我國關(guān)于腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐干預(yù)性研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

王曉慶 ，段培蓓，張曉琴，諸建華

（江蘇省中醫(yī)院 a.消化腫瘤外科；b.護(hù)理部，江蘇 南京 210029）

化療是目前治療腫瘤的重要手段之一，70%～80%的腫瘤患者需要接受化療[1-2]，但90%以上的化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時也會破壞其他正常組織細(xì)胞而出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，其中最常見的是消化道不良反應(yīng)[3-5]。預(yù)期性惡心嘔吐是常見的消化道不良反應(yīng)，是患者已經(jīng)經(jīng)歷2個以上周期化療，在下一次化療藥物使用之前即開始發(fā)生的惡心嘔吐[6]。國外資料顯示，預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生率為9%～27%[7]，國內(nèi)相關(guān)研究表明，盡管常規(guī)使用止吐劑，化療患者預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生率為6.8%[8]。有文獻(xiàn)報道[9-10]，25%～30%的患者因不耐受預(yù)期性惡心嘔吐而延遲或中斷化療，影響化療效果。因此，本研究旨在回顧我國關(guān)于預(yù)期性惡心嘔吐的干預(yù)性研究，分析其研究的現(xiàn)狀和進(jìn)展，為進(jìn)一步的研究提供依據(jù)和方向。

1 資料與方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）；文獻(xiàn)檢索年限至2014年5月。

1.2 檢索詞和檢索公式 檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。以“腫瘤 OR癌癥”AND“化療”AND“惡心 OR/AND嘔吐”AND“預(yù)期”為檢索公式。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型:納入的文獻(xiàn)類型為干預(yù)性試驗(yàn)研究；（2）研究對象:年齡≥18歲的患者，無性別、病情及種族限制；（3）干預(yù)措施:治療組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上施行干預(yù)措施；對照措施:對照組采用常規(guī)治療護(hù)理措施。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為預(yù)期性惡心嘔吐的控制情況。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除內(nèi)容相同或一稿多投的文獻(xiàn)（僅保留質(zhì)量較高的一篇）、與主題內(nèi)容無關(guān)的文獻(xiàn)、文摘或科普類文章、繼續(xù)教育、征稿啟事、會議通告等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與評價 對于初檢出的文獻(xiàn)經(jīng)EndNote X3軟件查重后，閱讀文題、摘要全文進(jìn)行篩選，采用改良后的Jadad量表評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，并參考2010年版報告隨機(jī)臨床試驗(yàn)的CONSORT聲明[11]，對文獻(xiàn)報告質(zhì)量進(jìn)行綜合評價。

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，如遇不一致則通過討論解決。提取資料內(nèi)容涉及臨床科研設(shè)計的主要原則及預(yù)期性惡心嘔吐的干預(yù)措施等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得26篇文獻(xiàn)，經(jīng)EndNote X3查重去除12篇。再通過閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇。最終獲得有效文獻(xiàn)10篇。干預(yù)措施涉及音樂療法、中醫(yī)護(hù)理、心理護(hù)理、放松療法及綜合護(hù)理干預(yù)等多個方面，文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 10篇納入研究文獻(xiàn)一般情況

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 采用改良后的Jadad量表對納入研究方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，本次納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量極低，只有1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)使用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分配，其他文獻(xiàn)均只提及“隨機(jī)”字樣，未描述具體的隨機(jī)方法；另外，本次納入的文獻(xiàn)無1篇涉及分配隱藏、盲法及失訪與退出。具體結(jié)果見表2。

表2 納入研究10篇文獻(xiàn)的Jadad質(zhì)量評分

2.3 文獻(xiàn)報告質(zhì)量結(jié)果 參考2010年版報告隨機(jī)臨床試驗(yàn)的CONSORT （Consohd Standards of Reporting Trials）聲明，對文獻(xiàn)報告質(zhì)量進(jìn)行綜合評價。我國有關(guān)預(yù)期性惡心嘔吐臨床干預(yù)性研究10篇文獻(xiàn)主要存在以下幾個方面的問題：臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計不嚴(yán)密，忽視隨機(jī)方法的闡述，缺乏盲法、分配隱藏的使用，樣本量無具體的估算方法，缺乏依從性、病例脫落及失訪情況的分析及忽視不良反應(yīng)的報告等。具體結(jié)果見表3。

