優(yōu)勢視角理念下的日本老年照護(hù)案例評析

徐 瓊

(上海應(yīng)用技術(shù)學(xué)院人文學(xué)院，上海 201418)

對于我國“未富先老”的國情，養(yǎng)老壓力是前所未有的。個(gè)人的成功與老齡化與時(shí)并進(jìn)，養(yǎng)老與作為人類生態(tài)系統(tǒng)的共同生活的功能和維持密切關(guān)聯(lián)，成功的養(yǎng)老需要個(gè)人與社會(huì)的適應(yīng)能力。本文通過日本的護(hù)理制度及老年照護(hù)的典型案例分析，揭示社會(huì)工作優(yōu)勢視角在服務(wù)過程中的具體運(yùn)用和生活意義的建構(gòu)過程。

1 優(yōu)勢視角理念與社會(huì)建構(gòu)主義

社會(huì)工作優(yōu)勢視角取向的實(shí)踐意味著：社工要立足于發(fā)現(xiàn)、尋求、探索和利用案主的優(yōu)勢和資源，協(xié)助他們達(dá)到自己的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)他們的夢想，并面對他們生命中的挫折和不幸、抗拒社會(huì)主流的控制。這一視角強(qiáng)調(diào)人類精神的內(nèi)在智慧，強(qiáng)調(diào)即便是最可憐的、被社會(huì)所遺棄的人都具有內(nèi)在的轉(zhuǎn)變能力〔1〕。

1982年堪薩斯大學(xué)在對精神病患者的地區(qū)援助中，把焦點(diǎn)放在個(gè)人和地區(qū)社會(huì)的強(qiáng)關(guān)系中，使得22個(gè)個(gè)案中有19個(gè)取得了積極肯定的效果?？八_斯大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)在80年代后半期，進(jìn)一步推廣和應(yīng)用該研究成果并完成訓(xùn)練，例如應(yīng)用到兒童養(yǎng)護(hù)乃至高齡老人的長期照護(hù)，甚至還擴(kuò)展到地區(qū)開發(fā)及政策分析上，取得了良好的效果〔2〕。

優(yōu)勢視角包括以下幾個(gè)信念：①賦權(quán)；②成員資格；③抗逆力。優(yōu)勢視角理念對老年人的援助，是不再把焦點(diǎn)放在疾病、瑕疵和問題上，而是關(guān)注人與環(huán)境的相互作用，在這廣闊的視域中理解案主，站在案主的立場上相信并發(fā)掘其潛能。長期以來對老年人普遍存在一種刻板印象，即老年人是疾病、弱者、失能的代名詞。但優(yōu)勢視角則認(rèn)為，高齡、殘障或疾病只是老年人的一部分，而我們應(yīng)關(guān)注和強(qiáng)調(diào)老年人的經(jīng)驗(yàn)、才能和個(gè)性。

社會(huì)建構(gòu)主義者認(rèn)為，理解這個(gè)世界的普遍方式，所使用的分類與概念都是具有文化與歷史特殊性的，它們是文化與歷史的產(chǎn)物，其產(chǎn)生與發(fā)展有賴于特定的社會(huì)設(shè)置和社會(huì)場景〔3〕。

Gergen〔2〕從以下4個(gè)要點(diǎn)解釋了社會(huì)建構(gòu)主義：①言語并非全部由事實(shí)所規(guī)定，即任何事實(shí)或狀態(tài)都有無限的解說方式。②敘述、說明、表現(xiàn)給予人們關(guān)系中的意義。③在敘述、說明、表現(xiàn)什么的同時(shí)也創(chuàng)造未來。④對自己的反省是創(chuàng)造未來不可或缺的。社會(huì)建構(gòu)主義認(rèn)為既然存在多重現(xiàn)實(shí)，那就要看人們以怎樣的方式進(jìn)行建構(gòu)。是對專家話語霸權(quán)的信任喪失并反對簡單地根據(jù)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行分類、類化、治療和介入，因?yàn)樗鞋F(xiàn)象都離不開個(gè)人的復(fù)雜生活。

