深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

唐 劍（綜述） 馬利國（審校）

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518020）

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

唐 劍（綜述） 馬利國（審校）

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518020）

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是一種發(fā)病機制不清，在診斷及治療上均較棘手的疑難病。由于深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥病變廣泛、形態(tài)多樣、臨床癥狀多樣，誕生了眾多的分型。因DIE的病理類型不同，易同時侵犯多個內(nèi)臟系統(tǒng)，導(dǎo)致臨床癥狀多樣化，而大多數(shù)癥狀無特異性，易導(dǎo)致臨床誤診及漏診。因此，DIE的最終診斷需要綜合病史、婦科檢查、輔助檢查及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗來確定。

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）；臨床分型；診斷；綜述

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）指浸潤到腹膜下深度≥5 mm的內(nèi)異癥[1]。子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)臨床病理類型，分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤型以及其他部位內(nèi)異癥（包括消化道、泌尿系、呼吸系統(tǒng)內(nèi)異癥等）。DIE臨床分型比較混亂，沒有一個普遍認可的臨床分型。DIE病變彌散，與正常組織間沒有明確的界限，形態(tài)各異，增加了DIE診斷的難度。但結(jié)合具體臨床表現(xiàn)、仔細體格檢查及相應(yīng)的輔助檢查，大多數(shù)能明確診斷。現(xiàn)就DIE的分型及診斷綜述如下。

1 DIE的臨床分型

通過評估患者的疼痛癥狀、不孕、疾病進展和復(fù)發(fā)從而指導(dǎo)治療。1921年Sampson首次描述內(nèi)異癥囊腫以來，內(nèi)異癥臨床分型的研究和評估從未停止。美國生育協(xié)會在此基礎(chǔ)上于1979年提出了內(nèi)異癥的臨床分期，并于1985年、1996年兩次修訂了這個分期（rAFS）。這是目前全世界臨床上最普遍使用的內(nèi)異癥臨床分期[2]。隨著對DIE認識的不斷深入，現(xiàn)行的rAFS分期的片面性越來越明顯，從而出現(xiàn)一系列的新的分型系統(tǒng)來完善rAFS分期。Donnez 等[3]2004年依據(jù)影像學(xué)將DIE分為直腸陰道隔病灶、陰道后穹隆病灶、沙漏形狀病灶。這種分型對臨床疼痛癥狀的治療和病因?qū)W研究有臨床實踐意義。Adamson等[4]提出了子宮內(nèi)膜異位癥不孕指數(shù)（EFI）。該評分綜合了內(nèi)異癥嚴重程度、病史因素和輸卵管功能，是目前唯一能夠準確預(yù)測生育結(jié)局的分類系統(tǒng)。理想的臨床分期方法可以反映病變的嚴重性、進展情況和預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療，預(yù)測患者的預(yù)后。

2 DIE的臨床癥狀

DIE患者主要的癥狀是疼痛和不孕，疼痛可以表現(xiàn)為嚴重的痛經(jīng)、深部性交痛、慢性盆腔痛、排便痛以及受累器官相關(guān)的受損表現(xiàn)。DIE疼痛的類型和嚴重程度與病灶侵及的部位和范圍有關(guān)。病灶侵及子宮骶韌帶引起性交痛，侵及膀胱引起下尿路癥狀，侵及腸道可引起非周期性慢性盆腔痛及胃腸道癥狀。但是并非所有消化道內(nèi)異癥患者都會出現(xiàn)消化道癥狀。30%～50%內(nèi)異癥患者有生育力的損害。部分患者伴隨經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，甚至性交困難。病灶侵犯腸道及泌尿道時，可伴隨腹瀉、里急后重、便血、尿頻尿急，尿血等。

3 DIE的體征

婦科體檢對于確定病變存在，了解病變范圍，判斷病灶大小起重要作用。陰道后穹隆紫藍色結(jié)節(jié)，陰道后穹隆上提呈穹頂狀，子宮位置固定不活動，子宮骶韌帶增粗、攣縮和觸痛結(jié)節(jié)，子宮直腸凹陷或陰道直腸隔痛性結(jié)節(jié)等都是DIE的陽性體征。膀胱內(nèi)異癥可在膀胱后與子宮前壁間觸及到包塊。直腸指檢時通?？捎|及位置較低的直腸內(nèi)異癥病灶，但位置較高、乙狀結(jié)腸以上部位的病灶直腸指檢無法觸及。

