狼瘡腸系膜血管炎的臨床特征及治療

陸 翠，胡喜梅，張 娟，戴 岷，胡大偉

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可以侵犯任一器官或系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，其中30%～50%的SLE患者可合并胃腸道癥狀[1]。狼瘡腸系膜血管炎(lupus mesenteric vasculitis，LMV)是引起SLE患者腹痛的最常見原因[2-4]，其診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般經(jīng)實驗室檢查及影像學(xué)檢查排除其他原因引起的胃腸道癥狀，如胃腸道本身疾患、肝膽胰腺病變、腸道感染、藥物不良反應(yīng)等，并結(jié)合臨床治療反應(yīng)才可診斷為LMV?，F(xiàn)收集2010年6月—2013年9月上海仁濟醫(yī)院風(fēng)濕科確診的28例LMV患者，對其臨床資料及實驗室檢查結(jié)果進行分析，以提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例LMV患者中，男1例，女27例；年齡12～80歲；確診時間為1個月～24年；8例以胃腸炎為首發(fā)癥狀就診。SLE的診斷均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析28例患者的臨床表現(xiàn)、合并系統(tǒng)損害情況、實驗室檢查結(jié)果、治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 28例患者中，腹瀉22例(78.6%)，腹痛21例(75.0%)，惡心和/或嘔吐19例(67.9%)，發(fā)熱11例(39.3%)，關(guān)節(jié)痛、皮疹各7例(25.0%)，腹脹6例(21.4%)，黑便和/或血便5例(17.9%)，肛門停止排氣排便、嘔血各1例(3.6%)。

2.2 合并系統(tǒng)損害情況 28例患者中，單純消化道受累4例(14.3%)，合并1個及以上其他系統(tǒng)損害者24例(85.7%)，其中血液系統(tǒng)受累16例(57.1%)，14例行心臟超聲檢查患者中心包積液8例(57.1%)，腎臟受累13例(46.4%)，皮膚黏膜受累9例(32.1%)，輸尿管腎盂積水8例(28.6%)，16例行腹部立臥位X線檢查患者中假性腸梗阻(IPO)4例(25.0%)，呼吸系統(tǒng)受累4例(14.3%)，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者。

2.3 實驗室檢查結(jié)果

2.3.1 血、尿、便常規(guī) 28例患者行血、尿、便常規(guī)檢查及便隱血試驗。(1)16例(57.1%)血常規(guī)異常，包括貧血16例(57.1%)，白細(xì)胞減少10例(35.7%)，血小板減少5例(17.9%)。(2)11例(39.3%)尿蛋白陽性，24 h尿蛋白定量為0.5～5.0 g。(3)便常規(guī)及便隱血試驗異常2例(7.1%)，包括便隱血(+-)、(+)各1例。

2.3.2 紅細(xì)胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP) 28例患者檢測了ESR，其中16例(57.1%)升高；25例患者檢測了CRP，其中10例(40.0%)升高。

2.3.3 生化檢查 28例患者行肝、腎功能檢查，其中5例(17.9%)低蛋白血癥，1例(3.6%)肝功能異常，表現(xiàn)為ALT、AST水平輕度升高；腎功能均正常。24例患者行血脂檢查，其中14例(58.3%)載脂蛋白A(Apo-A)水平降低，2例(8.3%)Apo-A水平升高；8例(33.3%)高密度脂蛋白(HDL)水平降低，1例(4.2%)HDL水平升高；6例(25.0%)載脂蛋白B100(Apo-B100)水平降低；3例(12.5%)三酰甘油(TG)水平升高，2例(8.3%)TG水平降低；4例(16.7%)總膽固醇(TC)水平降低；3例(12.5%)脂蛋白a〔Lp(a)〕水平升高；1例(4.2%)低密度脂蛋白(LDL)水平升高，1例(4.2%)LDL水平降低。17例患者行血淀粉酶檢查，其中6例(35.3%)升高。

