婦科惡性腫瘤患者應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

王 云 ，雷 俊 ，周蓮清 ，湯觀秀 ，曹 逸 ，朱姝娟

（1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011；2.中南大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；4.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

婦科惡性腫瘤嚴(yán)重威脅女性的健康和生命安全，其在女性癌癥的發(fā)生率約為18%，僅次于乳腺癌[1]，最常見(jiàn)的是宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌等。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤患者的生存期得到顯著延長(zhǎng)，生活質(zhì)量越來(lái)越引起人們的關(guān)注。生活質(zhì)量是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)他們?cè)谏钪兴幬恢玫母惺芤约皩?duì)與他們的目的、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)注的事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)[2]，它受生理、心理、社會(huì)文化等諸多因素的影響。已有研究表明，面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式與宮頸癌患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)[3-4]，癌因性疲乏與生活質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)[5]，樂(lè)觀、勇敢的面對(duì)方式與癌因性疲乏呈負(fù)相關(guān)[6]。但目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)婦科惡性腫瘤患者應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量相互作用關(guān)系的報(bào)道。本研究借助結(jié)構(gòu)方程分析揭示婦科惡性腫瘤患者應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏對(duì)生活質(zhì)量的作用途徑及作用大小，為改善患者的生活質(zhì)量提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年5—11月在湖南省腫瘤醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院4所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的婦科惡性腫瘤患者（宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌）共608例。本研究對(duì)象均為女性，年齡 18～73（46.66±8.89）歲，其中宮頸癌 423例（69.6%），卵巢癌 128例（21.0%），子宮內(nèi)膜癌57例 （9.4%）。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為婦科惡性腫瘤，正在接受治療且病情穩(wěn)定的住院患者；小學(xué)及以上文化程度、能獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)；既往無(wú)精神疾病及意識(shí)障礙，無(wú)理解力、定向力、記憶力等認(rèn)知障礙；知曉診斷，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具（1）一般資料問(wèn)卷：包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、疾病確診的時(shí)間、腫瘤分期等。（2）醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷：該問(wèn)卷由Feifel H等[7]編制，原量表共有19個(gè)條目，國(guó)內(nèi)學(xué)者姜乾金等翻譯修訂的中文版包含20個(gè)條目，分為面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度。該問(wèn)卷具有良好的信效度[8]，3個(gè)分量表的 Cronbach’s α信度系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，重測(cè)信度分別為0.64、0.85、0.67。701例明確診斷患者應(yīng)用該量表進(jìn)行測(cè)量，面對(duì)維度得分（19.48±3.81）分，回避維度得分（14.44±2.97）分，屈服維度得分（8.81±3.17）分，可作為常模比較[8]。（3）癌癥疲乏量表：該量表由Okuyama等[9]編制，專(zhuān)門(mén)用于癌癥患者疲乏癥狀的研究。量表包括15個(gè)條目，分為軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏3個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，表示疲乏越嚴(yán)重。張鳳玲等[10]研究顯示，該量表中文版符合心理學(xué)測(cè)量要求，具有較好的信度和效度。量表總分范圍是0～60分，得分越高，表示疲乏越嚴(yán)重。（4）癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)的一般量表（Functional Assessment of Cancer Therapygeneral,FACT-G）：該量表是癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)的一般量表，可用于各種癌癥患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該量表的第4版由27個(gè)條目，4個(gè)維度組成。萬(wàn)崇華等[11]研究顯示，各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度α值均在0.8以上，4個(gè)領(lǐng)域的重測(cè)信度均在0.85以上，可用于中國(guó)癌癥患者生活質(zhì)量的研究，量表總分范圍是0～108分。

