國家開展家庭醫(yī)學(xué)工作前需進(jìn)行家庭醫(yī)學(xué)理念教育

Rasnayaka M Mudiyanse(著)，王 靜(譯)

1 背景

許多發(fā)展中國家尚未開展完善的家庭醫(yī)學(xué)工作。斯里蘭卡也不例外。大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府免費(fèi)提供。大醫(yī)院的門診醫(yī)生以及較小醫(yī)院的所有醫(yī)生承擔(dān)著首診醫(yī)生的職責(zé)。在政府部門工作的醫(yī)生下班后可以兼職個(gè)體行醫(yī)，增加額外收入。由于斯里蘭卡國內(nèi)尚未確立家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范，包括專家在內(nèi)的上述醫(yī)生就成了個(gè)體行醫(yī)領(lǐng)域發(fā)揮家庭醫(yī)生功能的群體。在這樣的背景下，作為國內(nèi)第二大醫(yī)學(xué)院校的帕拉德尼亞(Peradeniya)醫(yī)學(xué)院已經(jīng)認(rèn)識到了自己的責(zé)任，即：不論學(xué)生將來專業(yè)志向如何，學(xué)院應(yīng)向所有本科生教授成為合格首診醫(yī)生所必需的課程以及家庭醫(yī)學(xué)理念。但采取這樣的授課程序不單是由于國家尚未確立關(guān)于家庭醫(yī)學(xué)的制度規(guī)范，也是因?yàn)樵搶W(xué)院還沒有建立家庭醫(yī)學(xué)系。家庭醫(yī)學(xué)理念教育要進(jìn)行的是職業(yè)能力素質(zhì)的培養(yǎng)，而不只是講授知識和技能。對此學(xué)院各系都已有正確的認(rèn)識，并已研究了在不設(shè)家庭醫(yī)學(xué)系的情況下進(jìn)行家庭醫(yī)學(xué)理念教學(xué)的可行性；考慮到本國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，我們感覺該授課方案可能是一個(gè)較好的選擇。

2 正文

我們根據(jù)已有資料對本國家庭醫(yī)學(xué)工作與教學(xué)的背景情況進(jìn)行了評價(jià)。為評價(jià)目前的教學(xué)工作及其可能有待提高方面，我們進(jìn)行了問卷調(diào)查；學(xué)院各系還進(jìn)行了若干次重點(diǎn)問題的討論。

2.1 為什么要開展家庭醫(yī)學(xué)教育 家庭醫(yī)學(xué)是將生物醫(yī)學(xué)、行為學(xué)以及社會(huì)科學(xué)整合起來，向個(gè)體和家庭提供全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)。家庭醫(yī)生作為首診醫(yī)生，負(fù)責(zé)有關(guān)身體、心理乃至社會(huì)層面的問題，向整個(gè)家庭提供初級的、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)；并以病人利益為出發(fā)點(diǎn)，與專家以及其他眾多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門協(xié)作。他們提供的是以病人為中心，而不是以醫(yī)生為中心的醫(yī)療服務(wù)。在以病人為中心的診療過程中，每個(gè)病人都被看做是獨(dú)一無二的個(gè)體，要從他們各不相同的視角來考慮問題，進(jìn)行疾病的診療和管理。家庭醫(yī)學(xué)的確切定義總是在不斷地發(fā)展變化。對于一個(gè)國家、一個(gè)地區(qū)而言，家庭醫(yī)學(xué)的最佳定義取決于該國家或該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.2 家庭醫(yī)學(xué)教育在斯里蘭卡的現(xiàn)狀 斯里蘭卡是一個(gè)人口2 100萬、國土面積65 610 平方公里的島國。盡管年人均國民收入水平相對較低，僅有5 520美元，但識字國民比例高達(dá)90%，國民預(yù)期壽命平均75歲，新生兒死亡率10.5‰，產(chǎn)婦死亡率0.335‰。人口中醫(yī)生所占比例(0.49‰)低于本地區(qū)平均水平(0.55‰)。但是護(hù)士與助產(chǎn)士所占比例(1.93‰)高于本地區(qū)平均水平(0.99‰)。國家自2004年海嘯恢復(fù)之后不久，又面臨戰(zhàn)后重建的挑戰(zhàn)。傳染病與非傳染性疾病數(shù)量不斷上升的威脅日漸顯現(xiàn)，對于急需加強(qiáng)綜合的初級衛(wèi)生保健服務(wù)的國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)來說，這意味著更大的挑戰(zhàn)。此外，首診醫(yī)生要處理的問題更是多種多樣，包括：感染性急癥(如敗血癥、胃腸炎、登革熱、呼吸道感染)、非傳染性急癥、創(chuàng)傷，甚至醫(yī)學(xué)法律問題。

