依托信息化建立醫(yī)院手術(shù)管理體系

■吳英鋒 仇葉龍 林 娜 邊俊杰 賈 茜 李小瑩 王力紅

依托信息化建立醫(yī)院手術(shù)管理體系

■吳英鋒①仇葉龍①林 娜①邊俊杰①賈 茜①李小瑩①王力紅①

醫(yī)院信息化 手術(shù)管理 手術(shù)系統(tǒng)

依托信息化實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院手術(shù)體系管理是發(fā)展趨勢。通過總結(jié)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院手術(shù)管理體系建設(shè)的實踐，重點介紹了手術(shù)分級與手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化、手術(shù)分級授權(quán)系統(tǒng)建設(shè)、非預(yù)期再手術(shù)管理、手術(shù)三方核查和風(fēng)險評估、手術(shù)績效補貼等方面信息化建設(shè)工作情況。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

手術(shù)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，手術(shù)質(zhì)量和安全是醫(yī)院手術(shù)管理中永恒的目標(biāo)。信息化是當(dāng)代醫(yī)院發(fā)展的歷史趨勢，是醫(yī)院間競爭的焦點之一[1]。我院近幾年來信息化建設(shè)步伐明顯加快，HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、電子病歷、移動護(hù)理和醫(yī)療相繼建成投入使用。經(jīng)過3年建設(shè)，在依托手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，手術(shù)管理基本實現(xiàn)了手術(shù)管理體系信息化，同時信息化建設(shè)也促進(jìn)了手術(shù)管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

1 手術(shù)分級與手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化

手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)化問題是信息化的前提。實踐中確實存在一種手術(shù)有多種手術(shù)名稱，甚至存在同一科室不同術(shù)者對同一手術(shù)有不同的手術(shù)記錄名稱。這種不同不僅會對將來的手術(shù)信息分析和統(tǒng)計帶來困難，而且會使信息化的效率大打折扣。

原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號）中明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)實行手術(shù)分級管理制度。辦法根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同將手術(shù)分為四級，其中一級手術(shù)指風(fēng)險低、技術(shù)難度低的手術(shù)，四級手術(shù)指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)，二、三級手術(shù)則分居其中。辦法也同時規(guī)定，手術(shù)分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定（第三條）。因無國家和省市級的標(biāo)準(zhǔn)，只能采用院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：各臨床科室統(tǒng)一專業(yè)內(nèi)手術(shù)名稱和手術(shù)分級，科室主任簽名認(rèn)可后統(tǒng)一交醫(yī)務(wù)處建字典庫。字典庫中的每種手術(shù)名稱都與相應(yīng)的ICD-9-CM-3分類編碼相對應(yīng)，便于統(tǒng)計分析和上傳數(shù)據(jù)。不同科室對于同一手術(shù)名稱和手術(shù)分級有分歧的，提交醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會討論確定。字典庫完成后應(yīng)用于手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)。

手術(shù)結(jié)束后手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)確認(rèn)手術(shù)方式時自字典庫調(diào)用手術(shù)名稱，手術(shù)分級隨之自動調(diào)取，不能修改或自行錄入，同時確認(rèn)后的手術(shù)名稱和分級自動調(diào)取到電子病歷的手術(shù)記錄頁和病案首頁，不能修改或自行錄入，這樣保證了手術(shù)名稱和分級的一致性。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及二、三類獲批技術(shù)的手術(shù)名稱和分級需定時維護(hù)入此字典庫，臨床診療活動中涉及字典庫持續(xù)改進(jìn)時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批后走綠色通道途徑，以此保證手術(shù)字典庫的實時性和實用性。

2 手術(shù)授權(quán)系統(tǒng)建設(shè)及其信息化

依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》4.3.5條規(guī)定：“實行手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度，有高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，對資格實施動態(tài)管理”要求，可見之前施行的將手術(shù)醫(yī)師分5級，將手術(shù)分4級，不同級別手術(shù)醫(yī)師和不同級別手術(shù)大體對應(yīng)授權(quán)的[2]模式不能夠適應(yīng)新的醫(yī)院評審要求。因此，根據(jù)參觀-助手-在指導(dǎo)下主刀-考核授權(quán)的準(zhǔn)入路徑，我院建立了新的高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)體系，對每名手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行了前述標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱的逐項授權(quán)。