1.3 調(diào)查方法 使用統(tǒng)一規(guī)范的方法進(jìn)行調(diào)查，本研究得到中南大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，取得研究對(duì)象的知情同意后進(jìn)行，在問(wèn)卷完成后贈(zèng)送小禮物以表示感謝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 13.0和AMOS 7.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括統(tǒng)計(jì)描述、相關(guān)分析、結(jié)構(gòu)方程分析等，為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏和生活質(zhì)量量表各維度得分情況及與常模比較結(jié)果 本組婦科惡性腫瘤患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中，面對(duì)維度得分為（19.55±3.83）分，回避維度得分為（16.33±2.79）分，屈服維度得分為（8.61±2.76）分，與常模[8]比較，回避維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），詳見(jiàn)表1。癌因性疲乏得分情況：疲乏總分為（25.20±8.49）分，軀體疲乏得分為（11.63±4.78）分，情感疲乏得分為（8.07±2.66）分，認(rèn)知疲乏得分為（5.49±3.19）分。生活質(zhì)量得分情況：患者生活質(zhì)量總分為（70.17±13.39）分，軀體維度得分為（19.53±5.46）分、社會(huì)/家庭維度得分為（18.85±3.53）分，情感維度得分為（17.00±4.76）分，功能維度得分為（14.78±5.92）分。

表1 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式各維度得分與常模比較（±S，分）

表1 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式各維度得分與常模比較（±S，分）

組別 n 面對(duì) 回避 屈服患者 608 19.55±3.83 16.33±2.79 8.61±2.76常模 701 19.48±3.81 14.44±2.97 8.81±3.17 t 0.44 16.72 1.81 P 0.66 0.00 0.07

2.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量的相關(guān)分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，面對(duì)維度得分與回避維度得分呈正相關(guān)，與疲乏總分呈正相關(guān)；回避維度得分與生活質(zhì)量總分呈正相關(guān)；屈服維度得分與疲乏總分呈正相關(guān)，與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)；疲乏總分與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 婦科惡性腫瘤患者應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（r）

2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型 根據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和研究目的，假定應(yīng)對(duì)方式直接影響生活質(zhì)量和通過(guò)癌因性疲乏間接影響生活質(zhì)量?jī)蓷l路徑。根據(jù)假設(shè)以應(yīng)對(duì)方式的3個(gè)維度為外生顯變量，以癌因性疲乏總分為內(nèi)生顯變量，以生活質(zhì)量為內(nèi)生潛變量，以生活質(zhì)量的4個(gè)維度為指示變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型。模型通過(guò)最大似然法不斷擬合，得到擬合較好的修正模型（χ2/df=4.58）；近似誤差均方根 （root mean square error of approximation，RMSEA）=0.077，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）=0.97，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）=0.94，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.95， 增 值適配 指數(shù)（incremental fit index,IFI）=0.95，見(jiàn)圖 1。

圖1 婦科惡性腫瘤患者應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

圖1顯示，面對(duì)維度對(duì)癌因性疲乏總分有直接（正向）效應(yīng)（β=0.08，P<0.05）；屈服維度對(duì)癌因性疲乏總分有直接（正向）效應(yīng)（β=0.52，P<0.01），對(duì)生活質(zhì)量直接（負(fù)向）效應(yīng)（β=-0.39，P<0.01）；癌因性疲乏總分對(duì)生活質(zhì)量直接（負(fù)向）效應(yīng)（β=-0.61，P<0.01）；面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式和屈服的應(yīng)對(duì)方式均可通過(guò)癌因性疲乏總分間接影響生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，癌因性疲乏既是直接變量，又是中介變量。各自變量對(duì)因變量影響的效應(yīng)值（總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)）大小和方向，見(jiàn)表3。

表3 自變量對(duì)因變量影響的效應(yīng)分解（β）

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤患者應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本組患者應(yīng)對(duì)方式得分與常模進(jìn)行比較，回避維度得分高于常模，面對(duì)維度和屈服維度得分與常模比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與唐紅蘭等[4]研究結(jié)果不同，其研究顯示，面對(duì)維度得分與常模比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回避維度得分高于常模，屈服維度得分低于常模，提示患者在得知病情后，往往持回避的態(tài)度面對(duì)疾病?；乇芸墒够颊邥簳r(shí)擺脫疾病的困擾，是一種有效的心理應(yīng)對(duì)方式。

