腦出血的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

霍春青 李芳芳 李愛英

(河北省清河縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，河北 清河 054800)

腦出血(ICH)指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，約占所有腦卒中的10%～20%〔1〕，具有發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，致死率和致殘率高等特點〔2〕，ICH的主要病因是高血壓，其次為腦動脈硬化、動-靜脈畸形、淀粉樣血管病、血液病、抗凝或溶栓治療、梗死后ICH等。ICH的治療方法有內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療及恢復(fù)期的康復(fù)治療，治療方案的正確選取與否對患者的預(yù)后具有決定性的影響。

1 內(nèi)科藥物治療

1.1脫水降顱壓 ICH后顱內(nèi)血腫和繼發(fā)性腦水腫使顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦疝危及生命，積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是治療的重要步驟之一。脫水降顱壓的臨床常用藥物有甘露醇、甘油果糖、甘油鹽水、利尿劑、人血白蛋白等。臨床應(yīng)用常首選甘露醇，甘露醇為高滲性脫水劑，脫水效果快、作用顯著、持續(xù)時間長，還具有抑制神經(jīng)細(xì)胞膜氧化、清除自由基、延緩神經(jīng)元的損傷等作用。但是長期應(yīng)用其效果降低，快速靜脈點滴加重心臟負(fù)擔(dān)且對腎臟有損傷作用，故心、腎功能不全患者慎用。臨床習(xí)慣將地塞米松加入甘露醇靜點以提高機體應(yīng)激能力及清除自由基，但是長期應(yīng)用會導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，增加感染機會，影響血糖控制，故不主張長期應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用甘露醇不當(dāng)會增加血腫擴大發(fā)生率，建議ICH早期應(yīng)用半劑量甘露醇或呋塞米〔3〕。利尿劑一般不單獨使用，常與甘露醇交替應(yīng)用。甘油果糖及甘油鹽水作用較緩和，起效較慢，持續(xù)時間長、反彈不明顯，尤其甘油果糖不加重患者心臟負(fù)擔(dān)，對腎臟影響較小，可用于心、腎功能不全患者。人血白蛋白價格較貴不作為首選藥物，患者如伴有低蛋白血癥可考慮應(yīng)用。3%、7%、23%的等滲鹽水也有降低顱內(nèi)高壓的作用，但尚無證據(jù)顯示使用等滲鹽水可改善臨床預(yù)后。

1.2控制血壓 ICH后的血壓升高是一種保護性反應(yīng)，腦出血后降壓治療的顧慮在于血腫周圍可能存在缺血半暗帶，降壓治療可能降低腦灌注加重半暗帶組織缺血導(dǎo)致組織損傷，臨床上降壓治療的目標(biāo)值尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為降壓不宜過快，一般在10%～15%不超過20%，在 2010年美國心臟學(xué)會(AHA)和美國腦卒中學(xué)會(ASA)的ICH治療指南中推薦根據(jù)血壓值采取不同的策略，如收縮壓(SBP)>200 mmHg或平均動脈壓(MAP)>150 mmHg應(yīng)積極降壓，如SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg應(yīng)適度降壓，將血壓控制在160/90 mmHg〔4〕。另外，血壓的控制需要綜合管理，要考慮患者發(fā)病前的血壓水平及年齡，使降壓的速度、降壓的目標(biāo)值個體化，以達(dá)到最佳治療效果。

1.3腦保護劑的應(yīng)用 目前臨床常用的腦保護劑有鈣離子拮抗劑、氧自由基清除劑和神經(jīng)保護劑。研究發(fā)現(xiàn)鈣離子通道阻滯劑如尼莫地平可以顯著改變原發(fā)灶缺血的體積，增加原發(fā)灶及遠(yuǎn)隔部位缺血灶局部腦血流量〔5〕。依達(dá)拉奉是臨床常用的氧自由基清除劑，它可以抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，降低羥自由基的濃度，刺激前列環(huán)素的生成，減少炎癥介質(zhì)白三烯的生成，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織的損傷，增加細(xì)胞、組織的耐缺氧能力，從而減輕腦水腫，延長神經(jīng)細(xì)胞的存活時間，促進(jìn)ICH患者的神經(jīng)功能康復(fù)〔6〕。神經(jīng)保護劑如胞二磷膽堿鈉、腦蛋白水解物等，可以抑制游離脂肪酸和自由基的釋放，保護及恢復(fù)Na+-K+-ATP 酶的活性，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，降低谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)元毒性作用，降低鈣超載，從而解除血管痙攣，改善缺血引起的腦細(xì)胞毒性作用。