2007年在斯里蘭卡醫(yī)學(xué)委員會(huì)登記的15 977名醫(yī)生中，僅有12%從事全職個(gè)體行醫(yī)。每年加入執(zhí)業(yè)醫(yī)生行列的1 000～1 500人中，只有少數(shù)人能成為醫(yī)學(xué)專家。斯里蘭卡國立醫(yī)學(xué)研究院(PGIM)一共教授50門研究生課程，其中包括家庭醫(yī)學(xué)。1980年至今，PGIM培養(yǎng)出的2 380名專家中，家庭醫(yī)學(xué)專家僅有18名。

大多數(shù)醫(yī)生，不論是在正常工作時(shí)段內(nèi)，還是在工作時(shí)間外兼職，都會(huì)作為首診醫(yī)生接診。大多數(shù)專家在個(gè)體行醫(yī)時(shí)也承擔(dān)首診醫(yī)生工作。因此，對斯里蘭卡所有醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生進(jìn)行家庭醫(yī)學(xué)理念的培養(yǎng)是有意義的，而且勢在必行。然而，目前存在的兼職個(gè)體行醫(yī)者作為首診醫(yī)生的現(xiàn)況會(huì)阻礙國家全職家庭醫(yī)生體制的建立。出于教學(xué)目的，一些醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)組建了家庭醫(yī)學(xué)教研室。但是，尚無證據(jù)顯示本國家庭醫(yī)學(xué)體制趨于完整或形成規(guī)模。

2.3 發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)教育勢在必行 2003年在斯里蘭卡科倫坡舉行了東南亞地區(qū)家庭醫(yī)學(xué)核心課程研發(fā)科學(xué)工作小組會(huì)議，會(huì)議對將家庭醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立專業(yè)予以肯定，并建議將此課程納入現(xiàn)有醫(yī)學(xué)課程體系，同時(shí)建議設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)系、培養(yǎng)家庭醫(yī)學(xué)教師。會(huì)議報(bào)告強(qiáng)調(diào)為將培養(yǎng)出的家庭醫(yī)生納入國家醫(yī)療衛(wèi)生體系之中，研究生教育專業(yè)化、恰當(dāng)?shù)慕M織結(jié)構(gòu)和干部人員必不可少。會(huì)議委員會(huì)還建議進(jìn)一步取得世界衛(wèi)生組織(WHO)的支持，并與本地區(qū)WHO成員國合作，以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

2.4 學(xué)院教職員工的意見 學(xué)院根據(jù)已建立的職業(yè)能力框架，如CanMED的家庭醫(yī)學(xué)理念，就是否具備資質(zhì)設(shè)立專業(yè)系進(jìn)行教學(xué)的問題，對現(xiàn)有課程體系進(jìn)行了快速評價(jià)。所屬各專業(yè)系均認(rèn)為：從目前開展的首診醫(yī)生必備知識與技能教學(xué)的實(shí)際情況來看，已具備上述資質(zhì)，但是對于有關(guān)溝通、合作、專業(yè)化及管理的課程，授課資質(zhì)仍存在不足。大家一致認(rèn)為：要為社會(huì)培養(yǎng)合格的家庭醫(yī)生，必須開展這些職業(yè)能力的教學(xué)。