社會(huì)建構(gòu)主義的思考方式，運(yùn)用到社會(huì)工作領(lǐng)域，是對過去專業(yè)人員的所謂的客觀觀察及其合理的推斷提出了批判性的思維。優(yōu)勢視角是以案主為中心，根據(jù)案主的價(jià)值觀及案主的意向給予援助，根據(jù)案主所希望的自決原則調(diào)整人與環(huán)境的關(guān)系，所以，社會(huì)建構(gòu)主義提供了理論上的依據(jù)。

2 日本老年人護(hù)理管理制度性保障

2.1護(hù)理管理制度 日本的護(hù)理管理是以社區(qū)為中心，對于社區(qū)中需要長期護(hù)理的人員，根據(jù)他們復(fù)雜的多層次的需要，整合各種社會(huì)資源，提供綜合服務(wù)。 護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)分為2種，分別為居家類服務(wù)和設(shè)施入住類服務(wù)。

2.2地區(qū)綜合援助中心的制度性措施 日本設(shè)置于各地區(qū)的地區(qū)綜合援助中心是老年人身邊的咨詢窗口。2005年根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)定設(shè)立，設(shè)置在各個(gè)市町村。該中心里有保健師、護(hù)理管理員、社會(huì)福利士、社工等專業(yè)人員對需要援助的人進(jìn)行護(hù)理管理。日本厚生勞動(dòng)省為了抑制不斷增長的醫(yī)療、護(hù)理、福利等費(fèi)用，進(jìn)行了政策的轉(zhuǎn)變——以預(yù)防為主。在需要護(hù)理之前進(jìn)行預(yù)防性的援助，在需要援助之前對特定的高齡老人進(jìn)行持續(xù)性的管理，以節(jié)省資源。

2.3日本老年照護(hù)案例 H老太，77歲，有2個(gè)兒子1個(gè)女兒，丈夫在30多年前去世。H老太和50歲出頭的大兒子Q生活在一起。H老太因腦梗死后遺癥，左偏癱并伴有輕度的癡呆癥，接受每周2次的家政服務(wù)和每周5次的日間服務(wù)。其日常生活基本能夠自理。大兒子Q承擔(dān)主要的護(hù)理任務(wù)。有一次，H老太因腦部內(nèi)出血住院手術(shù)治療，其病因是Q的家暴。醫(yī)院方見此情景，向地區(qū)綜合援助中心進(jìn)行了通報(bào)。雖然Q承認(rèn)對母親實(shí)施了家暴，但他完全沒有意識到這是在虐待母親，出院后希望能夠繼續(xù)把母親接回家照料。H老太可以出院了，雖然可以自己吃飯，但還是常常會(huì)大小便失禁，洗澡也必須要借助他力。醫(yī)院及護(hù)理管理員都認(rèn)為應(yīng)將其送到老年護(hù)理機(jī)構(gòu)。但Q拒絕了這個(gè)要求，執(zhí)意接回家自己來照顧。機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員意見出現(xiàn)了嚴(yán)重的分歧。為此，地區(qū)綜合援助中心召集了緊急會(huì)議進(jìn)行商討，最后決定盡管風(fēng)險(xiǎn)較高，但還是采取“案主自決”原則，尊重個(gè)人意愿，支持居家照護(hù)。該案例表明意義的建構(gòu)是多重的，與傳統(tǒng)模式不同，社會(huì)建構(gòu)主義取向的助人模式不再拘泥于缺陷、問題和障礙，而是試圖關(guān)注案主的優(yōu)勢、意義、故事和能動(dòng)性并以此為出發(fā)點(diǎn)幫助案主改變境遇 。