1.4止血藥物的應(yīng)用 對于高血壓性ICH(HICH)使用止血藥，一直存在爭議。HICH 的主要原因是由于長期高血壓導(dǎo)致小動脈粥樣硬化形成微動脈瘤，瘤體破裂出血，止血藥物對高血壓動脈硬化性出血的作用不大。循證醫(yī)學(xué)證明氨基己酸等抗纖溶止血藥對HICH治療無效。既往認(rèn)為HICH是一個短暫時間，只在數(shù)分鐘內(nèi)有活動性出血，故一般不主張用止血藥物，但已有研究表明一次ICH在很短的時間內(nèi)并不能自然停止，而是可以持續(xù)很長的時間〔7，8〕，因此，超早期的有效止血治療被認(rèn)為是治療 HICH 的關(guān)鍵。重組活化凝血因子(rF)Ⅶa 早期被批準(zhǔn)用于治療體內(nèi)存在Ⅷ因子或Ⅸ因子抗體的血友病患者的出血，它也能夠增強凝血功能正?；颊叩闹寡δ?，rFⅦa與組織因子的相互作用會刺激凝血酶產(chǎn)生，rFⅦa也能激活活化的血小板表面的Ⅹ因子，從而增強損傷部位的凝血酶爆發(fā)，凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，后者形成穩(wěn)定的凝血塊。它的出現(xiàn)及在臨床的使用，開創(chuàng)了真正意義的超早期ICH的止血治療。已有研究〔8，9〕表明，超早期應(yīng)用 rFⅦa 可以明顯減少 HICH 急性期繼續(xù)出血的發(fā)生。

1.5活血化瘀藥物 活血化瘀藥物，如丹參等，可以改善微循環(huán)，降低血脂，降低血小板聚集性，改善血黏稠度，有助于顱內(nèi)血腫的盡快吸收。

1.6胰島素 應(yīng)用胰島素可以降低局部血栓烷素 A2濃度，調(diào)節(jié)血小板的凝聚性，使血液淤滯、半暗帶區(qū)的供血狀態(tài)得到改善，減少腦組織的軟化壞死，從而使腦水腫范圍縮小，并緩解血管痙攣，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.7亞低溫治療 亞低溫可以保護血腦屏障，抑制代謝率，維持腦血流量，可以減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)，并能減少鈣離子內(nèi)流及抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成、釋放和攝取。因此而減輕 HICH 患者腦水腫，降低顱內(nèi)壓，起到保護神經(jīng)細(xì)胞的作用。

1.8其他治療 腦卒中單元的管理模式，監(jiān)測和管理顱內(nèi)壓、體溫、 血壓、電解質(zhì)、血糖等，目前推薦將血糖維持在正水平，避免低血糖。預(yù)防并發(fā)癥，如壓力性潰瘍、肺部感染、深靜脈血栓形成等，必要時呼吸機輔助通氣。患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時應(yīng)給予抗癲癇藥物治療，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。以上這些治療措施有助于改善腦出血患者的預(yù)后。

2 外科治療

外科手術(shù)治療ICH的原則決定：①出血量：通常皮質(zhì)下、殼核出血>30 ml，丘腦出血>10 ml，小腦出血>10 ml、血腫直徑>3 cm、伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者需手術(shù)治療。②出血范圍：殼核出血發(fā)展到內(nèi)囊后肢、累及丘腦或丘腦下部，破入或不破入腦室者需手術(shù)治療。③臨床癥狀：患者處于昏睡、淺昏迷或腦疝早期，意識狀態(tài)進(jìn)行性加重、內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者應(yīng)手術(shù)治療。

2.1開顱血腫清除術(shù) 開顱手術(shù)是治療HICH的傳統(tǒng)手術(shù)方法，分為成形骨瓣開顱、顳肌下減壓切除骨窗開顱、小骨窗開顱，其最大的優(yōu)點是可在直視下徹底止血，清除血腫及壞死液化的腦組織，缺點是需全身麻醉、創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、損傷明顯、危險性大。

