重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效及安全性的Meta分析

殷文明，張小寧

缺血性腦卒中是西方國(guó)家人群的第三大死因，也是導(dǎo)致永久性殘疾的最常見原因。美國(guó)每年大約有795 000例患者入院，15%～30%的患者會(huì)遺留有永久性殘疾，并有14%～27%的患者在1年內(nèi)死亡。2010年直接和間接用于腦卒中的治療費(fèi)用高達(dá)737億美元[1]。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)性疾病和卒中研究所在1992年提出，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是一種有效、安全的治療急性缺血性腦卒中的藥物，尤其適用于發(fā)作3 h內(nèi)的患者。1996年美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)使用靜脈注射rt-PA治療發(fā)作3 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者[2]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)也建議發(fā)作3 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者可給予靜脈注射rt-PA(0.9 mg/kg,最大劑量90 mg)治療。此外,國(guó)際準(zhǔn)則(歐洲行程計(jì)劃)推薦靜脈注射rt-PA作為一線治療藥物應(yīng)用于癥狀發(fā)作3 h內(nèi)的患者[3-4]。目前，rt-PA已廣泛應(yīng)用于臨床，但rt-PA在不同時(shí)間窗(開始發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間)的療效仍存在爭(zhēng)議，本研究綜合現(xiàn)有的相關(guān)試驗(yàn)研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效和安全性以及不同治療時(shí)間窗對(duì)于患者預(yù)后及并發(fā)癥的影響，以期提供最佳臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 臨床明確診斷為急性缺血性腦卒中(顱腦CT、MRI明確診斷)，患者年齡≥18歲，患者國(guó)籍、性別、種族、職業(yè)均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 rt-PA與安慰劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) (1)3～6個(gè)月有利神經(jīng)評(píng)分，包括改良Rankin(mRS)評(píng)分0～1分、牛津殘障評(píng)分(OHS)0～1分；(2)不同時(shí)間窗(0～3.0 h、3.1～4.5 h、4.6～6.0 h)有利神經(jīng)評(píng)分；(3)3～6個(gè)月總體病死率；(4)癥狀性顱內(nèi)出血。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有腦出血及其他顱內(nèi)病變；(2)靜脈溶栓時(shí)間不確定；(3)癥狀輕，且很快改善；(4)發(fā)表文獻(xiàn)的作者或文獻(xiàn)存在重疊；(5)未設(shè)置明確的對(duì)照組，相關(guān)研究治療不明確或納入病例數(shù)過少(≤50例)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library(2013年第3期)、PubMed(1995年1月—2013年6月)、CNKI(1992年1月—2013年6月)、SCI(1995年1月—2013年6月)、EMBase數(shù)據(jù)庫(kù)(1995年1月—2013年6月)、Medline(1990年1月—2013年6月)及萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1996年1月—2013年6月)。中文檢索詞包括：重組組織型纖溶酶原激活物、阿替普酶、靜脈溶栓、急性腦梗死、急性缺血性腦卒中、腦栓塞、Meta分析；英文檢索詞包括：recombinant tissue-type plasminogen activator,alteplase,rt-PA,intravenous thrombolysis,acute cerebral infarction,acute ischemic stroke,Meta analysis。并查閱納入文獻(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)會(huì)議記錄、研究生論文。語(yǔ)言限中、英文。

1.3 文獻(xiàn)篩取和資料提取 由2位研究者獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決或由第三位研究者協(xié)助解決。為避免主觀偏見，資料提取時(shí)隱去作者姓名、刊物名稱、年份及國(guó)家。資料提取內(nèi)容包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基本信息、病例特征、各個(gè)結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1版中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，具體內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)分配方法；(2)分配隱藏；(3)是否采用盲法；(4)有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(5)有無(wú)其他偏倚來源；(6)失訪與退出。針對(duì)上述6條采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)給予評(píng)價(jià)。