表3 用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)評價納入的10篇臨床試驗(yàn)研究文獻(xiàn)質(zhì)量

3 討論

3.1 加強(qiáng)心理技能培訓(xùn)，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)優(yōu)勢緩解腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐反應(yīng) 預(yù)期性惡心嘔吐的條件反射模型已被廣泛地接受，治療目標(biāo)就是阻止條件刺激和非條件刺激的偶然接觸，從而阻止兩者建立聯(lián)系[22]，基于這一原理，藥物治療難以控制預(yù)期性胃腸道反應(yīng)的形成，愈來愈多的研究證實(shí)了非藥物干預(yù)在緩解預(yù)期性惡心嘔吐反應(yīng)中的有效性，且與藥物干預(yù)相比，具有風(fēng)險小、簡單易行、經(jīng)濟(jì)適用等特點(diǎn)。本次研究共檢索出10篇有關(guān)預(yù)期性惡心嘔吐的干預(yù)性研究，干預(yù)措施涉及中醫(yī)護(hù)理及心理干預(yù)等，具體如下：（1）中醫(yī)護(hù)理。本次研究只檢出1篇中醫(yī)護(hù)理干預(yù)研究，干預(yù)方法為耳穴貼壓。但相關(guān)研究質(zhì)量一般，中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范欠佳；同時，缺乏一些客觀數(shù)據(jù)作為評價指標(biāo)，提示今后應(yīng)選擇一些客觀指標(biāo)作為評價其效果的指標(biāo)，加強(qiáng)其臨床量效關(guān)系的研究，將研究重點(diǎn)及方向放在中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)防治化療所致惡心嘔吐作用機(jī)理的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)的規(guī)范化研究上，使研究結(jié)果更具科學(xué)性，以便更好地普及和推廣。（2）心理干預(yù)。影響腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐的因素很多，其中心理因素占主導(dǎo)地位。腫瘤支持治療多國協(xié)作組織推薦，控制預(yù)期性惡心嘔吐最有效的方法是藥物與心理干預(yù)相結(jié)合[23]。本次納入的10篇文獻(xiàn)報道均涉及心理干預(yù)內(nèi)容，其中包括4篇綜合護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容為心理護(hù)理；2篇音樂療法；1篇耳穴貼壓配合心理護(hù)理；1篇ABC情緒管理；1篇認(rèn)知行為療法及1篇系統(tǒng)脫敏療法。相關(guān)研究顯示，預(yù)期性惡心嘔吐的心理干預(yù)措施包括認(rèn)知行為療法、催眠術(shù)、生物反饋技術(shù)、系統(tǒng)脫敏法以及漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練法等；然而，催眠術(shù)、生物反饋技術(shù)、系統(tǒng)脫敏法需要很強(qiáng)的理論知識做指導(dǎo)，由于缺乏專業(yè)人員，難以在臨床上廣泛推行。另外，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練成為研究熱點(diǎn)，但其在我國尚處于起步階段，因此，研究者認(rèn)為在今后工作中，需注重臨床護(hù)理人員心理技能的培訓(xùn)，將心理干預(yù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤患者減少痛苦，提高生活質(zhì)量；進(jìn)行多中心的大樣本研究探討漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對化療所致惡心嘔吐特別是預(yù)期性惡心嘔吐的干預(yù)效果，為漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的臨床應(yīng)用提供新的思路。

3.2 重視腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐干預(yù)性研究的方法學(xué)質(zhì)量研究，提高文獻(xiàn)書寫規(guī)范，以滿足循證需求 本次研究通過改良后的Jadad量表對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，其中1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究[24]。本次研究結(jié)果顯示，納入研究的10篇文獻(xiàn)Jadad評分均低于2分，均屬于低質(zhì)量研究。

臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)報告規(guī)范（CONSORT）于1996年由臨床試驗(yàn)專家、統(tǒng)計學(xué)專家、流行病學(xué)家和生物醫(yī)學(xué)雜志編輯共同起草和發(fā)表，目的是提高臨床研究的質(zhì)量。CONSORT聲明作為平行隨機(jī)試驗(yàn)的統(tǒng)一報告格式，對規(guī)范臨床試驗(yàn)設(shè)計具有重要的參考價值[25]。本次研究顯示，我國有關(guān)預(yù)期性惡心嘔吐干預(yù)性研究報告書寫欠規(guī)范，主要體現(xiàn)在忽視隨機(jī)方法的闡述，缺乏盲法、分配隱藏的使用，樣本量無具體的估算方法，缺乏依從性、病例脫落及失訪情況的分析及忽視不良反應(yīng)的報告等。具體如下：（1）忽視分配隱藏的使用。不論隨機(jī)化的方法有多科學(xué)，如果研究人員或受試者事先知道分組，就有可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，夸大治療效果[26]。因此，隨機(jī)分配方案的隱藏比隨機(jī)分配更重要。而本次研究無1篇采用分配隱藏，影響了結(jié)論的真實(shí)性和可靠性，今后的研究應(yīng)加強(qiáng)此方面的方法學(xué)設(shè)計。（2）忽視了盲法的使用。盲法是為了有效地避免研究者或受試者的測量性偏倚和主觀偏見，保證試驗(yàn)結(jié)果的客觀性和科學(xué)性。目前臨床研究中使用盲法的試驗(yàn)很少，在納入的10篇文獻(xiàn)中，無1篇文獻(xiàn)提及盲法的使用。（3）未進(jìn)行樣本含量估算。樣本量估算是在保證科研結(jié)論具有一定可靠性的條件下，根據(jù)科學(xué)、合理的假設(shè)確定最小觀察例數(shù)。若樣本量過少，容易得到假陰性結(jié)果，檢驗(yàn)效能低；若樣本量過大會增加臨床研究的困難,造成人力物力的浪費(fèi)。因此，正確估算樣本含量是臨床科研設(shè)計中的一個重要問題[27]，本次研究無1篇文獻(xiàn)進(jìn)行樣本量的估算。（4）缺乏依從性、病例脫落及失訪情況的分析。如實(shí)報道病例的依從性、病例脫落、隨訪情況及原因十分重要，因?yàn)椴粚ι鲜銮闆r進(jìn)行說明或未做統(tǒng)計學(xué)上的處理，可能會夸大治療效果。本研究中沒有任何一個研究提及患者的依從性、病例脫落及失訪退出研究等情況。（5）不重視不良反應(yīng)的報告。本次研究僅3項(xiàng)研究有不良反應(yīng)的相關(guān)描述，但均報告未見明顯不良反應(yīng)；不良反應(yīng)的發(fā)生與否是臨床療效的一大體現(xiàn)，不可或缺。

綜上所述，本次納入研究臨床研究設(shè)計方案運(yùn)用及質(zhì)量較差，缺乏有力而又切實(shí)可靠的臨床研究證據(jù)，大大降低臨床結(jié)論的真實(shí)性、可靠性、客觀性和科學(xué)性。因此，我國腫瘤化療患者預(yù)期性惡心嘔吐的臨床科研方法的質(zhì)量及水平亟待提高。

[1]Bergkvist K,Wengstrom Y.Symptom Experiences during Chemotherapy Treatment-with Focus on Nausea and Vomiting[J].Eur J Oncol Nurs,2006,10(1):21-29.

[2]王春玲,戴新娟.中醫(yī)藥防治放化療所致口腔潰瘍的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18(3A):16-19.

[3]Kearney N,McCann L,Norrie J,et al.Evaluation of a Mobile Phone-Based, Advanced Symptom Management System(ASyMS)in the Management of Chemotherapy-Related Toxicity[J].Support Care Cancer,2009,17(4):437-444.

[4]Chasen M,Bhargava R.Gastrointestinal Symptoms,Electrogastrography,Inflammatory Markers,and PG-SGA in Patients with Advanced Cancer[J].Support Care Cancer,2012,20(6):1283-1290.

