內科胸腔鏡在老年人不明原因胸腔積液中的診斷價值及安全性

魏益群 王水利 孫 鋼 曹燕飛

(陜西省人民醫(yī)院呼吸內一科，陜西 西安 710068)

胸腔積液多采用胸水常規(guī)、生化、培養(yǎng)、腫瘤標記物及胸膜活檢等檢查進行病因學診斷，但仍有20%～30%的胸腔積液患者不能明確診斷〔1〕。尤其是老年胸腔積液患者，因其起病隱襲、臨床癥狀不典型、合并疾病多、故其病因更加難以明確。內科胸腔鏡檢查應用于診斷原因不明胸腔積液，可直接窺視病灶，直接行多部位活檢，從而大大提高了胸腔積液的診斷陽性率〔2～4〕，本研究主要目的為評價內科胸腔鏡在老年人不明原因胸腔積液中的診斷價值及安全性。

1 資料與方法

1.1對象 選取2012年7月至2014年5月我院收治的66例胸腔積液患者，均經至少2次胸腔穿刺抽胸液送檢常規(guī)、生化、細菌學、脫落細胞學、腫瘤標記物并結合胸部影像學檢查及其他臨床情況綜合判斷，考慮為不能明確病因的滲出性胸腔積液且年齡≥65歲的老年患者，男42例，女24例，年齡65～84歲，平均70.5歲；單側胸腔積液58例(87.88%)，雙側胸腔積液8例(12.12%)；大量胸腔積液33例，中等量胸腔積液25例，少量胸腔積液8例；黃色胸腔積液42例，血性胸腔積液24例；合并基礎疾?。汗谛牟?例，慢性阻塞性肺病、中-重度阻塞性通氣功能障礙3例，糖尿病4例。臨床表現主要為胸悶、活動后氣促、咳嗽、發(fā)熱，伴胸痛。上述所有患者均應用內科胸腔鏡進行檢查，術中對可疑病變部位進行直視下多點活檢，明確胸腔積液的成因。

1.2主要設備及儀器 可彎曲內科電子胸腔鏡(LTF-240，日本OLIMPUS公司)及電視系統，EVIS-240光源、胸腔穿刺套管(trocar)、活檢鉗、切開縫合器械、硅膠引流管、胸腔閉式引流負壓引流瓶及監(jiān)護系統。

1.3方法

1.3.1術前準備 所有患者均于術前告知其手術風險，簽手術知情同意書。術前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、ECG、血氣、心肺功能,詢問基礎疾病情況，術前1～2 d或當天行胸片或胸部CT、胸腔積液B超定位等檢查，評估手術的可行性及有無手術禁忌證。一般選胸腔鏡進鏡理想部位為肺與胸壁之間距離在10 cm以上,不少于6 cm，胸水在800 ml以上，不少于300 ml。

1.3.2操作方法 術前半小時肌注布桂嗪100 mg鎮(zhèn)靜、止痛，監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度。取健側臥位，健側胸壁下墊軟墊，使脊柱稍向患側突起，以擴大患側手術區(qū)肋間隙。根據B超定位點或胸部CT選擇最佳穿刺點，一般選擇腋中線第5～7肋間為進鏡部位。常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因10 ml逐層浸潤麻醉達胸膜，切開皮膚1.5 cm,血管鉗逐層鈍性分離至壁層胸膜，將穿刺鞘管沿肋骨上緣垂直刺入,插入深度1～3 cm，有突破感后固定套管針，拔出殼芯，沿穿刺殼插入胸腔鏡，緩慢抽出胸水(1次檢查抽出胸水總量不超過1 000 ml)，按照由遠及近、從上至下的順序對壁層、臟層、縱隔胸膜及切口處的胸膜進行全面檢查。直視下避開大血管，選擇可疑部位多部位活檢3～5塊病灶組織送病理組織學檢查。操作完畢后退出胸腔鏡及套管，胸腔放置胸管,接閉式引流瓶，縫合固定引流管；術中及術后給予心電監(jiān)護，密切觀察神志、血壓、呼吸、心率、心律及血氧飽和度等。