3 討論

3.1 教學(xué)重點(diǎn) 家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)要求教授社會(huì)需要的職業(yè)能力，而不只是知識與技能的講授。關(guān)于家庭醫(yī)學(xué)/基層醫(yī)療的重點(diǎn)，WHO在其2008年的報(bào)告中認(rèn)為：基層醫(yī)療提倡預(yù)防，以安全、有效、社會(huì)推廣效果好的方式同時(shí)開展治療與護(hù)理，把人群與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)聯(lián)系起來。WHO強(qiáng)調(diào)以病人為中心的服務(wù)，指出要“以人為本，好的服務(wù)靠的是人”。由于家庭醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是以病人為中心的服務(wù)，病人的期望就變得非常重要。根據(jù)一項(xiàng)墨爾本圣文森特醫(yī)院開展的病人服務(wù)調(diào)查，合格的醫(yī)生最為重要的特征按重要性由高到低排列依次是：“愛心、責(zé)任感、同情心、工作興趣、關(guān)心病人、職業(yè)能力、知識、信心、敏感、洞察力、勤奮、積極應(yīng)診以及動(dòng)手能力”。WHO的Charles Boelen博士在1993年曾就家庭醫(yī)生(GP)的五項(xiàng)基本職責(zé)，提出“五星級醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)，即：“根據(jù)病人總體健康需求評估并提高服務(wù)質(zhì)量、善于使用新技術(shù)、倡導(dǎo)健康的生活方式、對個(gè)體及社區(qū)健康衛(wèi)生需求進(jìn)行記錄、富有團(tuán)隊(duì)意識”。2001年，John Murtagh提出了合格全科醫(yī)生的10條指導(dǎo)原則：“培養(yǎng)友善、良好的溝通能力，提問恰當(dāng)、切中要害，談吐機(jī)智、善于觀察，具備優(yōu)良的道德與職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，擁有萬無一失的診斷策略，形成專業(yè)支援網(wǎng)絡(luò)，了解必要的治療方法，養(yǎng)成基本的程序化技能，隨時(shí)做好處置急診的準(zhǔn)備，對自己和自身能力有正確的認(rèn)識”。如何培養(yǎng)上述“合格醫(yī)生”是醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的一大挑戰(zhàn)。只有修正并改進(jìn)國家的醫(yī)學(xué)教育體制，才能滿足社會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。本科及研究生階段的課程應(yīng)該相輔相成、框架結(jié)構(gòu)一致，以利于本科生教學(xué)的開展與教務(wù)人員的培訓(xùn)。

家庭醫(yī)生是指以醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)、具備相應(yīng)技能、為指定人群服務(wù)的社區(qū)臨床工作者，需要具備溝通者、合作者以及專業(yè)技術(shù)人員的職業(yè)能力(即CanMED所述的職業(yè)能力)。具備相應(yīng)技能的臨床工作者是指要同時(shí)具有作為專家、溝通者以及學(xué)者的職業(yè)能力，而且作為社區(qū)工作者，合作、管理與宣傳教育的技能也不可或缺。家庭醫(yī)生對于指定人群而言是一種資源，其作為合作者、管理者、宣傳教育工作者和學(xué)者的職業(yè)能力非常寶貴。這些職業(yè)能力也是成為一名合格的家庭醫(yī)生所必備的條件。

3.2 溝通技能教學(xué) 溝通是一名醫(yī)生必不可少的職業(yè)技能；作為一名合格、優(yōu)秀的醫(yī)生，必須能夠?qū)贤ㄅc關(guān)于知識技術(shù)和解決問題能力的其他職業(yè)技能有效地結(jié)合起來。醫(yī)生需要與病人、同事、管理者以及公眾進(jìn)行交流。如果溝通能力差，醫(yī)生在處理臨床問題時(shí)就無法判斷病人的主訴、無法了解病人關(guān)注的內(nèi)容以及他們的需求。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該從病人的陳述中感知和學(xué)習(xí)，把服務(wù)工作中講究語言藝術(shù)的、人性化的方面與技術(shù)性的方面結(jié)合起來，在履行專業(yè)職責(zé)的同時(shí)保持自身的人文身份。

與病人溝通可確保病人滿意度和維護(hù)醫(yī)患關(guān)系，有利于了解健康問題的全貌，有助于理解和確立診斷。良好的溝通有助于管理好病人、提高治療依從性，還可以產(chǎn)生治療效果并節(jié)約治療成本。而且與病人溝通良好的醫(yī)生被起訴或遭受替代性創(chuàng)傷的可能性較小。

對于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師而言，病史采集是最常用到的溝通技能。目前的教學(xué)只強(qiáng)調(diào)信息的獲取，而忽視有關(guān)社會(huì)心理、職業(yè)以及語言藝術(shù)等方面。以病人為中心的病史采集強(qiáng)調(diào)開放式提問和有效傾聽，以照顧到病人陳述的連貫性以及病人的觀點(diǎn)與視角。這樣的病史采集能力可以通過教學(xué)和訓(xùn)練來養(yǎng)成，也可以采取由同伴擔(dān)當(dāng)學(xué)生與病人進(jìn)行有規(guī)律的反饋的方式進(jìn)行訓(xùn)練。由卡爾加里-劍橋大學(xué)制作的反饋調(diào)查表就是一個(gè)不錯(cuò)的例子。移情作用是態(tài)度形成的先兆。利他主義、友善溝通、以病人為中心以及最終作為醫(yī)生的整體表現(xiàn)，所依靠的都是通過不斷地教學(xué)與訓(xùn)練向?qū)W生灌輸與病人感同身受的理念。

