變應(yīng)性鼻炎患者軀體癥狀及心理紊亂相關(guān)性研究進(jìn)展*

陳 晟 郭盛楠 張 勇 南一楠 趙吉平△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

變應(yīng)性鼻炎（AR）又稱過敏性鼻炎，是一種常見疾病［1］，全球大概有 10%～25%的人飽受其困擾［2］。我國“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南”（2009）將其定義為：機(jī)體接觸變應(yīng)原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病［3］。分為間歇性和持續(xù)性兩類，主要癥狀為噴嚏、流清水樣涕、鼻塞、鼻癢，可伴有眼癢、流淚、結(jié)膜充血等眼部癥狀。AR較之幾十年前臨床癥狀發(fā)生更為頻繁、復(fù)雜、嚴(yán)重，并給患者的日常生活質(zhì)量帶來更大的損害［4］。其發(fā)病率的不斷攀升，引起社會(huì)越來越多的關(guān)注，同時(shí)對該病的研究也逐漸深入和細(xì)化。閱讀近幾年關(guān)于研究AR的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有諸多新因素的產(chǎn)生對本病的發(fā)生及發(fā)展產(chǎn)生著影響，包括生活和環(huán)境的改變、新的變應(yīng)原的產(chǎn)生、社會(huì)心理因素的影響等［5］。筆者著重從心理因素方面，探討AR患者軀體癥狀與心理紊亂的相關(guān)性。

1 AR流行病學(xué)研究

1.1 流行趨勢 AR在全球的發(fā)病率近20年呈急劇上升趨勢，患病人數(shù)保守估計(jì)已超過5億，不同地域分布不同，其中亞太為1.5億，北美與歐洲、印巴及周邊均為 1億，中南美洲為 7500萬，非洲為 3000萬［6］，這一數(shù)字在中國的保守估計(jì)為4000萬［7］。目前全球的發(fā)病率為 22.7%，歐洲的發(fā)病率為 16.9%～28.5%［8］，亞洲的發(fā)病率成人為 10%～30%，兒童為 10%～46%［9］，我國的發(fā)病率為8%～21.4%［10］，AR的發(fā)病率在中國也呈顯著上升趨勢［9］。AR的發(fā)病率在不同年齡、性別、地區(qū)中存在一定差異，從幼年期開始隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸上升，至17～18歲時(shí)達(dá)高峰，50歲之后逐漸減少。AR的發(fā)病率在12歲以前男性比女性高，至20～30歲時(shí)女性比男性高，40歲之后發(fā)病率無明顯性別差異。由于AR的發(fā)病與過敏原密切相關(guān)，因此在空氣污染嚴(yán)重的地區(qū)，AR的發(fā)病率高于其他地區(qū)［9］。按照以前的AR疾病分型，AR患者中季節(jié)性與常年性兩型所占比例分別為20%和40%，另余40%為常年性合并季節(jié)性發(fā)作［9］。對中國11個(gè)主要省會(huì)城市進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，AR最常見的癥狀為噴嚏，約91.1%出現(xiàn)該癥狀，其后依次為流涕64.5%、鼻癢64.3%、鼻堵57.7%、眼部癥狀 43.1%、咽喉部癥狀 42.5%［10］。

1.2 相應(yīng)負(fù)擔(dān) 雖然AR并非嚴(yán)重致命性疾病，但影響患者的健康和生活質(zhì)量，如再發(fā)生藥物反應(yīng)和各種并發(fā)癥更是雪上加霜，且診療費(fèi)用昂貴，所以AR不僅是個(gè)醫(yī)療問題，還是個(gè)社會(huì)問題［11］。（1）伴發(fā)疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示10%～40%的AR患者合并有哮喘，還可引起許多其他重要疾病，如中耳炎和睡眠障礙等［12］。AR已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為支氣管哮喘的高危指標(biāo)［13］，并提出“同一氣道，同一疾病”［14］的觀點(diǎn)，明確了AR與哮喘的相關(guān)性，指出如果AR未能得到有效治療，將會(huì)出現(xiàn)支氣管哮喘并發(fā)癥。現(xiàn)有的研究也顯示，AR患者中支氣管哮喘的發(fā)病率比無AR者高4～6倍［15］。（2）精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。任何軀體疾病都可引起患者一定程度的心理反應(yīng)，但反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間的長短依疾病的性質(zhì)、個(gè)體特點(diǎn)和社會(huì)支持程度等方面的不同而異［16］。已有的研究表明AR患者較常人更傾向于獨(dú)處、更關(guān)心自己的身體狀況以及更差的應(yīng)對外界壓力和心理調(diào)節(jié)的能力。同時(shí)，AR的診療費(fèi)用昂貴，美國每年因治療AR產(chǎn)生的費(fèi)用高達(dá)55～77億美元［9］，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從另一方面加重了患者的精神負(fù)擔(dān)。

2 AR軀體癥狀及心理紊亂的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)識到，AR是一種身心疾病，盡管并不危及生命，但鼻部癥狀的反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量和工作效率，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁等一系列精神心理疾患；同時(shí)這些心理紊亂會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)失調(diào)，在AR患者的軀體癥狀與心理問題之間形成了一種惡性循環(huán)［17］。