2.3.4 補體 28例患者行補體C3、C4檢測，其中補體C3水平下降24例(85.7%)，補體C4水平下降14例(50.0%)。

2.3.5 自身抗體檢測 28例患者行自身抗體檢查，其中抗核抗體(ANA)(+)27例(96.4%)，包括顆粒型12例(44.4%)、均質(zhì)型10例(37.1%)、胞質(zhì)型2例(7.4%)、顆粒胞質(zhì)型1例(3.7%)，2例(7.4%)在外院行ANA檢查者未提供ANA核型；抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)(+)16例(57.1%)；抗SSA抗體(+)13例(46.4%)，其中4例合并IPO患者中抗SSA抗體(+)3例(3/4)，8例(28.6%)合并輸尿管腎盂積水患者中抗SSA抗體(+)6例(6/8)；抗U1RNP抗體(+)8例(28.6%)；抗SSB抗體(+)4例(14.3%)；抗Sm抗體(+)3例(10.7%)；抗核糖體抗體(+)2例(7.1%)。25例患者檢測了抗心磷脂抗體，其中陽性6例(24.0%)。23例患者檢測了抗核小體抗體，其中陽性11例(47.8%)。21例患者檢測了抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)，其中2例(9.5%)陽性。15例患者檢測了抗β2糖蛋白Ⅰ抗體(β2-GP1)，其中2例(13.3%)陽性。

2.3.6 免疫球蛋白檢測 22例患者檢測了免疫球蛋白，其中IgG升高9例(40.9%)，IgM升高3例(13.6%)，IgA降低5例(22.7%)。

2.3.7 影像學(xué)檢查 19例患者行腹部B超檢查，其中肝臟回聲增粗4例(21.1%)，腎盂積水輸尿管擴張、脂肪肝各3例(15.8%)。16例行腹部立臥位X線檢查，其中IPO 4例(25.0%)。14例患者行心臟超聲檢查，其中心包積液8例(57.1%)，肺動脈高壓1例(7.1%)。23例患者行腹部CT檢查，其中腸壁增厚水腫15例(65.2%)，腹腔積液9例(39.1%)，盆腔積液8例(34.8%)，腎囊腫6例(26.1%)。8例行腹部CT血管造影(CTA)檢查，其中2例(25.0%)異常，1例表現(xiàn)為腹主動脈硬化，下段局部管壁斑塊形成，腹腔干及腸系膜上動脈起始段顯示不清，腸系膜上動脈、脾動脈遠(yuǎn)端細(xì)小，腸系膜下動脈顯示不清，左側(cè)髂外動脈起始段、左側(cè)髂內(nèi)動脈狹窄；另1例表現(xiàn)為腹腔干、脾動脈起始部略狹窄，脾動脈略增粗，腹主動脈、兩側(cè)髂動脈硬化。

2.3.8 內(nèi)鏡檢查 6例患者行腸鏡檢查，其中2例正常；慢性結(jié)腸炎1例，乙狀結(jié)腸黏膜慢性炎癥、小灶區(qū)腺瘤樣增生1例，缺血性腸病1例，表現(xiàn)為：結(jié)腸黏膜充血水腫，血管紋理模糊，散在充血斑及潰瘍，以乙狀結(jié)腸及直腸為重；直腸炎1例。3例患者行胃鏡檢查，其中慢性淺表萎縮性胃炎1例，慢性充血性滲出性胃炎1例，慢性食管炎、慢性萎縮性胃竇炎、幽門變形1例。

2.4 治療及預(yù)后 根據(jù)患者疾病活動性，均給予糖皮質(zhì)激素(如甲潑尼龍、潑尼松龍)治療，劑量為40～500 mg/d，疾病控制后激素逐漸減量。其中6例患者同時給予環(huán)磷酰胺治療，劑量為0.4～0.6 g/次，1次/2周～1個月。19例患者給予其他免疫調(diào)節(jié)劑治療，其中16例給予羥氯喹治療，3例給予硫唑嘌呤治療，2例給予霉酚酸酯治療，另有3例患者分別給予環(huán)孢素A、甲氨蝶呤及沙利度胺治療。此外，根據(jù)病情給予對癥補液、禁食、腸外營養(yǎng)、抑酸劑、胃腸黏膜保護劑、生長抑素、控制感染等治療。