2.4該案例中老人居家護(hù)理服務(wù)的展開與結(jié)局 H的居家照護(hù)由以下內(nèi)容組成：醫(yī)生上門望診、護(hù)士上門訪視、家政服務(wù)、護(hù)理管理等。Q開始對這些人的出入很不適應(yīng)，但是漸漸消除了戒備，愿意接受他們的幫助。而H也如愿實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老接受多人照護(hù)。另外，民生委員也在社區(qū)內(nèi)發(fā)出呼吁，讓鄰居們常來看望。起初，H和不擅長人際交往的Q都有一些抵觸情緒，但是在民生委員的不懈努力下，鄰居們出入這個(gè)家庭的頻率漸漸增多了。

和住院前比，H的生活自理能力有所下降，Q的負(fù)擔(dān)更重了。但是，變老過程中過得好不好根本上取決于整個(gè)生命歷程中得到的機(jī)會(huì)的總和，取決于屬于哪個(gè)同期出生群，取決于個(gè)人對待變老的態(tài)度〔4〕。護(hù)理管理員認(rèn)為，雖然H的居家照護(hù)存在諸多問題，但是H喜歡和Q在一起，希望居家養(yǎng)老，母子間堅(jiān)強(qiáng)的情感紐帶都是正能量，決定繼續(xù)支持他們。

之后，Q超乎尋常地更加精心照護(hù)母親，左鄰右舍對Q也都另眼看待，更加頻繁地關(guān)心這個(gè)家庭。這樣，經(jīng)過一段時(shí)間的磨合，居家照護(hù)已經(jīng)走上正軌，有望可以長期堅(jiān)持下去，于是便開始利用一些短期福利機(jī)構(gòu)入住的服務(wù)。可是沒過多久，H病情惡化，在子女的陪伴下安詳?shù)刈咄炅俗詈髸r(shí)刻。兄弟姊妹對Q長期以來對母親的精心照護(hù)和付出表示由衷地感謝。

該案例見證了促進(jìn)賦權(quán)意味著相信人們有能力自己做出決策。意味著人類不僅具有優(yōu)勢和潛能去解決生活中的困難，而且也有能力去增加優(yōu)勢并由此而為社會(huì)的整體利益做貢獻(xiàn)。母親過世之后，Q一邊繼續(xù)做建筑行業(yè)工作，一邊有效利用多年來的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，成為社區(qū)男性志愿者的核心力量。通過對母親的護(hù)理與社區(qū)鄰里之間的交流溝通順暢了，甚至還能夠參加社區(qū)的活動(dòng)了。

3 社會(huì)工作優(yōu)勢視角的運(yùn)用及考察

Saleebey〔1〕指出，以優(yōu)勢為本的助人過程中應(yīng)堅(jiān)持6項(xiàng)原則：①助人過程的首要關(guān)注點(diǎn)是每個(gè)人所具有的優(yōu)勢、興趣、能力、知識和才華，而非診斷、缺陷、癥狀和缺點(diǎn)；②助人關(guān)系應(yīng)該是合作的、相互的和伙伴型的關(guān)系，而非一個(gè)人凌駕于另一個(gè)人之上的權(quán)力；③每個(gè)人都應(yīng)該為其自我恢復(fù)負(fù)責(zé)。案主是助人工作的指引者；④所有的人都具有內(nèi)在的學(xué)習(xí)、成長和改變的能力；⑤以優(yōu)勢為本、以案主為中心的方法鼓勵(lì)助人活動(dòng)應(yīng)置于社區(qū)內(nèi)的自然場景之中；⑥整個(gè)社區(qū)對服務(wù)參與者而言應(yīng)被視為蘊(yùn)藏著無限潛在資源的綠洲 。

