糖尿病患者低血糖癥臨床分析

周建英 呂國萍 許 燕 趙 芬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215001

糖尿病已成為全球關(guān)注的公共健康問題，其患病率高，呈現(xiàn)流行趨勢，并發(fā)癥危害大。研究表明嚴格控制血糖可延緩其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，然而嚴格的血糖控制會增加低血糖的風(fēng)險。ACCORD研究提示嚴重低血糖可以顯著增加糖尿病患者大血管和微血管事件風(fēng)險及心血管疾病死亡率[1]。因此，如何有效地預(yù)防低血糖是糖尿病治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。為分析與探討影響低血糖發(fā)生的相關(guān)危險因素及相應(yīng)對策，為臨床低血糖的預(yù)防提供一定的指導(dǎo)?，F(xiàn)分析2009年9月—2013年9月間該院門診因低血糖而收治入院的糖尿病患者120例的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取糖尿病患者共120例，其中51例為該院內(nèi)分泌科門急診因低血糖而收治入院的糖尿病患者，69例為同期非低血糖入院的糖尿病患者（男31例，女 38例，平均年齡 67歲)，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。51例因低血糖入院的糖尿病患者（男24例，女27例，平均年齡72歲)，其中伴發(fā)高血壓36例、大血管病變31例、微血管病變6例、糖尿病腸病2例、糖尿病足2例，急性感染7例，腎功能不全11例，合并腫瘤2例。其中4例為1型糖尿病，其余均為2型糖尿病。

1.2 低血糖發(fā)病前控制血糖的用藥情況

單用胰島素促泌劑(格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮)10例；用胰島素促泌劑加雙胍類(二甲雙胍)、噻唑烷二酮類或加α糖苷酶抑制劑10例；單用胰島素者13例，其中12例為預(yù)混胰島素；用胰島素加胰島素促泌劑者1例；胰島素加雙胍類、噻唑烷二酮類或加α-糖苷酶抑制劑12例；不規(guī)則服用降糖藥物或服用中成藥、保健品治療者5例。

1.3 低血糖誘因

51例中服藥過量的1例，用藥（磺脲類或胰島素）后未進餐者7例，近日食納減少者17例，有嘔吐腹瀉者7例，發(fā)生于運動后2例，飲酒后2例，近期有反復(fù)低血糖反應(yīng)而未及時測血糖調(diào)整降糖方案，終發(fā)展至昏迷者3例。同時使用其他藥物（如倍他樂克、阿司匹林等）者13例。

1.4 低血糖發(fā)生時間

發(fā)生在夜間到凌晨空腹27例，白天餐前或兩餐之間19例，有5例發(fā)生在餐時或餐后。

1.5 方法

51例低血糖患者排除急性感染、嚴重肝、腎、心功能不全者14例，余37例設(shè)為低血糖組(男17例，女20例)。69例非低血糖入院者設(shè)為非低血糖組(男31例女 38例)。搜集年齡、性別、糖尿病病程、血糖（低血糖組為低血糖發(fā)作當(dāng)時血糖，非低血糖組為入院次日清晨空腹血糖）、肌酐、GFR（采用基于肌酐的腎臟病飲食改良方程MDRD計算）、HbA1C、CRP等主要觀察指標進行分析比較。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗，并多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組間均值比較

低血糖組年齡、病程、肌酐、CRP高于非低血糖組，HbA1C、GFR低于非低血糖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間主要觀察指標的比較（±s）

表1 兩組間主要觀察指標的比較（±s）

組別低血糖組非低血糖組t值P值年齡（歲）71.6±10.5 66.8±10.3-2.262 0.026糖尿病病程（年） 肌酐（umol/L）GFR 12.9±8.5 8.79±7.6-2.612 0.01 85.1±32.3 65.9±16.8-3.979 0.000 78.8±27.6 103.5±31.1 3.958 0.000 BG（mmol/L）2.4±0.7 9.0±3.5 11.397 0.000 HBA1C（%）6.8±1.4 9.5±2.9 5.377 0.000 CRP 2.3±2.7 1.3±1.23-2.696 0.008