1.4.2 證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí) 基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)用GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)如下：(1)高質(zhì)量(或A)。我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值。(2)中等質(zhì)量(或B)。對(duì)效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的信心，真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性。(3)低質(zhì)量(或C)。我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限，真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同。(4)極低質(zhì)量(或D)。我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心，真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同。推薦等級(jí)分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”。強(qiáng)推薦表明評(píng)價(jià)者確信干預(yù)措施利大于弊或弊大于利；弱推薦表明利弊不確定或無(wú)論證據(jù)質(zhì)量高低均顯示利弊相當(dāng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為效應(yīng)值，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)值。研究結(jié)果以效應(yīng)值及其95%CI表示。首先對(duì)于納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行臨床異質(zhì)性檢驗(yàn)(Q檢驗(yàn))，如納入的研究無(wú)異質(zhì)性(P≥0.10，I2≤50%)，則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果研究間存在異質(zhì)性 (P<0.10，I2>50%)，則需進(jìn)一步分析異質(zhì)性的可能來源，并分析產(chǎn)生異質(zhì)性的可能因素。如分析結(jié)果提示僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，而臨床異質(zhì)性不明顯，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如果研究資料存在明顯的臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性、納入文獻(xiàn)提供的臨床資料不全，不能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，則進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。如納入文獻(xiàn)存在較為明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可排除低質(zhì)量文獻(xiàn)資料進(jìn)行敏感性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 初檢3 672篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，經(jīng)閱讀文題和摘要初篩納入73篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步查找和閱讀全文，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入7篇文獻(xiàn)[5-11]，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均為英文文獻(xiàn)。共包含6 548例患者，其中rt-PA組3 291例，對(duì)照組3 257例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：rt-PA=重組組織型纖溶酶原激活劑，NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率 7篇文獻(xiàn)[5-11]比較了rt-PA與安慰劑治療急性缺血性腦卒中3～6個(gè)月有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.08，I2=47%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，rt-PA組治療急性缺血性腦卒中3～6個(gè)月有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率高于對(duì)照組〔RR=1.22，95%CI(1.10，1.35)，P=0.000 2，見圖2〕。

圖2 rt-PA組與對(duì)照組3～6個(gè)月有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率比較的Meta分析

Figure2 Meta-analysis on the incidence of favorable neurological scores of 3 to 6 months between rt-PA group and control group

2.2.2 不同時(shí)間窗有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)[5-8，10-11]比較了3個(gè)不同時(shí)間窗(0～3.0 h、3.1～4.5 h、4.6～6.0 h)rt-PA與安慰劑治療急性缺血性腦卒中3～6個(gè)月有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.87、0.52、0.52，I2值均=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，rt-PA組0～3.0 h時(shí)間窗〔RR=1.53，95%CI(1.32，1.78)，P=0.000 01〕、3.1～4.5 h時(shí)間窗〔RR=1.13，95%CI(1.02，1.25)，P=0.02〕有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率均高于對(duì)照組；但4.6～6.0 h時(shí)間窗rt-PA組與對(duì)照組有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.05，95%CI(0.02，1.21)，P=0.44，見圖3〕。

2.2.3 3～6個(gè)月總體病死率 7篇文獻(xiàn)[5-11]比較了rt-PA與安慰劑治療急性缺血性腦卒中3～6個(gè)月總體病死率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.15，I2=36%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，rt-PA組與對(duì)照組3～6個(gè)月總體病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.07，95%CI(0.91，1.26)，P=0.40，見圖4〕。

圖3 rt-PA組與對(duì)照組不同時(shí)間窗3～6個(gè)月有利神經(jīng)評(píng)分發(fā)生率比較的Meta分析

Figure3 Meta-analysis on the incidence of favorable neurological scores of 3 to 6 months in different time windows between rt-PA group and control group

圖4 rt-PA組與對(duì)照組3～6個(gè)月總體病死率比較的Meta分析

Figure4 Meta-analysis on mortality rate of 3 to 6 months between rt-PA group and the control group

2.2.4 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)[5，7-11]比較了rt-PA與安慰劑治療急性缺血性腦卒中癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.06，I2=53%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，rt-PA組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=3.94，95%CI(2.31，6.70)，P=0.000 01，見圖5〕。