4 血清學(xué)標(biāo)志物

血清CA125已被廣泛用于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和預(yù)后監(jiān)測。子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CA125水平升高程度與疾病的嚴重程度正相關(guān)。CA199與CA125相比特異性相似，但敏感度較低。對比卵泡抑素和CA125對子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值，發(fā)現(xiàn)卵泡抑素可作為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志物[5]。血清miRNA的表達含量與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移有明顯的聯(lián)系，特異性較好，結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定。miRNA可作為潛在無創(chuàng)的診斷標(biāo)志物[6]。EMAb單獨用來診斷內(nèi)異癥時特異性較差。總之，子宮內(nèi)膜異位癥血清診斷標(biāo)志物很多，隨著生物技術(shù)、芯片技術(shù)和測序技術(shù)等的不斷發(fā)展，有望發(fā)現(xiàn)更為簡便和準確的子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)志物。

5 影像學(xué)檢查

5.1 經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography TVS）

TVS作為內(nèi)異癥一線輔助檢查方法，可檢測除卵巢異位囊腫外的盆腔其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，如宮骶韌帶、陰道直腸隔及直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥等[7]。DIE的超聲學(xué)表現(xiàn)為一個不規(guī)則的低回聲包塊，伴或不伴強回聲光點。對于腸道內(nèi)異癥，TVS檢查前做好腸道準備，探頭進入陰道后能清晰分辨陰道后壁至直腸前壁之間各層次結(jié)構(gòu)，提高病變檢測率及明確病變特征。Bazot等[8]研究表明，TVS診斷宮骶韌帶內(nèi)異癥、陰道內(nèi)異癥、陰道直腸隔內(nèi)異癥及腸道內(nèi)異癥的準確性分別為77.2%、79.3%、88%及95.6%。TVS對于診斷DIE是相當(dāng)有價值的，但難以評估高于直腸與乙狀結(jié)腸交界以上的病灶。超聲檢查結(jié)果依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗。

5.2 直腸超聲內(nèi)鏡（Endorectal Ultrasound，EUS）

EUS是一種高頻腔內(nèi)超聲，它是內(nèi)鏡與超聲的完美結(jié)合，可直接觀察直腸腔內(nèi)形態(tài)，同時進行超聲掃描，以獲得腸壁各層次特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像。EUS可清晰分辨直腸壁的4個層次：黏膜層低回聲、黏膜下層高回聲、固有肌層低回聲和漿膜層高回聲。直腸內(nèi)異癥病灶的形成包括固有肌層增厚，纖維粘連和漿膜層攣縮。直腸異位病灶在EUS的影像學(xué)表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的低回聲被高回聲邊緣所包繞，位于子宮后方。Roman等[9]研究表示EUS能精確測量直腸壁受浸潤的深度，與組織病理學(xué)檢查的吻合率達56%。EUS對于診斷直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)異癥很有意義的。

5.3 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

1994年Siegelman首次使用MRI診斷DIE。DIE最常見的兩種MRI成像模式：T1加權(quán)像高信號，T2加權(quán)像低信號；T1、T2加權(quán)像均為高信號。MRI對評價疾病的程度及辨別腹膜病灶如深層病灶（病灶深度＞1 cm，寬度＞1 cm）或淺表大病灶（病灶深度＜1 cm，寬度＞1 cm）是相對不敏感的，但辨別直腸子宮內(nèi)膜異位病灶相對敏感[10]。Luciana等[11]卻認為MRI對于檢測乙狀結(jié)腸及回盲部區(qū)域的直徑＜1.5 cm的小結(jié)節(jié)是不適用，且腸內(nèi)氣體、腸內(nèi)容物、腸蠕動及腸腔內(nèi)其他病變等均會影響MRI圖像表達。MRI在判定DIE病變時，是較TVS、EUS及體格檢查更好的輔助手段。

5.4 盆腔CT

盆腔CT是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫及子宮腺肌病的常用手段之一。對于腸道子宮內(nèi)異癥，CT平掃表現(xiàn)為等密度，邊界不光滑，增強掃描腫塊呈輕、中度強化[12]。由于沒有特征性表現(xiàn)，易誤診為直腸腫瘤。

5.5 其他

對有膀胱或者結(jié)直腸的DIE應(yīng)進行膀胱鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查，排除這些器官的原發(fā)腫瘤。對于有明顯宮旁受累的DIE患者，需進行靜脈腎盂造影明確梗阻部位。

5.6 腹腔鏡檢查

DIE的鏡下特點為纖維增生性結(jié)節(jié)，伴局部組織的纖維化攣縮和粘連。對于腹膜下的DIE病灶，腹腔鏡觀察判斷病變的深度和范圍有困難，診斷有一定的局限性。

通過詳細問診及婦科檢查，積極開展TVS、MRI和EUS等輔助學(xué)檢查，可明確DIE診斷。

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