3.3 態(tài)度轉(zhuǎn)變的評估 只開展教學(xué)不進(jìn)行評估，教學(xué)很可能會(huì)失敗。對態(tài)度進(jìn)行評估遠(yuǎn)比評價(jià)知識與技能要困難得多。目前已經(jīng)采取了很多基于自我報(bào)道和觀察的評估辦法。病人-醫(yī)務(wù)人員取向量表(PPOS)確實(shí)是一項(xiàng)簡短可靠的自陳式監(jiān)測和研究工具，用于評估醫(yī)生、患者和醫(yī)學(xué)生在“以病人為中心”方面的認(rèn)識。杰弗遜共情量表則可以評估醫(yī)學(xué)生與醫(yī)師移情作用的程度，有助于在臨床執(zhí)業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)移情作用的退化。在醫(yī)學(xué)生中灌輸以病人為中心的職業(yè)態(tài)度，研究如何評價(jià)病人對醫(yī)生移情作用的感知情況，將是非常有價(jià)值的干預(yù)手段。

然而，對于是否應(yīng)該用西方國家的評估工具對不同文化背景下人群的態(tài)度進(jìn)行評估，目前尚有爭議。有反對者認(rèn)為：從跨文化比較的角度來看，這些工具所體現(xiàn)的價(jià)值是無效的。但這并不能否定這些工具被用來在同一文化背景下進(jìn)行比較或識別同一共性群體中不同趨勢時(shí)的意義。相比文化影響導(dǎo)致的種種細(xì)微差別，人類的內(nèi)在需求存在更多的相似之處。人群中態(tài)度與移情作用的評價(jià)也必將受到人們的重視并引發(fā)社會(huì)討論。這將有利于進(jìn)一步完善這些評價(jià)工具，也有助于開發(fā)新的評估工具、展開新的研究，以滿足社會(huì)的具體需求。

3.4 合作、管理和宣傳教育技能 醫(yī)療實(shí)踐無法孤立地進(jìn)行，它必將涉及眾多的機(jī)構(gòu)與專業(yè)人員。因此，合作技能必不可少。我們的畢業(yè)生在職業(yè)生涯早期即已被委以機(jī)構(gòu)管理者的重任，這就需要具備管理機(jī)構(gòu)和人力資源的技能。他們必須有效地安排和利用好醫(yī)療衛(wèi)生資源，并與同事密切合作完成工作任務(wù)。能夠切實(shí)執(zhí)行合理用藥、循證醫(yī)學(xué)、臨床審計(jì)等醫(yī)療衛(wèi)生政策，這對于從事基層醫(yī)療的醫(yī)生而言是非常重要的能力。而處理與病人滿意度、等待時(shí)間和治療成本有關(guān)的問題也是這些醫(yī)生分內(nèi)的職責(zé)。提高醫(yī)學(xué)本科生對于未來作為醫(yī)生執(zhí)業(yè)時(shí)需要盡到的全部職責(zé)的敏感程度是非常重要的工作。在預(yù)防領(lǐng)域工作的醫(yī)生要承擔(dān)政府健康衛(wèi)生倡導(dǎo)者的角色，即使不在這些崗位工作的醫(yī)生也要自覺地在社會(huì)上宣傳醫(yī)療衛(wèi)生政策。醫(yī)生作為宣傳教育者的作用并不限于病人個(gè)體以及家庭，而是延伸到學(xué)校、寺廟乃至整個(gè)社會(huì)，使他們可以在提高國民健康水平，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)整合方面做出巨大的貢獻(xiàn)。這些方面的宣傳教育技能可以在醫(yī)學(xué)本科生的課程教學(xué)中予以強(qiáng)化，以使之成為對社會(huì)有用的人才。

3.5 作為學(xué)者與研究者的技能 醫(yī)生需要成為一生中不斷反復(fù)學(xué)習(xí)的學(xué)者，要致力于傳播和推廣應(yīng)用新的知識。他們對于科研與教學(xué)的貢獻(xiàn)是寶貴的社會(huì)財(cái)富。因?yàn)獒t(yī)生要直接面對社會(huì)上各式各樣的病人，并提供始終如一的服務(wù)，他們的觀察對于科學(xué)的進(jìn)步非常有價(jià)值。他們擁有觀察社會(huì)最好的機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)本科生的課程教學(xué)應(yīng)該為醫(yī)生創(chuàng)造條件，使他們不論身居何職，都能在執(zhí)業(yè)的同時(shí)發(fā)揮學(xué)者的作用。