2.3 發(fā)表性偏倚分析 采用Begger漏斗圖評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏移以評(píng)價(jià)原始分析結(jié)果的真實(shí)可靠性。漏斗圖分析結(jié)果顯示：有利神經(jīng)評(píng)分、不同時(shí)間窗有利神經(jīng)評(píng)分、總體死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血在漏斗圖上均集中在圖形上部，左右基本對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚的可能性較小(見圖6～9)。

圖5 rt-PA組與對(duì)照組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較的Meta分析

Figure5 Meta-analysis on the incidence of intracranial hemorrhage rate between rt-PA group and control group

圖6 3～6個(gè)月有利神經(jīng)評(píng)分漏斗圖

圖7 不同時(shí)間窗3～6個(gè)月后有利神經(jīng)評(píng)分漏斗圖

Figure7 Funnel plots of favorable neurological score of 3 to 6 months in different time windows

3 討論

近年來，很多臨床研究證據(jù)都支持靜脈使用rt-PA可改善缺血性腦卒中患者的癥狀，但尚未大范圍應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者，僅有6%的缺血性腦卒中患者接受rt-PA靜脈溶栓治療[12]，其主要原因是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在出現(xiàn)腦卒中癥狀時(shí)未能及時(shí)到醫(yī)院就診[13]。如果rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的時(shí)間窗能夠延長(zhǎng),更多的患者將有機(jī)會(huì)獲得治療[14]。

圖8 3～6個(gè)月總體病死率漏斗圖

圖9 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率漏斗圖

Figure9 Funnel plots of the incidence of intracranial hemorrhage

本Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效(3～6個(gè)月有利神經(jīng)評(píng)分)和安全性(總體病死率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率)。結(jié)果表明,相比于安慰劑治療，rt-PA靜脈溶栓治療患者確實(shí)顯示出了更高比例的有利神經(jīng)評(píng)分，患者的獨(dú)立生存能力得到更好的改善。此外，接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，但遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)并未增加。

通過比較不同時(shí)間窗rt-PA治療缺血性腦卒中患者的療效，可以得知，在0～3.0 h、3.1～4.5 h時(shí)間窗內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療相比接受安慰劑治療的患者確實(shí)顯示出了更高比例的有利神經(jīng)評(píng)分。一項(xiàng)觀察性研究表明,3.1～4.5 h予rt-PA靜脈注射的664例患者與3 h內(nèi)的11 865例患者獲得了相似的遠(yuǎn)期有利神經(jīng)評(píng)分，患者遠(yuǎn)期獨(dú)立生存能力得到改善[15]。最近的Meta分析則進(jìn)一步驗(yàn)證了患者在3.1～4.5 h時(shí)間窗給予rt-PA靜脈注射可以獲得更高的遠(yuǎn)期生活能力，但在4.6～6.0 h接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者較對(duì)照組有利神經(jīng)評(píng)分以及遠(yuǎn)期獨(dú)生活能力均無(wú)差異[16-17]。

本研究分析不同結(jié)局指標(biāo)時(shí)，納入的研究之間均有明顯的異質(zhì)性?？紤]可能與以下因素有關(guān)：(1)不同研究納入的研究對(duì)象、研究規(guī)模的大小不同產(chǎn)生的異質(zhì)性；(2)干預(yù)措施如治療劑型、輔助干預(yù)措施及患者的依從性差異產(chǎn)生的異質(zhì)性；(3)對(duì)于結(jié)局指標(biāo)等定義及測(cè)量方法的不同產(chǎn)生的異質(zhì)性。

