關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的治療分析

車兆義 程興杰

（遼寧省鞍山市長大醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114000）

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的治療分析

車兆義 程興杰

（遼寧省鞍山市長大醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114000）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的治療與分析。方法回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶斷裂73例患者的資料。73例患者中男49例，女24例，平均年齡42歲。根據(jù)ysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進行功能恢復(fù)評估。結(jié)果73例患者平均隨訪12個月，所有患者術(shù)后均無感染。術(shù)后最后一次隨訪時Lachman試驗（+）、前抽屜實驗（－）3例，其他患者前抽屜試驗、Lachman試驗均為陰性。69例膝關(guān)節(jié)屈伸活動度正常，4例膝關(guān)節(jié)伸直缺失10°。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（35.7±4.8）分；術(shù)后末次隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（93.13 ±5.97）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下重建治療前叉韌帶斷裂的臨床療效滿意，保留殘存纖維束修復(fù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快和患者滿意度更高。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶斷裂；殘存纖維束

隨著人們運動增加以及診斷技術(shù)的提高，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷已經(jīng)成了骨科常見病，關(guān)節(jié)鏡下重建時有時會發(fā)現(xiàn)部分沒有斷裂的ACL纖維束連接在股骨髁間窩和脛骨髁間棘之間，隨著對ACL重建后韌帶本體感覺恢復(fù)及再血管化的深入認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者主張保留ACL殘存的纖維束或斷裂的韌帶殘端。我院于2008年8月至2012年8月對73例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂患者進行了關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建，并隨訪觀察24個月，以探討關(guān)節(jié)鏡重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶術(shù)臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料73例患者中，男49例，女24例，平均年齡42歲（19～52歲），均為外傷導(dǎo)致ACL斷裂。受傷后膝關(guān)節(jié)均出現(xiàn)不同程度的腫脹、淤血。受傷至手術(shù)時間平均為35 d（12～86 d），體檢：Lachman試驗陽性69例，浮髕試驗陽性68例，抽屜試驗均為陽性，脛骨前后移動13～16 mm，伸膝位外翻試驗陽性56例，伸膝位內(nèi)翻試驗陽性43例，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定67例，MRI檢查結(jié)合體檢證實ACL斷裂。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分平均為（35.7±4.8）分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)的膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，按順序檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。

1.2.2 移植物準(zhǔn)備：為了保證最佳的手術(shù)療效，臨床手術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備工作，這樣才能保證手術(shù)后期達到預(yù)定的效果，這些都是現(xiàn)代手術(shù)操作中需要注意的問題。從實際手術(shù)情況看，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶手術(shù)需做的準(zhǔn)備包括：脛骨結(jié)節(jié)做好切口準(zhǔn)備，一般在內(nèi)側(cè)位置，切口為斜切口，大小為4 cm，這樣可以使半腱肌相應(yīng)的暴露出來。同時，對肌腱進行必要的牽張力處理，持續(xù)時間10 min。

1.2.3 ACL重建骨隧道的建立：手術(shù)中需把ACL徹底清除干凈，不能有其他殘留雜質(zhì)的存在，這樣會影響到整個手術(shù)的處理結(jié)果。本次手術(shù)重建骨髓到是為了方便其他組織操作，這樣才能保證骨組織功能的正?；謴?fù)。一般情況下，ACL重建要做好相應(yīng)的處理工作，主要是對未斷裂的ACL纖維束加以保護。放置股骨定位器過程中，要注重定位器所在位置的調(diào)控，確保股骨側(cè)骨道符合預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，并且做好股骨鼓搗的穿孔處理，使骨結(jié)構(gòu)功能按照預(yù)定的方案恢復(fù)。

1.2.4 移植物引入和固定：移植物處理完畢之后，要執(zhí)行有效的固定操作，這樣可以增強股骨之間的粘合性能，避免骨組織二次損傷造成的各種危害。選用肌腱作為手術(shù)處理對象，要按照預(yù)定的骨組織結(jié)構(gòu)執(zhí)行操作，以免對其他骨組織造成損害。