上述案例中，最大的危機(jī)在于H的居家照護(hù)中，Q慌亂狀態(tài)的發(fā)生和護(hù)理技術(shù)的不足導(dǎo)致的家暴行為。與此同時(shí)又看到母子間的相依為命。一方面，如果全然不顧護(hù)理管理員的建議，Q強(qiáng)行把H老太接回家，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)的一些人員對他的強(qiáng)烈不滿與批評，導(dǎo)致這個(gè)家庭在社區(qū)中會(huì)不斷被孤立，得不到鄰居的社會(huì)支持和幫助。社會(huì)工作的優(yōu)勢視角要求社會(huì)工作者應(yīng)該要做到：以服務(wù)對象和家庭為中心，整合個(gè)人、家庭、組織、地區(qū)的資源，為案主提供服務(wù)。這一過程中，賦權(quán)對社工提出了新的挑戰(zhàn)，因?yàn)樵谫x權(quán)關(guān)系中，意義被重新賦予每一個(gè)人；探索與社會(huì)結(jié)構(gòu)及其利益相關(guān)的互動(dòng)；案主的生活同時(shí)在意義層面被預(yù)期為與眾不同〔5〕。

另一方面，應(yīng)當(dāng)看到Q對母親的護(hù)理異常精心，承擔(dān)所有的家務(wù)，母子關(guān)系極為融洽。不發(fā)生慌亂狀況，兒子極為孝順。盡管當(dāng)初與鄰居的關(guān)系比較疏遠(yuǎn)，但后來與社工及家政服務(wù)人員關(guān)系友善，能夠積極主動(dòng)利用服務(wù)。還有，H長期生活在社區(qū)，社區(qū)資源是有力的支持系統(tǒng)。

維持這一家庭的居家照護(hù)，需要統(tǒng)一服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的意見。在個(gè)人、家庭層面上，診斷和治療選擇適合H身心狀況的服務(wù)，同時(shí)要特別注意支持Q發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，指導(dǎo)他提高家務(wù)能力和護(hù)理技術(shù)。

在組織和社區(qū)層面上，建立和擴(kuò)大對這一家庭的非正式支持系統(tǒng)。以個(gè)人和家庭的意愿為中心，傳達(dá)組織及社區(qū)的支持系統(tǒng)，強(qiáng)化案主的優(yōu)勢，明確案主所希望的居家照護(hù)的意義，并且組織和個(gè)人共享這種援助方法，從而形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)和合力。通過這一系列的努力，社會(huì)工作者做到了使案主及家庭一直都能保持優(yōu)勢視角中的“成員資格”。因?yàn)椋绻麤]有“成員資格”便有被邊緣化、被異化的危險(xiǎn)。

其實(shí)本案例并不適合居家照護(hù)。因?yàn)镼的護(hù)理能力有限，有時(shí)還會(huì)陷入慌亂狀態(tài)，甚至實(shí)施家暴。但是本案社工最大限度地滿足了服務(wù)對象及家屬的愿望，采取了強(qiáng)化優(yōu)勢視角的援助，使問題和障礙變得最小化。其結(jié)果是Q的護(hù)理能力不斷得到提高，其也改善與周圍鄰里之間的關(guān)系，獲得了當(dāng)初并未預(yù)想到的結(jié)果。Q的“抗逆力”通過實(shí)踐創(chuàng)造了一種樂觀和希望的脈絡(luò)，重新建構(gòu)了生活的意義。在該案例中將案主、社區(qū)、和助人者帶到一個(gè)可以最大化利用所有最好部分的關(guān)系之中 。

隨著老齡化的不斷加速，永遠(yuǎn)不會(huì)有足夠的正式服務(wù)資源來滿足不斷上升的老年人群體的需要。然而，如果把目光僅僅盯在社會(huì)環(huán)境里不好或不足之處，只能限制可以利用的資源。以服務(wù)對象為中心，積累和增強(qiáng)優(yōu)勢的援助方法，并且根據(jù)不同案例采取個(gè)性化服務(wù)，恰恰是今后社會(huì)工作者的使命。統(tǒng)一認(rèn)識，形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)合力，增強(qiáng)社會(huì)工作優(yōu)勢視角的支持方法顯得尤為重要。

4 參考文獻(xiàn)

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5Rose SM.Reflections on empowerment-based practice〔J〕.Social Work,2000;(45):401-12.