天津市1992—2010年新生兒乙型肝炎疫苗免疫策略成本效果分析

何海艷，趙 瑩，陳 靜，吳偉慎，李 超，單愛蘭

乙型肝炎（乙肝）迄今尚無特效的治愈方法，接種乙肝疫苗成為該病的特異性預(yù)防措施，其效果和社會效益已被逐漸認(rèn)可[1]。天津市1992年將新生兒乙肝疫苗接種納入計劃免疫管理，2002年正式納入計劃免疫，2005年對2～13 歲兒童查漏補(bǔ)種，之后實(shí)施新生兒出生后0、1、6 個月3 劑基礎(chǔ)免疫和初中一年級學(xué)生加強(qiáng)免疫，在控制乙肝方面取得了顯著成效，主要表現(xiàn)為HBsAg 攜帶率和乙肝發(fā)病率不同程度的下降，以兒童更為明顯[2]。本文以天津市社區(qū)大規(guī)模乙肝及相關(guān)疾病監(jiān)測為依托，進(jìn)行成本效果分析，旨在量化評價新生兒和兒童乙肝疫苗免疫方案的效果，為制定乙肝預(yù)防控制策略提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 歷年乙肝發(fā)病率來自天津市疾病預(yù)防控制中心傳染病疫情匯編，血清學(xué)資料來源于該中心1992 和2010年隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果[3-4]，疫苗接種成本數(shù)據(jù)來自該中心計劃免疫財務(wù)檔案，乙肝及相關(guān)疾病各項(xiàng)費(fèi)用和各肝病構(gòu)成來自天津市社區(qū)大規(guī)?；腋渭跋嚓P(guān)疾病監(jiān)測，發(fā)病和死亡年齡來自肝病死因個案調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 乙肝、肝硬化和肝癌發(fā)病率及疾病負(fù)擔(dān) 根據(jù)歷年乙肝及相關(guān)疾病發(fā)病率計算樣本量，按人口構(gòu)成進(jìn)行整群抽樣，通過多途徑（派出所、街道辦事處和各區(qū)年鑒等）獲取基礎(chǔ)資料，采用多形式（網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、張貼海報和鄉(xiāng)醫(yī)回憶等）搜索病例，多方式（電話、入戶和就診醫(yī)院抄錄等）調(diào)查，最終全面獲取乙肝、肝硬化和肝癌等肝病構(gòu)成及疾病負(fù)擔(dān)等相關(guān)資料。

1.2.2 疫苗接種成本 通過問卷調(diào)查，查閱乙肝疫苗收發(fā)記錄、冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)記錄、健康教育活動、材料數(shù)及財務(wù)賬目等方式獲得資料。根據(jù)天津市新生兒及兒童乙肝疫苗免疫策略，疫苗接種總成本計算分為3 部分：①1992—2005年疫苗接種成本＝新生兒數(shù)×疫苗接種率×疫苗單價┼冷鏈等間接成本；②2005年2～13 歲兒童查漏補(bǔ)種成本為738 萬元；③2006—2010年每年成本＝新生兒數(shù)×疫苗3 針次單價×疫苗接種率┼初中一年級學(xué)生數(shù)×疫苗一針次單價×疫苗接種率┼冷鏈等間接成本。

1.2.3 疫苗接種效果 以新生兒接種乙肝疫苗后提高免疫而減少的HBsAg 陽性數(shù)、乙肝和相關(guān)疾?。ǜ斡不透伟┌l(fā)病數(shù)為直接效果指標(biāo)，攜帶者轉(zhuǎn)變?yōu)橐腋蜗嚓P(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸率參照文獻(xiàn)[5]，乙肝及相關(guān)疾病構(gòu)成來自社區(qū)監(jiān)測，通過計算得出HBV 引起的肝病中各疾病構(gòu)成分別為慢乙肝（72.05%）、肝硬化（21.46%）、肝癌（6.49%）。

計算公式如下:

減少的HBsAg 陽性者數(shù)＝2010年20 歲以下總?cè)藬?shù)×（1992年20 歲以下人群HBsAg 陽性率-2010年20 歲以下人群HBsAg 陽性率），減少的乙肝相關(guān)肝病例數(shù)＝減少的HBsAg 陽性例數(shù)×25%，減少的慢性乙肝例數(shù)＝減少的乙肝相關(guān)肝病例數(shù)×72.05%，減少的肝硬化例數(shù)＝減少的乙肝相關(guān)肝病例數(shù)×21.46%，減少的肝癌例數(shù)＝減少的乙肝相關(guān)肝病例數(shù)×6.49%，成本效果比（C/E）=接種總成本/減少的HBsAg 陽性例數(shù)、乙肝、肝硬化和肝癌例數(shù)。