（1）在HIS系統(tǒng)建立高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)公示模塊，每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以隨時查閱自己被授權(quán)的手術(shù)名稱和相應(yīng)手術(shù)級別，科主任可以查閱科室每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師被授權(quán)的手術(shù)名稱和相應(yīng)手術(shù)級別。同時，遵循并執(zhí)行每年定期授權(quán)一次和兩年復(fù)評一次的規(guī)定，動態(tài)管理授權(quán)。（2）將全部授權(quán)結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，由醫(yī)務(wù)處定期進(jìn)行維護(hù)。（3）根據(jù)數(shù)據(jù)庫授權(quán)結(jié)果，在HIS系統(tǒng)電子手術(shù)申請單界面設(shè)立“越權(quán)”提醒，但不強制；手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)確認(rèn)界面繼續(xù)設(shè)立“越權(quán)”提醒功能，提示“該手術(shù)未被授權(quán)，是否保存？”，不做強制。同時根據(jù)實際情況，在授權(quán)醫(yī)師指導(dǎo)下的手術(shù)設(shè)立“指導(dǎo)者”空項，手術(shù)醫(yī)生可以選填。一旦選填，指導(dǎo)者姓名會被強制調(diào)取到電子病歷手術(shù)記錄頁面，不可更改。（4）設(shè)立月度越權(quán)手術(shù)統(tǒng)計功能，統(tǒng)計在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)確認(rèn)界面記錄的越權(quán)手術(shù)，用于定期公示和反饋，最終達(dá)到杜絕越權(quán)手術(shù)、持續(xù)改進(jìn)保障手術(shù)患者安全的目標(biāo)。

3 非預(yù)期再手術(shù)的信息化建設(shè)

非預(yù)期再手術(shù)又稱計劃外再次手術(shù)，是指原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥需要再次進(jìn)行的手術(shù)，與手術(shù)者外科基本功、手術(shù)技能乃至專業(yè)水平有一定相關(guān)[3]，是個負(fù)性指標(biāo)，是值得臨床和管理部門高度關(guān)注的不良事件。對于非預(yù)期再手術(shù)的監(jiān)管，首先要能夠獲得一個真實的數(shù)據(jù)來源，其次才有監(jiān)督管理甚至介入干預(yù)。我院在手術(shù)電子申請書的界面設(shè)置了“是否為非預(yù)期再手術(shù)”選擇按鈕，并將此按鈕默認(rèn)設(shè)置為空項和必填項，引導(dǎo)臨床醫(yī)師按照實際情況填寫。如選擇填寫非預(yù)期再手術(shù)，系統(tǒng)會進(jìn)一步列出為術(shù)后多長時間的再手術(shù)選項和再手術(shù)原因選項，需要臨床醫(yī)師必須選填。

在實際監(jiān)管中，醫(yī)政管理部門需要獲得上述系統(tǒng)報表和同期同一患者兩次以上手術(shù)清單，相互對照并結(jié)合電子病歷篩選出真實填報的非預(yù)期再手術(shù)、臨床誤填的“非預(yù)期再手術(shù)”和臨床漏報的非預(yù)期再手術(shù)。定期公示并反饋以上3種類型的“非預(yù)期再手術(shù)”，同時將監(jiān)控結(jié)果記入醫(yī)師個人技術(shù)檔案。

4 手術(shù)三方核查和風(fēng)險評估保障手術(shù)安全

為落實中國醫(yī)院協(xié)會“患者安全目標(biāo)”，將手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表做成相關(guān)模塊嵌入手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，并設(shè)定為必填項目與手術(shù)收費關(guān)聯(lián)。臨床在完成3次手術(shù)安全核查后將核查板信息轉(zhuǎn)抄錄入手麻系統(tǒng)相關(guān)模塊，生成的相應(yīng)紙質(zhì)表單打印并三方簽名后方可將手術(shù)后患者推離手術(shù)室。我院介入診斷和治療操作也參照手術(shù)開展了上述三方核查和風(fēng)險評估。