[5]Esper P.Symptom Clusters in Individuals Living with Advanced Cancer[J].Semin in Oncol Nurs,2010,26(3):168-174.

[6]Schnell F M．Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting:The Importance of Acute Antiemetic Control[J].Oncologist,2003,8(2):187-198.

[7]Morrow G R,Dobkin P L．Anticipatory Nausea and Vomiting in Cancer Patients Undergoing Chemotherapy Treatment Prevalence Etiology and Behavior Interventions[J].Clin Psychol Rev,1988,8：517-556.

[8]王 霞,張 芳,潘 蕓,等．癌癥患者預(yù)期性惡心和嘔吐的不良情緒與應(yīng)激[J]．中國心理衛(wèi)生雜志,2007,21(8)：549.

[9]Aapro M S,Kirchner V,Terrey J P.The Incidence of Anticipatory Nausea and Vomiting after Repeat Cycle Chemotherapy:The Effect of Granisetron[J].Cancer,1994,69(5):957-960.

[10]Tyc V L,Mulhern R K,Barclay D R,et al.Variables Associated with Anticipatory Nausea and Vomiting in Pediatric Cancer Patients Receiving Ondansetron Antiemtic Therapy[J].J Pediatr Psychol,1997,22(1):45-58.

[11]Schulz K F,Altman D G,Moher D.CONSORT2010 Statement:Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomized Trials[J].BMJ,2010,340:698-702.

[12]杜春玲,王學(xué)梅,王 云.ABC情緒管理在預(yù)期性嘔吐患者中應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,12（16）:4-6.

[13]王紹霞,蔣士卿.耳穴壓豆加心理行為干預(yù)對化療預(yù)期性惡心嘔吐的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009,11（24）:1471-1472.

[14]王 云,杜春玲,王學(xué)梅.個體化音樂干預(yù)對預(yù)期性惡心嘔吐患者不良情緒及應(yīng)對方式的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,36（18）:4350-4353.

[15]劉芙萌.護(hù)理干預(yù)對乳癌患者化療前發(fā)生預(yù)期性惡心和嘔吐的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士,2010（11）:96-11.

[16]王 玲.護(hù)理干預(yù)在預(yù)期性嘔吐患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2006（6）:550.

[17]雷 雷,劉瑞林.結(jié)腸癌化療引起預(yù)期性嘔吐實(shí)施心理干預(yù)后的臨床觀察[J].全科護(hù)理,2012,8（10）:2263-2264.

[18]呂利明,劉怡芝.認(rèn)知行為干預(yù)在改善化療患者預(yù)期性嘔吐中的應(yīng)用體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,12（11）:1809-1810.

[19]王 云,賈建英.系統(tǒng)脫敏療法在預(yù)期性嘔吐病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18（3）:174-175.

[20]劉惠茹,陳桂華,陳素蘭,等.音樂干預(yù)對卵巢癌化療患者預(yù)期性惡心和嘔吐的影響研究[J].中國醫(yī)藥,2012,10（7）:1293-1294.

[21]黃月娟.腫瘤化療患者預(yù)期性嘔吐的護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,12（16）:1363.

[22]Stockhorst U,Steingrueber H J,Enck P,et al.Pavlovian Conditioning of Nausea and Vomiting[J].Auton Neurosci,2006,129(1/2):50-57.

[23]Lotfi-jam K,Carey M,Jefford M,et al.Nonpharmacologic Strategies for Managing Common Chemotherapy Adverse Effects：A Systematic Review[J].J Clin Oncol,2008,26(34)：5618-5629.

[24]Jadad A R,Moore R A,Carroll D,et al．Assessing the Quality of Reports of Randomized Trials：Is Blinding Necessary?[J]．Control Clin Tirals,1996,17(1):1-12．

[25]汪謀岳．2010年新版 CONSORT聲明簡介[J]．中國科技期刊研究,2011,22(2)：309-310.

[26]鄭國華．中西醫(yī)結(jié)合臨床研究思路與方法[M]．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2011:185-186．

[27]張鳴明,劉 鳴.循證醫(yī)學(xué)的概念和起源[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志,2000,7(1)：71.