1.2.5 術(shù)后康復(fù)：手術(shù)完成需做好相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，保證換證在預(yù)定時間內(nèi)達到一定的健康水平，從而對基建組織功能起到較好的恢復(fù)效果。術(shù)后康復(fù)需先處理麻醉問題，清醒之后便可對患者進行肌肉訓(xùn)練，這樣才能提高其內(nèi)在解耦夠的穩(wěn)定性。

1.2.6 Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)：總評分100分，95～100分為優(yōu)秀，患者關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)同前，無特別不適癥狀；84～94分為良好，患者體育運動后有不適感；少于84分為可或差，說明患者日?；顒雍笥胁贿m感。平均90分以上說明關(guān)節(jié)功能接近正常，表明治療效果滿意。

2 結(jié) 果

根據(jù)本次治療情況來看，所有患者治療后都取得了良好的效果。利用關(guān)節(jié)鏡重建前交叉韌帶的治療方案可行，對患者整體組織功能具有優(yōu)越的恢復(fù)效果。從臨床治療情況看，膝關(guān)節(jié)病癥者在治療之后，切口未發(fā)現(xiàn)感染情況，且沒有螺釘滑落、神經(jīng)功能損傷等問題，患者總體狀態(tài)感覺良好，這些都說明了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療效果。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)ACL具有控制股骨旋轉(zhuǎn)、防止膝關(guān)節(jié)過伸、限制股骨向前移動和維持股骨與脛骨穩(wěn)定的對應(yīng)關(guān)系的作用。ACL有豐富的神經(jīng)支配，不僅有生物力學(xué)功能，還有神經(jīng)傳入功能，其損傷不僅直接造成關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，還將影響膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能[1]。隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶可以分為不同的解剖功能束，可分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，ACL單束斷裂后，患膝一般疼痛和腫脹癥狀較輕，但會有關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，體格檢查時陽性率不高[2]。MRI檢查可以對診斷ACL單束斷裂提供參考，但不能確定診斷，圖像顯示ACL連續(xù)性存在，韌帶內(nèi)部存在高信號，局部變細(xì)或有波浪紋理。目前普遍認(rèn)為ACL單束斷裂最后還是要通過關(guān)節(jié)鏡探查來明確診斷。本組73例患者術(shù)前都有明確的外傷史，腫脹、疼痛及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部不適感的癥狀，體檢Lachman試驗雙膝有差異、前抽屜試驗部分陽性，鏡下探查發(fā)現(xiàn)為斷裂，但斷裂的嚴(yán)重程度也各不相同，均行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)ACL部分?jǐn)嗔阎亟ɑ颊咭韧耆珨嗔阎亟ɑ颊叩南リP(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、滿意度高，其主要原因可能與保留的部分本體感受器有關(guān)[3]。ACL部分?jǐn)嗔鸦颊叩臍埓骓g帶保留本體感受器，有利于本體感覺神經(jīng)長入植入的肌腱，有助于韌帶本體感受器最大程度恢復(fù)[4]。保留殘存纖維束重建技術(shù)有著一定的優(yōu)勢[5]。殘存纖維束增加了重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)韌帶生物力學(xué)的強度，有利于保護重建移植的韌帶。殘存的纖維束可以預(yù)防傷后膝關(guān)節(jié)的松弛，可以在術(shù)后康復(fù)和重建移植韌帶的愈合過程中提供額外的機械強度。殘存的纖維束有血管供應(yīng)，有利于重建移植的韌帶快速血管化和恢復(fù)血供。殘存的纖維束保留有本體感覺，膝關(guān)節(jié)位置覺的存在有利于膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)和較早重返運動。本組病例均采用關(guān)節(jié)鏡下重建治療前叉韌帶斷裂,其臨床療效滿意，保留殘存纖維束修復(fù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快和患者滿意度更高。

[1] 劉寧,連鴻凱,彭慶州,等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收空心界面螺釘固定四股腘繩肌腱重建前交叉韌帶[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4:402-404.

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1671-8194（2014）13-0225-02