2.2 多元線性回歸分析

以血糖值為因變量，年齡、性別、糖尿病病程、肌酐、HbA1C、CRP為自變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果表明HbA1C、肌酐可較好地預(yù)測血糖值，是發(fā)生低血糖的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（R=0.791，R2=0.626，Radj2=0.618，P<0.01）。

3 討論

低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生的急性并發(fā)癥，可誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生，甚至危及生命。通過該研究分析糖尿病患者并發(fā)低血糖特點：①老年、病程較長糖尿病患者易發(fā)生低血糖。②腎功能較差的糖尿病患者易發(fā)生低血糖。本研究結(jié)果顯示低血糖組GFR低于非低血糖組，肌酐是發(fā)生低血糖的獨立危險因素，與臺灣的一項研究結(jié)果一致[2]，提示應(yīng)加強對腎功能尤其是肌酐的定期檢測。③有合并癥或并發(fā)癥的糖尿病患者易發(fā)生低血糖。研究表明反復(fù)低血糖發(fā)生與老年癡呆的風(fēng)險呈正相關(guān)[3]，合并心腦血管疾病也影響低血糖的發(fā)生[4]。因此對于合并心腦血管疾病的糖尿病患者尤其應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。④降糖藥物使用不當(dāng)易致低血糖。⑤合并各種誘發(fā)因素：如感染、嘔吐腹瀉、漏餐或進食減少、運動過多或者飲酒等，而未及時調(diào)整藥物劑量。對于正在降糖治療的糖尿病患者，嚴格控制飲食或漏餐可能是低血糖發(fā)生的誘發(fā)因素[2]。提示需加強對糖尿病患者飲食運動等情況的關(guān)注。⑥血糖監(jiān)測不及時。⑦好發(fā)于夜間及凌晨、空腹狀態(tài)，部分老年人低血糖無先兆，常與其他心腦血管合并癥相互影響。⑧缺乏糖尿病知識：很多病人飲食不規(guī)律或擅自聯(lián)合用藥或加大劑量導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

目前研究表明，CRP水平升高與糖尿病發(fā)病密切相關(guān)，是糖尿病發(fā)病的有力預(yù)測因子[5]。該研究發(fā)現(xiàn)低血糖組CRP高于非低血糖組，提示低血糖可能是誘發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激從而導(dǎo)致機體損傷的一個重要原因。

該研究顯示低血糖組HbA1C明顯低于非低血糖組，HbA1C是發(fā)生低血糖的獨立危險因素，提示應(yīng)加強對HbA1C的定期檢測。一項最新研究表明，對很多2型糖尿病患者而言，強化降糖帶來的負擔(dān)大于獲益[6]，提示可適當(dāng)放寬HbA1C的控制目標。

臨床工作中應(yīng)針對糖尿病低血糖高發(fā)的因素采取相應(yīng)對策:①強調(diào)個體化治療。對于老年或合并有心、腦、肝、腎等重要臟器病變者，可適當(dāng)提高血糖控制目標水平，采用寬松標準，即空腹血糖或餐前血糖8～10 mmol/l，餐后2 h血糖或不能進食時任意時點血糖水平8～10 mmol/l，甚至最高血糖可放寬至13.9 mmol/L[7]。②加強糖尿病教育及知識普及。③加強血糖及HbA1C監(jiān)測。血糖的自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段[8]。反復(fù)發(fā)作低血糖者給予動態(tài)血糖監(jiān)測[9]。④盡量做到生活、飲食規(guī)律,避免誘發(fā)因素，及時調(diào)整食物及藥物。⑤注射胰島素或服用磺脲類藥物患者應(yīng)記牢用藥時間及用餐時間，避免漏餐。

綜上所述，低血糖的發(fā)生與年齡、病程、HbA1C、肌酐、GFR、合并癥或并發(fā)癥、治療方案及進餐情況有密切關(guān)系。在血糖控制的過程中，應(yīng)充分認識并盡量避免引起低血糖發(fā)生的因素，制定合理的個體化的治療方案，有效避免低血糖發(fā)生。

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