yī)院改革面臨的困惑。

3.3 缺乏職業(yè)化醫(yī)院管理者

目前，國內(nèi)公立醫(yī)院普遍實行“院長負責制”。但是整體來看，公立醫(yī)院院長多由一線臨床醫(yī)生擔任，而缺乏職業(yè)化醫(yī)院管理者。此外，運營過程中對院長的經(jīng)營管理行為缺乏有效監(jiān)督，容易導致管理行為不規(guī)范。

3.4 觀念含混不清

根據(jù)本次現(xiàn)場調(diào)研結果發(fā)現(xiàn)：相當一部分衛(wèi)生行政部門的領導者或是公立醫(yī)院管理層仍對法人治理結構、機制改革等關鍵概念含混不清；法人治理結構亟待建立意識薄弱、對法人治理機構建立存在操作層面分歧等。這表明改革關鍵人物并沒有在思想和認識上達成統(tǒng)一，公立醫(yī)院法人治理改革的思想并沒有與時俱進。在訪談時，縣級醫(yī)院院長認為：“公立醫(yī)院改革是一個系統(tǒng)、浩大的工程，涉及到醫(yī)院的方方面面，醫(yī)院領導、醫(yī)生這個龐大群體思想、意識的改變，依賴于大家能否意識到公立醫(yī)院法人治理的改革對大家的重要性，最終形成一股繩的合力”。

3.5 衛(wèi)生行政部門態(tài)度微妙，醫(yī)院管理層疑慮重重

本文認為，建立完善的公立醫(yī)院法人治理結構，必然帶來公立醫(yī)院經(jīng)營自主權利的放開，此舉有助于提升公立醫(yī)院的積極性，但改革是把雙刃劍，為防止權力濫用，有必要加強公立醫(yī)院監(jiān)督和制約機制。從此次調(diào)查結果可以了解到，大多數(shù)公立醫(yī)院院長有一種矛盾心理，一方面權力下放對其有極大的誘惑和吸引力，另一方面又擔心會“帶著鐐銬表演”，因此持觀望態(tài)度。

3.6 公立醫(yī)院“公益性”與法人治理相沖突

在本次現(xiàn)場調(diào)研的過程中，一些地方衛(wèi)生行政部門的負責人提出“公立醫(yī)院法人治理結構的建立有利于提高公立醫(yī)院的運營效率，但如果權力過大就會造成一味追求經(jīng)濟效益的實現(xiàn)。如公立醫(yī)院的經(jīng)營者側重考查醫(yī)院的經(jīng)營績效，用業(yè)務量以及年收入等指標來考核醫(yī)院發(fā)展，這勢必會對淡化其應承擔的社會責任，對實現(xiàn)公益性造成不利影響?！?/p>

4 公立醫(yī)院法人治理結構建構的可行策略

4.1 把握方向，理順公立醫(yī)院管理體制

若要實現(xiàn)公立醫(yī)院“管辦分開”，理順管理體制至關重要。如若管理體制不順，則會造成政府投入越來越多，但資源卻浪費越來越大現(xiàn)象。目前，各地雖然在積極探索建立不同性質的醫(yī)院管理委員會，但要厘清“管委會”和“衛(wèi)生行政部門”的職責和權限，如管委會主要負責醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的制定以及醫(yī)院重大事項的決策，而“衛(wèi)生行政部門”履行行業(yè)政策制訂、宏觀調(diào)控、全行業(yè)監(jiān)管職能，這樣有利于形成雙方相互監(jiān)督、相互制衡的局面，最終有效地實現(xiàn)“管辦分開”。

4.2 明確分工，正確處理理事會、監(jiān)管會和經(jīng)營管理者三者之間關系

首先，若要實現(xiàn)對公立醫(yī)院的最終控制權，需建立公立醫(yī)院頂層決策機構并保證所有者代表必須進入；其次，理事會的組成成員在人員構成上與醫(yī)院經(jīng)營管理人員不能過分重合，以保障理事會能夠獨立、公正地主持醫(yī)院的經(jīng)營權和決策權；最后，理事會的主席與院長不能由一人同時兼任，避免理事會對經(jīng)營管理層的監(jiān)督流于形式。

4.3 厘清概念，統(tǒng)一認識

首先，明確相關概念的界定，并灌輸給地方衛(wèi)生行政部門的負責人與公立醫(yī)院的管理層，使得他們對公立醫(yī)院法人治理有清楚的認識；其次，要使其樹立正確的理念，如通過開辦管理者培訓班形式，使其明確推進公立醫(yī)院法人治理結構的有效構建有益于深入推進公立醫(yī)院改革，如若建立不了，則現(xiàn)代醫(yī)院管理制度難以建立。