本Meta分析的局限性：(1)納入7篇文獻(xiàn)，沒有完全相同的治療時(shí)間窗，由于rt-PA應(yīng)用于臨床時(shí)并未就明確的時(shí)間窗進(jìn)行規(guī)定，各個(gè)研究均依照當(dāng)時(shí)的時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究[18-19]，對(duì)于具體時(shí)間窗的劃分及分組分析并未統(tǒng)一，可能對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響；(2)非均質(zhì)性定義癥狀性顱內(nèi)出血，由于癥狀性顱內(nèi)出血目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各研究結(jié)果均自定義了癥狀性顱內(nèi)出血，可能對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響；(3)對(duì)于患者觀察周期沒有統(tǒng)一，本研究納入7篇文獻(xiàn)的隨訪周期為3～6個(gè)月，未對(duì)遠(yuǎn)期的有效性及病死率進(jìn)行觀察并做進(jìn)一步分析。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者給予rt-PA靜脈溶栓治療取得了較為顯著的療效?，F(xiàn)有證據(jù)表明，患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療可以獲得更好的獨(dú)立生存能力，但超過4.5 h后沒有顯示更好的遠(yuǎn)期預(yù)后，雖然應(yīng)用rt-PA后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率較對(duì)照組高，但患者的遠(yuǎn)期病死率并沒有增加。受納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量限制，今后尚需開展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步論證其療效和安全性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理采用治療策略。

1 WRITING GROUP MEMBERS,Lloyd-Jones D,Adams RJ，et al.Heart disease and stroke statistics——2010 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation，2010,121(7):e46-e215.

2 No authors listed.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1995,333(24):1581-1587.

3 Chung H,Refoios Camejo R,Barnett D.Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke:NICE technology appraisal guidance[J].Heart,2007,93(12):1616-1617.

4 Bhatt A,Shatila A.Neurohospitalists improve door-to-needle times for patients with ischemic stroke receiving intravenous tPA[J].Neurohospitalist,2012,2(4):119-122.

5 Feng W,Vasquez G,Suri MF,et al.Repeated-measures analysis of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA stroke trial[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2011,20(3):241-246.

6 Hacke W，Kaste M,Fieschi C,et al.Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke.The European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS) [J].JAMA,1995,274 (13):1017-1025.

7 Hacke W，Kaste M,Fieschi C,et al.Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS Ⅱ).Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators[J].Lancet，1998,352(9136):1245-1251.

8 Clark WM,Wissman S,Albers GW,et al.Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset.The ATLANTIS Study:a randomized controlled trial.Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke[J].JAMA，1999,282(21):2019-2026.

9 Davis SM，Donnan GA,Parsons MW,et al.Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET):a placebo-controlled randomised trial[J].Lancet Neurol，2008,7(4):299-309.

10 Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2008,359(13):1317-1329.

11 IST-3 collaborative group.Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemic stroke on long-term outcomes (the third International Stroke Trial [IST-3]):18-month follow-up ofa randomised controlled trial[J].Lancet Neurol，2013,12(8):768-776.

12 Yeo LL，Paliwal P,Teoh HL,et al.Early and continuous neurologic improvements after intravenous thrombolysis are strong predictors of favorable long-term outcomes in acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013,22(8):e590-596.

13 to Y,Suzuki N.Guidelines in diagnosis and therapy for acute-phase ischemic cerebrovascular disorders:Intravenous rt-PA therapy[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi,2007,96(11):2556-2563.

14 Sharma VK，Kawnayn G,Sarkar N.Acute is chemic stroke:comparison of low-dose and standard-dose regimes of tissue plasminogen activator[J].Expert Rev Neurother，2013,13(8):895-902.

15 Ahmed N，Wahlgren N,Grond M,et al.Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after an acute stroke:an updated analysis from SITS-ISTR[J].Lancet Neurol，2010,9(9):866-874.

16 Stroke Thrombolysis Trialists′ Collaborative Group.Details of a prospective protocol for a collaborative meta-analysis of individual participant data from all randomized trials of intravenous rt-PA vs.control:statistical analysis plan for the Stroke Thrombolysis Trialists′ Collaborative meta-analysis[J].Int J Stroke，2013,8(4)：278-283.

17 Lansberg MG,Bluhmki E,Thijs VN.Efficacy and safety of tissue plasminogen activator 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke:a meta analysis[J].Stroke，2009,40(7)：2438-2441.

18 Kunisawa S,Kobayashi D,Lee J,et al.Factors associated with the administration of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014,23(4)：724-731.

19 Ploneda Perilla AS,Schneck MJ.Unanswered questions in thrombolytic therapy for acute ischemic stroke[J].Neurol Clin,2013,31(3)：677-704.