預(yù)后：2例(7.1%)患者因經(jīng)濟等因素自動出院死亡，此2例患者均并發(fā)重癥感染，其中1例死于肺部感染、呼吸衰竭，1例死于腸梗阻、敗血癥、消化道出血。其余26例(92.9%)患者均癥狀緩解，病情控制，好轉(zhuǎn)出院，口服藥物門診隨訪。

3 討論

SLE臨床表現(xiàn)多樣，可累及多個器官，消化道癥狀多見，其中部分患者以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，但僅有2%～30%是由SLE直接引起，其余部分常由藥物的不良反應(yīng)和合并癥引起[5]。LMV是SLE血管炎累及胃腸道的表現(xiàn)，也是引起SLE患者消化道癥狀的最常見原因。其組織病理可見小血管壁免疫復(fù)合物及補體沉著并伴有炎性細(xì)胞浸潤，也可有小血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致消化系統(tǒng)炎癥、潰瘍、梗阻、出血、蠕動異常、腸系膜血管栓塞及腹膜炎[6-7]。

3.1 臨床表現(xiàn)及合并系統(tǒng)損害情況 LMV臨床主要表現(xiàn)為腸系膜血管炎癥引起胃腸道血供不足而導(dǎo)致缺血性腸病的表現(xiàn)。絕大多數(shù)患者以腹痛首發(fā)或以腹痛為主要表現(xiàn)，可伴有腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可有消化道出血，甚至發(fā)展為腸梗死及腸穿孔等急腹癥[8]。本組患者的臨床表現(xiàn)主要為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等非特異癥狀，2例患者表現(xiàn)為便隱血(+-)～(+)，無腸梗死、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 實驗室檢查結(jié)果 LMV無特異性實驗室檢查指標(biāo)，但必要的實驗室檢查一方面可尋找SLE診斷及病情活動依據(jù)，另一方面也可除外其他疾病引起的胃腸道癥狀。ANA譜的檢測在以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的SLE患者中尤其重要，而ESR、CRP、補體C3、血常規(guī)、尿蛋白等可為SLE活動提供依據(jù)。多數(shù)LMV發(fā)生在SLE活動時，有學(xué)者提出部分SLE活動患者出現(xiàn)抗Apo-A-1抗體(IgG)及抗HDL抗體(IgG)的顯著升高[9]。本組患者中58.3%的患者Apo-A水平降低，33.3%的患者HDL水平降低，Apo-A、HDL水平與SLE的活動是否存在相關(guān)性可進一步行臨床觀察。目前亦有報道LMV患者抗U1RNP抗體有高表達(dá)[10]。本組患者中抗U1RNP抗體陽性率僅28.6%，因此U1RNP對疾病的診斷意義仍有待進一步研究。便常規(guī)+培養(yǎng)、血淀粉酶等檢查可進一步鑒別消化道感染及胰腺炎。

SLE可引起食管至直腸任一段消化道病變，由腸系膜上動脈支配的空腸和回腸是LMV的好發(fā)部位[3]。LMV可進展為腸壞死、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，故早期診斷十分重要。目前認(rèn)為腹部增強CT及腸道血管重建有助于早期診斷，常見腸壁水腫，腸壁可呈“靶形征”，腸系膜血管典型呈“梳齒狀”排列。本研究中65.2%的患者腹部CT提示腸壁增厚水腫，2例(25.0%)CTA檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜血管病變，支持腹部CT在疾病診斷中的重要意義。