3.6 專業(yè)化教學(xué) 專業(yè)化包含一整套態(tài)度觀念，以及社會(huì)和其他利益相關(guān)方的價(jià)值與行為預(yù)期。醫(yī)學(xué)本科生課程中與專業(yè)化有關(guān)的教學(xué)還局限于教育學(xué)生要信守承諾、臨床檢查需有女性同事陪同等。目前并不采取主動(dòng)的教學(xué)方式改變學(xué)生的行為，而是希望通過教師示范的影響滲透作用使學(xué)生被動(dòng)地接受。教師們認(rèn)為一些態(tài)度方面的內(nèi)容無法教會(huì)，需要引入討論機(jī)制，來研究關(guān)于學(xué)院發(fā)展項(xiàng)目中專業(yè)化及態(tài)度方面的教學(xué)方法，以便做出改變和調(diào)整。

3.7 建立家庭醫(yī)生制度面臨的障礙 是將家庭醫(yī)學(xué)看做獨(dú)立的學(xué)科/專業(yè)，還是看做在其他醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科中講授的實(shí)踐課？這一問題目前還正在討論。家庭醫(yī)學(xué)要成為一個(gè)學(xué)科就要具備明確的內(nèi)容范圍、教學(xué)方法、完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)學(xué)本科生和研究生階段的教學(xué)與科研。家庭醫(yī)學(xué)在許多國家都符合上述要求。然而，在一個(gè)國家尚未建立家庭醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)規(guī)范的情況下，醫(yī)學(xué)院校引入并設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)系，其效果可能會(huì)適得其反。要在一個(gè)國家建立家庭醫(yī)生制度，首先應(yīng)該吸引醫(yī)生進(jìn)入家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域執(zhí)業(yè)。從選擇家庭醫(yī)學(xué)為專業(yè)者僅占少數(shù)來看，目前家庭醫(yī)學(xué)在斯里蘭卡醫(yī)生群體中不是一種受歡迎的職業(yè)。從能夠賺取高額收入、獲得更高社會(huì)認(rèn)同感方面來看，成為專家的吸引力遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過成為家庭醫(yī)生的愿望。一開始就決定將家庭醫(yī)學(xué)作為自己第一職業(yè)選擇的醫(yī)生少之又少。職業(yè)認(rèn)同感不高、專業(yè)界定不清、角色作用沖突及學(xué)科學(xué)術(shù)文化匱乏，這些都是造成家庭醫(yī)學(xué)吸引力不足的原因。專家教師的職銜并不比一般技術(shù)人員更有吸引力，且社會(huì)認(rèn)同感低下。首診醫(yī)生的失誤與不足更是被用作了病房教學(xué)的反例，在學(xué)生的印象中家庭醫(yī)學(xué)成了無足輕重的專業(yè)。國家在發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)事業(yè)前，需要對目前的行業(yè)狀況以及社會(huì)需求進(jìn)行充分的評價(jià)。

4 結(jié)論

就社會(huì)需求來看，面向所有醫(yī)學(xué)本科生開展家庭醫(yī)學(xué)理念的教育勢在必行。大多數(shù)醫(yī)生即使在選擇了不同的專業(yè)方向之后仍然需要發(fā)揮首診醫(yī)生的作用，因而所有醫(yī)生應(yīng)該具備作為家庭醫(yī)生的必要能力。為此我們應(yīng)該從本科生的培養(yǎng)開始做起，重新審訂我們本科階段的課程，以便在學(xué)院成立家庭醫(yī)學(xué)系或者在社會(huì)上建立起家庭醫(yī)學(xué)體制之前，先行提高學(xué)生的家庭醫(yī)學(xué)職業(yè)能力。與此同時(shí)，在本科生課程教學(xué)過程中要樹立起職業(yè)能力培養(yǎng)重于知識技術(shù)學(xué)習(xí)的觀念，并希望這樣的觀念能夠成為國家建立家庭醫(yī)學(xué)體制的基礎(chǔ)。

原文見：Mudiyanse RM.Need to teach family medicine concepts even before establishing such practice in a country[J].Asia Pac Fam Med，2014，13(1)：1.Published at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3904475/.