2.2微創(chuàng)血腫清除術(shù) 錐孔或鉆孔血腫吸引術(shù)采用局麻可在急診室或病房內(nèi)施行，操作簡單、創(chuàng)傷小，可以吸出部分血腫緩解壓迫癥狀，缺點是固體血塊難以吸出，血腫清除不徹底，減壓不充分，且盲目穿刺和負(fù)壓吸引有可能造成再出血。

2.3CT 立體定向穿刺引流術(shù) 根據(jù) CT 掃描導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針準(zhǔn)確置于血腫中心抽吸血腫，該手術(shù)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡單，適用于各部位出血，如丘腦出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血、腦實質(zhì)出血伴腦室出血等。但對于ICH量大，急性腦受壓和顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重患者，不能迅速有效清除血腫、解除占位效應(yīng)，不適宜此術(shù)式。另外穿刺過程中可能誤傷血管，引起再出血。

2.4內(nèi)鏡血腫清除術(shù) Auer等〔10〕首先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫，創(chuàng)立了微創(chuàng)治療HICH的新途徑。內(nèi)鏡具有直視下觀察、沖洗、吸引的優(yōu)勢，還可以減少組織損傷和腦暴露，與內(nèi)鏡配套的激光止血技術(shù)，為清除血腫后止血提供了方便。

2.5B超引導(dǎo)下血腫清除術(shù) 采用B超微探頭，置入小骨窗內(nèi)進(jìn)行掃描，在B超影像引導(dǎo)下，能準(zhǔn)確地穿刺到血腫中心，術(shù)中根據(jù)B超顯示血腫影像隨時調(diào)整穿刺方向和位置，該術(shù)式無輻射污染，所需設(shè)備價格低廉，但是B超圖像質(zhì)量容易受多種因素的影響，深部小血腫顯示困難，對術(shù)中血腫腔的活動性出血止血困難。

2.6腦室外引流、血腫溶解術(shù) 腦室出血一般不需要手術(shù)，當(dāng)出血破入腦室影響腦脊液循環(huán)，引起顱內(nèi)壓增高時，需行腦室引流術(shù)。腦室外引流加腰穿腦脊液置換，結(jié)合腦室內(nèi)注入纖維蛋白溶解劑治療，可以明顯改善預(yù)后。

3 干細(xì)胞移植

神經(jīng)干細(xì)胞移植可以促進(jìn)腦出血神經(jīng)功能的恢復(fù)，其可在神經(jīng)干細(xì)胞形成的神經(jīng)元和宿主受體之間形成突觸中繼，通過突觸中繼這種“神經(jīng)元橋”的形成使軸突主動再生，重建或增加了神經(jīng)元回路，幫助無髓或新生軸突形成髓鞘，為軸突再生提供基質(zhì)，移植細(xì)胞釋放的營養(yǎng)因子也可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)〔11〕。

4 基因治療〔12〕

ICH后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡是影響預(yù)后的重要因素，對神經(jīng)細(xì)胞凋亡目前還沒有有效的治療方法，但是隨著人類基因研究的不斷進(jìn)展、深入，抗凋亡也將成為治療ICH手段。

5 康復(fù)治療

ICH常出現(xiàn)肢體癱瘓、語言障礙、心理障礙，ICH患者的康復(fù)治療尤其關(guān)鍵，康復(fù)應(yīng)早期介入，康復(fù)治療的介入時間越早，神經(jīng)功能恢復(fù)越好。在患者生命體征穩(wěn)定、神志清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀48 h內(nèi)不再進(jìn)展情況下即可開始康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療應(yīng)包括病情穩(wěn)定期的高壓氧療、肢體康復(fù)、語言康復(fù)、心理康復(fù)和抗抑郁藥治療等。研究證實高壓氧(HBO)可以增加動脈血氧含量和血氧分壓，增加腦組織毛細(xì)血管氧彌散距離，改善腦組織供氧，降低腦血管的通透性，減輕腦水腫〔13〕。HBO可以阻斷ICH后腦缺氧-腦水腫-腦缺氧的惡性循環(huán)，改善腦細(xì)胞功能，促進(jìn)意識、語言及肢體功能恢復(fù)，顯著提高患者的療效，改善預(yù)后。康復(fù)期還可以配合中醫(yī)針灸治療，針灸療法具有：疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)和陰陽作用，可以使腦血管擴張、血流量增加，從而促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

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