4.4 建立實現(xiàn)公立醫(yī)院法人治理的可操作實務規(guī)則

本文認為：政府應組織相關領域的專家，制定“公立醫(yī)院法人治理的基本原則”，確保法人治理的操作方向不產(chǎn)生偏倚；確立“公立醫(yī)院法人治理操作規(guī)則”，可以從如下幾個方面進行考慮，如操作的行為準則、績效考核、激勵和約束機制、利益相關者的保護機制等；確定“公立醫(yī)院法人治理操作指南”，為政策制定者提供決策參考。

4.5 注重利益相關者的利益平衡

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革必然面臨著相關利益群體利益的重新調(diào)整。在建立公立醫(yī)院法人治理結構的過程中，涉及出資方代表、醫(yī)院領導層、職工代表、患方代表、投資方以及競爭對手等多方利益集團利益，任何一個集團利益增強或受損，都會對政策的執(zhí)行產(chǎn)生影響，最優(yōu)的公立醫(yī)院法人治理結構需要既能保障公立醫(yī)院的公益性質，又能平衡多方利益。本文認為，可由以上利益相關方構成理事會，作為能代表各方利益（尤其是政府、公共利益）的法人治理主體，負有規(guī)劃公立醫(yī)院發(fā)展方向、制定公立醫(yī)院運營規(guī)則、考核院長績效等任務，此舉是我們可以努力嘗試的。

4.6 公立醫(yī)院院長的正確選擇

院長是醫(yī)院的經(jīng)營者，是權力的執(zhí)行者，由董事會委派，負責醫(yī)院的全面運作，公立醫(yī)院院長的選拔和任命直接關系到公立醫(yī)院法人治理結構能否順利實現(xiàn)。原則上來講，公立醫(yī)院的院長應該擁有人事任免權、資金使用權（包括對醫(yī)務人員績效、分配方案的確立）、物資調(diào)度的權力，對醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的重大醫(yī)療事故負有不可推卸的責任。按照我國現(xiàn)行的行政事業(yè)管理機制，院長主要采取行政任命的方式，但為了早日實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，本文認為：公立醫(yī)院可探索采用“黨委領導下的民主選舉院長制”和“院長聘用制”結合的方式進行院長的選擇，并保證對其進行民主監(jiān)督，該措施一方面能滿足當前行政體制的實際需求，另外也可充分調(diào)動公立醫(yī)院院長管理的主動性和積極性。另外，公立醫(yī)院若要建立法人治理結構，應該由懂醫(yī)療和管理的復合型人才參與醫(yī)院日常的經(jīng)營管理。

4.7 摒棄固定模式，鼓勵地方探索，注重實效

放之四海而皆準的公立醫(yī)院治理模式目前不存在，未來也不會有。本文認為：應鼓勵各地在遵循公立醫(yī)院法人治理結構“權力制衡”以及醫(yī)院經(jīng)營者“權利和義務風險共擔”的理念下，明確國家衛(wèi)生行政部門的頂層設計制度，充分激發(fā)各地公立醫(yī)院的自我創(chuàng)造性和主動意識，利用政策環(huán)境機遇、現(xiàn)有優(yōu)勢資源制定公立醫(yī)院法人治理改革方案和措施，并在探索中不斷聚焦、完善。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及的問題紛繁復雜，公立醫(yī)院法人治理結構建立也不例外，積極探索適合我國國情的公立醫(yī)院法人治理結構模式，還權于公立醫(yī)院院長，通過法人治理結構的建立明確醫(yī)院和政府分工，有助于公立醫(yī)院更快、更好地發(fā)展。一方面保障了人民群眾健康，另一方面保障了醫(yī)院公益性的實現(xiàn)，當然，需要給公立醫(yī)院一定的時間和更廣闊的發(fā)展空間以實現(xiàn)其快速前進。

[1] 柏高原,陳蕾伊.我國公立醫(yī)院法人治理的路徑選擇及政策建議[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,5(1):11-16.

[2] 方鵬騫.中國公立醫(yī)院法人治理及其路徑研究[M].北京:科學出版社,2010.8.

[3] 方鵬騫,李文敏.對我國公立醫(yī)院法人治理的再思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(12):881-885.

How to construct corporate governance structure in public hospital

LIU Dan// Chinese Hospitals.-2014,18(12):27-29

public hospital, corporate governance, hospital corporation

Based on systematically explaining the concept of public hospital corporate governance, the practical value and significance of establishing the corporate governance structure of public hospitals in China and the problems which are the corporate governance structure of Chinese public hospitals current facing were discussed. The feasible strategy choices of corporate governance structure of Chinese public hospital were presented to provide theory support and decision-making reference for the reform of public hospitals.

2014-05-30](責任編輯 王遠美)

①重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，400016 重慶市渝中區(qū)醫(yī)學院路1號

劉 丹：重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院講師

E-mail：370562051@qq.com