此外，腹部X線檢查可了解有無腸梗阻及腸穿孔存在。部分LMV患者可出現(xiàn)IPO，這是一種有腸梗阻癥狀和體征但臨床上無機械性梗阻證據(jù)的綜合征，其癥狀表現(xiàn)為亞急性發(fā)作的腹痛、腹脹，伴有嘔吐和便秘；體格檢查表現(xiàn)為彌漫性腹部柔韌感，腸鳴音減弱或消失，無反跳痛[11-12]。SLE并發(fā)IPO是一種相對罕見的SLE并發(fā)癥，常伴有輸尿管擴張或間質(zhì)性膀胱炎，其發(fā)病機制尚不清楚，可能與平滑肌受累、腸道神經(jīng)或自主神經(jīng)受累、血管炎等有關(guān)。文獻(xiàn)報道LMV易與IPO、輸尿管腎盂積水并存[13]。腹部B超檢查除能發(fā)現(xiàn)肝膽胰脾的病變外，還可了解有無合并輸尿管腎盂積水。本研究中28.6%的患者合并輸尿管腎盂積水；16例患者行腹部立臥位X線檢查，其中25.0%合并IPO；兩者同時合并者2例(7.1%)。研究發(fā)現(xiàn)抗SSA抗體在SLE合并IPO患者中陽性率高[14]，本組4例IPO患者中3例抗SSA抗體陽性；本組8例輸尿管腎盂積水患者中6例抗SSA抗體陽性。

內(nèi)鏡檢查可觀察有無腸道缺血性病變，并進一步排除胃潰瘍、炎癥性腸病等消化道疾病。本組6例患者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)1例缺血性腸病，表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜充血水腫，血管紋理模糊，散在充血斑及潰瘍；3例腸鏡表現(xiàn)為非特異性炎癥。3例胃鏡檢查未見特異性病變。

3.3 治療及預(yù)后 SLE合并LMV的治療，目前主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑[15-16]，同時禁食水，給予胃腸減壓，使胃腸道得到充分的休息；給予抗生素預(yù)防感染，抗凝及補液糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。如出現(xiàn)腸壞死，應(yīng)盡早手術(shù)治療。本組患者中大部分給予1～2 mg·kg-1·d-1糖皮質(zhì)激素治療有效，其中8例(28.6%)效果不佳，給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊(甲潑尼龍160～500 mg/d)治療后6例患者癥狀改善，死亡2例(1例為45歲男性，另1例為34歲女性)，兩者均同時合并胰腺炎，主要的死亡原因是合并重癥感染。LMV可導(dǎo)致腸穿孔、腸梗阻等外科急腹癥，病死率高，但同時也需注意治療過程中的合并癥，特別不能忽視感染的重要性，這可能與LMV患者本身存在免疫功能紊亂及大劑量激素治療后對免疫功能的抑制有關(guān)。本組患者亦給予預(yù)防感染、抑酸護胃、生長抑素、靜脈注射用人丙種球蛋白及補液支持治療，無禁忌證者給予抗凝及環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。

臨床提示：

狼瘡腸系膜血管炎(LMV)的臨床表現(xiàn)主要為腹痛，可伴有腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可有消化道出血，甚至腸梗阻、腸穿孔。實驗室檢查結(jié)果主要為出現(xiàn)抗核抗體(ANA)陽性，可伴隨抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)、抗SSA抗體、抗核小體抗體等陽性；血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板下降，貧血；尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白尿；便常規(guī)出現(xiàn)隱血陽性，多數(shù)伴紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高及補體C3、C4下降，并可出現(xiàn)血脂及免疫球蛋白異常。腹部增強CT及腸道血管重建為早期診斷LMV的重要手段，常見腸壁水腫，腸壁可呈“靶形征”，腸系膜血管呈“梳齒狀”排列。LMV診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果并除外其他消化道疾病方可診斷。LMV的治療目前主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，同時禁食水，給予胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染、抗凝及補液糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。臨床工作中遇到腹痛就診的患者時需注意是否伴隨關(guān)節(jié)痛、皮疹、血象改變、蛋白尿等其他系統(tǒng)受累情況，注重腹部增強CT及ANA的篩查，防止誤診、漏診。

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