1.2.4 疫苗接種效益 以2010年天津市社區(qū)大規(guī)模監(jiān)測為依托，調(diào)查乙肝及相關(guān)疾病1年內(nèi)的直接經(jīng)濟(jì)效益、間接經(jīng)濟(jì)效益和無形費(fèi)用。無形費(fèi)用采取支付意愿法的條件估價法中開放式和重復(fù)投標(biāo)式[6]，對患者為減少乙肝及相關(guān)疾病給自身和家人帶來的痛苦和精神上的壓力而愿意支付的金錢數(shù)量做出估算。對于調(diào)查中出現(xiàn)的“壓力和痛苦無法用金錢來衡量”者，采用無形費(fèi)用的均值進(jìn)行替代。

計算公式如下:

總效益（B）=疫苗接種后減少的慢性乙肝、肝硬化和肝癌例數(shù)×（該病直接經(jīng)濟(jì)效益┼該病間接經(jīng)濟(jì)效益┼該病無形費(fèi)用），效益成本比（BCR）=總效益（B）/總成本（C），凈效益（NB）=總效益（B）-總成本（C）。

2 結(jié) 果

2.1 疫苗免疫的成本 1992—2010年天津市對189.25 萬名新生兒和48.70 萬名初中一年級學(xué)生進(jìn)行乙肝疫苗接種，總成本為3902.13 萬元，其中1992—2005年為3193.85 萬元，2006—2010年為708.28 萬元。

2.2 成本-效果分析

2.2.1 乙肝疫苗接種效果 20 歲以下人群乙肝報告發(fā)病率由1992年的14.14/10 萬（標(biāo)化）下降為2010年的9.46/10 萬（標(biāo)化），下降幅度達(dá)33.00%。乙肝血清學(xué)監(jiān)測結(jié)果顯示，20 歲以下人群HBsAg陽性率2010年為0.91%，較1992年（5.05%）下降了82.00%（χ2=24.04，P=0.000）；抗HBc 陽性率由30.30%（1992年）下降為2.24%（2010年），下降了92.60%（χ2=87.54，P=0.000）；抗HBs 陽性率則由36.36%（1992年）上升到66.03%（2010年），上升幅度達(dá)81.60%（χ2=261.71，P=0.000）。

1992—2010年共減少HBsAg 攜帶者98 984例，乙肝相關(guān)肝病24 746例，其中慢性乙肝17 830例，肝硬化5310例，肝癌1606例。

2.2.2 成本效果比 1992—2010年每投入394.22元，即可減少1例HBsAg 攜帶者；投入2188.52 元可減少1例慢性乙肝；投入7348.65 元可減少1例肝硬化；投入24 297.22 元可減少1例肝癌。

2.3 成本-效益分析

2.3.1 直接經(jīng)濟(jì)效益年直接醫(yī)療費(fèi)用=年門診費(fèi)┼年住院費(fèi)┼自購藥花費(fèi)；年直接非醫(yī)療費(fèi)用=因就診而產(chǎn)生的費(fèi)用（交通費(fèi)┼營養(yǎng)費(fèi)及差旅費(fèi)┼食宿費(fèi)┼護(hù)工費(fèi)）；直接經(jīng)濟(jì)效益（患者直接經(jīng)濟(jì)損失）=（年直接醫(yī)療費(fèi)用┼年直接非醫(yī)療費(fèi)用）×病程。結(jié)果顯示慢性乙肝、肝硬化和肝癌的病程分別為14.58、8.19 和5.20年，最終計算得出總直接經(jīng)濟(jì)效益，慢性乙肝：68 532.45×14.58=999 203.12 元，肝硬化：74 652.35×8.19=611 402.75 元，肝癌：91 337.23×5.20=474 953.60 元（表1）。

2.3.2 間接經(jīng)濟(jì)效益 間接經(jīng)濟(jì)效益（患者間接經(jīng)濟(jì)損失）=患者間接經(jīng)濟(jì)損失┼陪護(hù)人員間接經(jīng)濟(jì)損失；患者間接經(jīng)濟(jì)損失=勞動力期間經(jīng)濟(jì)損失┼非勞動力期間經(jīng)濟(jì)損失=（年誤工時間×勞動力期間患病年數(shù)×年人均勞動報酬┼勞動力期間早逝損失的壽命年×年人均勞動報酬）┼（年誤工時間×非勞動力期間患病年數(shù)×年最低人均報酬┼非勞動力期間早逝損失的壽命年×年最低人均報酬）。2010年我國平均期望壽命為74.8 歲，天津市2010年年人均勞動力報酬為50 427 元，非勞動力人口最低人均報酬為12 000 元，按法定勞動力年齡（男18～60 歲，女18～55 歲）推算，得出男性慢性乙肝患者間接經(jīng)濟(jì)損失最高（1 090 354 元），女性肝癌患者最低（163 728元）。見表2。陪護(hù)人員間接經(jīng)濟(jì)效益=年平均陪護(hù)人次×年誤工時間×病程×年最低人均報酬，結(jié)果提示慢性乙肝為217 920.89 元，肝硬化為119 025.77元，肝癌為47 199.67 元（表3）。最終得出總間接經(jīng)濟(jì)效益：慢性乙肝1 083 751.96 元，肝硬化721 043.43元，肝癌268 603.28 元。