本組患者均有不同程度的疲乏，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[12-13]。原因可能為：一方面，婦科惡性腫瘤患者在明確診斷后，往往要接受手術(shù)為主、輔以化療和放療等綜合性治療，對(duì)患者的身體造成嚴(yán)重?fù)p傷；另一方面，由于子宮和卵巢對(duì)女性而言屬于特殊器官的切除，可能產(chǎn)生一系列負(fù)性心理，如焦慮、抑郁等，從而加重疲乏。

本組婦科惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量總分為（70.17±13.39）分，高于鄭長(zhǎng)花[14]的研究結(jié)果（59.10±13.48）分，其原因可能是本研究對(duì)象均來(lái)自長(zhǎng)沙市4所三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)療條件好，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)高，能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有利于患者較快康復(fù)，在一定程度上是生活質(zhì)量的一個(gè)保護(hù)因素。

3.2 應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 應(yīng)對(duì)方式與癌因性疲乏[6]，癌因性疲乏與生活質(zhì)量的關(guān)系[5]，已有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)構(gòu)方程分析結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式可直接作用于生活質(zhì)量，也可通過(guò)癌因性疲乏間接影響生活質(zhì)量，癌因性疲乏可直接影響生活質(zhì)量。本研究建立的結(jié)構(gòu)方程模型，基本驗(yàn)證了假設(shè)模型,各項(xiàng)擬合指標(biāo)達(dá)到要求,擬合較好。

不同的應(yīng)對(duì)方式對(duì)生活質(zhì)量的作用路徑和影響不同。屈服和面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式對(duì)生活質(zhì)量的總效應(yīng)值分別是-0.70和-0.05。屈服的應(yīng)對(duì)方式可通過(guò)屈服→生活質(zhì)量，屈服→癌因性疲乏→生活質(zhì)量2條路徑影響生活質(zhì)量。屈服是一種消極的應(yīng)對(duì)方式，當(dāng)患者采用屈服的應(yīng)對(duì)方式對(duì)待疾病時(shí)，心理應(yīng)激水平較高，不利于身心健康；屈服的應(yīng)對(duì)方式又與睡眠障礙呈正相關(guān)[15]，并可增強(qiáng)患者的疲乏感[6]，從而影響患者的生活質(zhì)量。面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式可通過(guò)面對(duì)→癌因性疲乏→生活質(zhì)量這條路徑影響生活質(zhì)量。當(dāng)患者面對(duì)疾病時(shí)，采用積極的應(yīng)對(duì)方式，可降低患者的疲乏程度，從而改善患者的生活質(zhì)量，與武曉紅等[16]研究結(jié)果一致。因此，幫助和指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病，可提高患者的生活質(zhì)量。癌因性疲乏對(duì)生活質(zhì)量的總效應(yīng)為-0.61，均為直接效應(yīng)。疲乏導(dǎo)致其日?；顒?dòng)能力下降，同時(shí)也影響患者對(duì)生活質(zhì)量的滿(mǎn)意度[17]，而減輕患者的疲乏感可有效改善患者的生活質(zhì)量，與以往的研究結(jié)論一致[18-19]。

綜上所述，婦科惡性腫瘤患者應(yīng)對(duì)方式、癌因性疲乏與生活質(zhì)量的關(guān)系得出以下結(jié)論：應(yīng)對(duì)方式對(duì)生活質(zhì)量有直接和間接影響，癌因性疲乏作為中介變量調(diào)節(jié)應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的關(guān)系。本研究結(jié)果提示在護(hù)理工作中應(yīng)當(dāng)注意指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)待疾病,同時(shí)給患者更多的關(guān)心和支持，盡可能降低其心理壓力，從而改善患者的生活質(zhì)量。

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