除以上固定程序外，通過上述模塊可以調(diào)取NNIS評分，分析一定時期內(nèi)NNIS分級和醫(yī)院感染的相關(guān)性，指導(dǎo)并規(guī)避臨床診療風(fēng)險。

5 手術(shù)績效補貼體現(xiàn)按勞分配

手術(shù)績效補貼是涉及手術(shù)科室的單項補貼，一般根據(jù)手術(shù)數(shù)量和級別按月發(fā)放，以達(dá)到鼓勵手術(shù)的目的。但長期以來的科室二次分配機制不能充分體現(xiàn)?？顚Ｓ煤桶磩诜峙涞脑瓌t，鼓勵手術(shù)的目的被大打折扣；高職手術(shù)補貼是傳統(tǒng)手術(shù)補貼的一部分，雖然能直接分配到個人，但涉及人群局限。結(jié)合引導(dǎo)開展腔鏡手術(shù)的需求，在手術(shù)名稱和級別標(biāo)準(zhǔn)化、手術(shù)授權(quán)體系基礎(chǔ)上，2014年我院開展了手術(shù)績效補貼改革，以期達(dá)到按勞分配，體現(xiàn)公平和鼓勵手術(shù)的目的。

在這項改革中，通過相關(guān)信息系統(tǒng)，我們能夠定期獲得所有越權(quán)手術(shù)（越權(quán)手術(shù)不予發(fā)放手術(shù)補貼）、所有手術(shù)醫(yī)師施行的擔(dān)任不同角色（主刀、一助、二助和三助）的分級別（1-4級）手術(shù)量和腔鏡手術(shù)量、科室分級別手術(shù)平均消耗時間。通過將不同級別的不同角色賦予不同的權(quán)重值，使每月每名手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)補貼計算成為可能。事實證明，在扣除越權(quán)手術(shù)量補貼并根據(jù)平均手術(shù)消耗時間調(diào)整補貼權(quán)重后，計算所得手術(shù)補貼直接發(fā)放到個人銀行賬戶并利用院內(nèi)OA辦公平臺將補貼量告知被補貼人，這種方法體現(xiàn)了按勞分配的原則[4]，提高了手術(shù)積極性，獲得了廣大手術(shù)醫(yī)師的好評。

手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)能夠統(tǒng)計開臺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方到位情況[5]、麻醉術(shù)后恢復(fù)統(tǒng)計和獲取部分麻醉績效指標(biāo)，應(yīng)用手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)和病案統(tǒng)計系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)交互能夠計算術(shù)前平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率以及18種重點手術(shù)的相關(guān)信息，甚至能夠?qū)崿F(xiàn)患者出院前手術(shù)記錄必須書寫完畢的強制功能。

[1] 郭雪清,肖飛,黃正東,等.醫(yī)院數(shù)字化管理平臺的構(gòu)建與應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(3):213-216.

[2] 李婷,馬謝民.實施手術(shù)分級管理制度保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[J].中外醫(yī)療,2011(2):157-158.

[3] 梁萬寧,王丹,邢沫,等.對計劃外再次手術(shù)的監(jiān)控和管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(2):115-117.

[4] 彭明強.合理設(shè)計手術(shù)績效分配方案并適時調(diào)整[J].中國醫(yī)院,2013,17(7):58.

[5] 吳英鋒,仇葉龍,王欣,等.某醫(yī)院影響手術(shù)開臺時間的三方原因分析[J].中國病案,2013,14(7):32-34.

Construction of hospital operating management system based on information technology

WU Yingfeng,QIU Yelong, LIN Na, BIAN Junjie, JIA Qian, LI Xiaoying, WANG Lihong// Chinese Hospitals. -2014,18(12):25-26

informatization，operating management, operation system

Based on information technology to achieve a modern hospital operating system management is a development trend. By summarizing the practical experience of operating management system in Xuanwu Hospital, Capital Medical University, information construction process such as surgical grade, operation name standardization, grading surgery authorization system construction, unexpected re-operation management, surgery tripartite verification and risk assessment, surgical performance subsidies are mainly introduced.

2014-04-21](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題重點項目（2012JD02）

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號

王力紅：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師

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