1.4觀察指標 胸腔鏡下病變胸膜的表現，術中及術后發(fā)生相關并發(fā)癥情況，患者的耐受性及術后的病理診斷結果。

1.5統計學方法 采用百分構成比(%)對數據進行描述。

2 結 果

2.1胸膜活檢的病理學結果 本研究66例患者經病理確診61例，確診率為92.42%，其中惡性腫瘤37例(56.06%)，包括轉移性腺癌27例(40.91%)，鱗癌4例(6.06%)，小細胞癌2例(3.03%)，惡性胸膜間皮瘤4例(6.06%)；良性疾病24例(36.36%)，其中結核性胸膜炎18例(27.27%)，化膿性感染4例(6.06%)，非特異性慢性炎癥2例(3.03%)；病因不明5例(7.58%)。

2.2并發(fā)癥情況 ①所有患者術中生命體征及血氧飽和度平穩(wěn)；②多數患者活檢部位有少量出血，無須處理；③術后2 h內出現急性肺水腫1例(1.51%)，該患者術中出現突發(fā)胸悶、心慌；④術后48 h內有93.9%(62/66)的患者訴不同程度的胸痛，其中約60%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥，經鎮(zhèn)痛治療后癥狀減輕；⑤術后72 h內有3.03%(2/66)的患者出現38℃左右的發(fā)熱，對癥處理后消失；術后多于7 d內拔管，所有病例均未出現空氣栓塞、切口感染及出血等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

內科胸腔鏡用于診斷胸腔積液具有以下顯著優(yōu)勢：可以在局麻下進行，操作過程簡單、方便；手術視野較廣、較清晰，可以全面檢查壁層胸膜、縱隔及膈肌胸膜等部位，觀察病變形態(tài)學特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，而且可以到達縱隔、膈面和肋膈竇等針刺活檢的盲區(qū)；并可以在直視下對多個病變部位準確地行大組織塊活檢，活檢取樣大，其診斷陽性率高達90%以上；診斷準確率高，有效避免了活檢的盲目性；安全性高，在診斷過程中患者極少出現感染，不良反應少。目前內科胸腔鏡已成為胸腔積液病因學診斷的金標準〔5,6〕，而目前國內針對老年患者不明原因胸腔積液疾病譜的研究較少。

本組資料顯示，在不明原因胸腔積液老年患者中，經內科胸腔鏡活檢確診率達92.42%，與文獻報道一致，明顯高于國內外文獻報道的閉式胸膜活檢50%左右的確診率〔7,8〕。此外，研究表明在我國不明原因胸腔積液的前2位原因為惡性胸腔積液和結核性胸腔積液〔9〕，劉偉等〔10〕報道不明原因胸腔積液首要病因是惡性腫瘤，以轉移性腺癌最多，其次病因為結核，與本研究結果相符。

另外，不同病因的胸腔積液患者在胸腔鏡下表現具有一定的特征性。惡性病變多表現為孤立或多發(fā)結節(jié)狀病變，惡性胸腔積液最常見的原因是肺癌轉移。此外，內科胸腔鏡檢查是診斷結核性胸膜炎最準確的方法，早期結核性胸膜炎鏡下表現為胸膜彌漫性充血等急性炎癥改變，發(fā)病1個月后表現為纖維素滲出等一般炎癥改變，胸膜腔內廣泛粘連使觀察范圍受到限制，從而導致診斷率明顯降低。但亦有研究發(fā)現，鏡下表現可能與病理有所出入，故不能單純憑借鏡下表現作出診斷，最終確診仍需依賴胸膜活檢病理〔11〕。

本組胸腔鏡檢查最常見的并發(fā)癥是術后疼痛，考慮是由于切口或引流管局部刺激引起，經鎮(zhèn)痛治療后癥狀減輕；其次有發(fā)熱、急性肺水腫經治療后均痊愈，此外，部分患者活檢部位有少量出血，無須處理。文獻報道少數患者可能發(fā)生大出血，故應注意在操作過程中避免用力撕扯粘連帶、活檢時避開血管豐富的區(qū)域，從而避免大出血〔12〕。但因老年人一般耐受性差，合并的基礎疾病多，故對于嚴重肺氣腫、廣泛胸膜粘連、嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙者，應作為胸腔鏡檢查的禁忌證，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，內科胸腔鏡是不明原因胸腔積液病因診斷的一種重要的檢查手段,診斷率高、操作簡單、安全可靠、并發(fā)癥少，具有較高臨床應用價值。對于老年胸腔積液患者應首先反復穿刺抽液行實驗室及細胞學檢查，如仍不能明確診斷時，應全面評估其基礎疾病、心肺功能，評估手術可能風險，嚴格掌握其適應證，并進一步行內科胸腔鏡檢查，從而提高其診斷率。

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