表1 天津市乙肝及相關(guān)疾病年直接經(jīng)濟(jì)效益（元）Table1 Annual direct medical and non-medical benefit of hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin (yuan)

表2 天津市乙肝及相關(guān)疾病患者間接經(jīng)濟(jì)損失Table2 Annual indirect economic loss in patients with hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin

表3 天津市乙肝及相關(guān)疾病陪護(hù)人員間接經(jīng)濟(jì)損失Table3 Annual indirect economic loss in the attendants of the patients with hepatitis B and HBV-related diseases in Tianjin

2.3.3 無形費(fèi)用 慢性乙肝為66 383.19 元，肝硬化為97 288.37 元，肝癌為151 055.44 元。

2.3.4 乙肝疫苗接種后的總效益 總效益=疫苗接種后減少慢性乙肝/肝硬化/肝癌病例數(shù)×（該病直接經(jīng)濟(jì)效益┼該病間接經(jīng)濟(jì)效益┼該病無形費(fèi)用）=473.51 億元，凈效益=473.12 億元，效益成本比=1213∶1。

3 討 論

HBV 感染時的年齡是影響乙肝慢性化的最主要因素，圍生（產(chǎn)）期和嬰幼兒期HBV 感染者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，而＞5 歲感染者中僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染[5，7]。因此，以新生兒為重點(diǎn)人群的乙肝疫苗免疫成為全球控制HBV 感染的最有效手段[8]。天津市自1992年將新生兒乙肝疫苗納入計劃免疫管理以來，在全國率先推行了查漏補(bǔ)種，對初一學(xué)生加強(qiáng)乙肝疫苗免疫。很多國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行乙肝疫苗效果的研究，但研究方法多較單一。我們借助天津市歷年血清學(xué)監(jiān)測和近年社區(qū)大規(guī)模的乙肝、肝硬化和肝癌監(jiān)測平臺，采用患者口述和抄錄曾就診醫(yī)院費(fèi)用相結(jié)合的方式，同時從乙肝、肝硬化和肝癌患者的直接費(fèi)用、間接費(fèi)用和無形費(fèi)用3 方面較全面、系統(tǒng)地反映了本市乙肝及相關(guān)疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)果提示推行乙肝免疫策略的19年間，我市20 歲以下人群乙肝發(fā)病率和HBsAg 攜帶率均出現(xiàn)了顯著下降，共減少HBsAg 攜帶者98 984例，慢性乙肝17 830例，肝硬化5310例，肝癌1606例，因減少乙肝及相關(guān)疾病節(jié)省的總費(fèi)用為473.12 億元，效益成本比為1213∶1。由此可見，實(shí)施乙肝疫苗計劃免疫獲得了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)效益，對進(jìn)一步推動疫苗接種工作起到促進(jìn)作用。

慢性乙肝及相關(guān)疾病多遷延不愈，疾病本身會隨著病情惡化而更為突出，同時會伴隨各種嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]，患者常常會出現(xiàn)抑郁、焦慮等癥狀，心理上產(chǎn)生無形壓力，肝癌患者尤其如此。無形費(fèi)用從金錢角度反映了肝病患者承受的巨大壓力和痛苦。本研究顯示慢性乙肝、肝硬化和肝癌的無形費(fèi)用分別為66 383.19、97 288.37 和151 055.44 元。

本次調(diào)查經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中的免疫策略只涉及政府行為的疫苗接種，缺少乙肝母嬰阻斷及個人行為的乙肝疫苗免疫所產(chǎn)生的成本效果。此外，本研究選用支付意愿法評估無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，難以避免部分患者故意夸大數(shù)值，且目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究方法。

[1] 徐志一.我國乙型肝炎疫苗免疫遠(yuǎn)期效果的流行病學(xué)研究［J］.傳染病信息，1996，9(4):129-131.

[2] 何海艷，單愛蘭，吳偉慎，等.1992—2009年天津市15歲以下兒童乙型肝炎疫苗免疫效果變化趨勢分析［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，13(1):39-42.

[3] 單愛蘭，宋桂芝，馮秀蘭，等.天津市病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查分析［J］.疾病監(jiān)測，1997，12(10):373-375.

[4] 何海艷，趙瑩，吳偉慎，等.2010年天津市健康人群乙型病毒性肝炎病毒血清流行病學(xué)分析［J］.疾病監(jiān)測，2012，26(12):940-943.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］.傳染病信息，2011，24(1):Ⅲ-ⅩⅤ.

[6] 馬起山，鄒宇華，張順祥.疾病無形負(fù)擔(dān)的研究進(jìn)展［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(l):89-91.

[7] 張玲霞，王永怡，陳文.傳染病流行新形勢及2006年擬定的防治戰(zhàn)略［J］.傳染病信息，2007，20(1):1-6.

[8] Verma R,Khanna P,Prinja S,et al.Hepatitis B Vaccine in national immunization schedule:a preventive step in India［J］.Hum Vaccin,2011,7(12):1387-1388.

[9] Liaw YF.Impact of therapy on the outcome of chronic hepatitis B［J］.Liver Int,2013,33(1):111-115.