2.1 AR患者常伴有心理紊亂 （1）國外相關(guān)研究。1996年Goodwin等人在對3032名成年人為期1年的社區(qū)抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，干草熱患者中伴發(fā)恐慌癥的幾率是常模的1.8倍［18］。2004年Derebery等對15000名農(nóng)戶進(jìn)行調(diào)查隨訪，其中3831人被診斷有鼻炎發(fā)作癥狀，這些患者中伴有焦慮或抑郁的比例分別是9.3%和17.2%［19］。2011年 Randy等人對收錄在 PubMed以及PsycINFO中經(jīng)過篩選的，針對AR與焦慮等不良情緒之間關(guān)系的報(bào)道做了回顧性研究，結(jié)果顯示在全部受試者中，AR癥狀與焦慮及抑郁之間有相關(guān)性的受試者比例分別為99.9%和97.1%［20］。Tonelli等的研究顯示鼻內(nèi)免疫激發(fā)褐色挪威鼠致敏，可使其出現(xiàn)焦慮樣行為和與鼠群間交往減少的表現(xiàn)，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的角度為AR與精神心理紊亂的相關(guān)性提供了依據(jù)［21］。眾多的研究提示我們，AR患者抑郁、焦慮和睡眠紊亂較一般人群高，甚至過敏可能成為自殺的危險(xiǎn)因素之一［22］。（2）國內(nèi)相關(guān)研究。我國關(guān)于AR患者精神心理的研究報(bào)道在近10余年不斷增多?，F(xiàn)有的研究已初步證實(shí)，AR患者的心理健康程度差于我國常人的狀況。研究顯示，青春期早期是否罹患AR與成年后發(fā)展為重度抑郁密切相關(guān)［23］。重度鼻炎組受試者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，其中以總體健康、情感職能和社會(huì)功能等維度生活質(zhì)量下降最為明顯［24］?？孪嫉葘?55例AR患者進(jìn)行生活質(zhì)量（SF-36）、艾森克人格測驗(yàn)（EPQ）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）調(diào)查，并對影響因素進(jìn)行多元逐步回歸分析。研究表明，AR患者SAS得分明顯高于全國常模，說明AR患者總體上有焦慮傾向［17］。錫琳等曾對我國377例AR患者進(jìn)行癥狀自評量表（SCL-90）精神心理評估，結(jié)果顯示該人群中心理健康狀態(tài)不佳者占10%；亞健康狀態(tài)者占13%；良好者占77%，表現(xiàn)在軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、焦慮、敵對以及精神病性上與我國常模存在差異［25］。薛金梅等亦采用（SCL-90）對97例AR患者的心理健康狀況進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示與AR患者有關(guān)的心理因素主要為軀體癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系、焦慮和抑郁5個(gè)方面［16］。AR癥狀常常引出心理沖突和矛盾，調(diào)查資料表明，至少有2/3的AR患者為其臨床用藥及癥狀控制而焦慮［26］；另一項(xiàng)對北京地區(qū)194例AR患者SDS、SAS評分的調(diào)查顯示，AR患者中合并抑郁情緒者占40.72%，合并焦慮情緒者占12.37%［13］。武靜采用艾森克人格問卷（EPQ）對AR患者的人格特征進(jìn)行了研究。該問卷由精神質(zhì)（P）、內(nèi)外向（E）、神經(jīng)質(zhì)（N）、掩飾性（Lie）等4個(gè)量表組成。對63例AR患者的研究顯示，其神經(jīng)質(zhì)N維度的得分高于全國常模，由于N維度反映情緒的穩(wěn)定性，研究提示AR患者可能具有焦慮、擔(dān)心、郁郁不樂、憂心忡忡等情感特征，可能出現(xiàn)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)或不理智行為［27］。

2.2 心理紊亂會(huì)導(dǎo)致或加重AR患者軀體癥狀 心理研究表明，當(dāng)人的情緒過分焦慮、抑郁、精神緊張、過度煩惱，大腦和內(nèi)分泌系統(tǒng)就會(huì)發(fā)生紊亂，神經(jīng)會(huì)釋放有害物質(zhì)，機(jī)體免疫力失衡致使過敏病加重?，F(xiàn)代研究證實(shí)，精神心理的異常變化是導(dǎo)致AR發(fā)生和加重的原因之一。AR的發(fā)生與外界刺激密切相關(guān)。外界刺激因素存在于生活、工作、娛樂環(huán)境中，可分為兩類。第1類是通過檢測可以發(fā)現(xiàn)但又無法避免的有形刺激因素，如空氣中的粉塵、塵螨、花粉等過敏原；第2類即現(xiàn)代人所面對的生活壓力。生活壓力無形可查卻又嚴(yán)重影響機(jī)體免疫力，由此引發(fā)的情緒變動(dòng)，暗中不斷削弱機(jī)體的抵抗力，當(dāng)機(jī)體再次遇到空氣中的花粉、粉塵或者溫度的變化時(shí)，癥狀反復(fù)發(fā)作。機(jī)體的鼻炎癥狀和情緒障礙反復(fù)出現(xiàn)，彼此影響，最終發(fā)展成持續(xù)性的AR［28］。Wright認(rèn)為心理壓力就像是“社會(huì)污染物”一樣，能“呼吸”進(jìn)入體內(nèi)，擾亂及破壞與炎癥相關(guān)的許多生理通路［29］。一項(xiàng)研究將家庭成員嚴(yán)重的疾病或死亡，父母或個(gè)人關(guān)系中的沖突作為生活中有壓力的事件，結(jié)果表明變應(yīng)性疾病的發(fā)生與壓力的生活相關(guān)［30］。在一項(xiàng)針對AR患者心理狀況調(diào)查分析的研究中顯示，隨著年齡的增大，特別是50歲以上的患者，軀體化癥狀尤為明顯，這可能與老年人對疾病的耐受力下降有關(guān)［16］。而文化程度越高，表現(xiàn)為心理障礙越嚴(yán)重，分析可能是文化程度越高，對AR疾病影響其工作的程度考慮越多，對治愈或控制的有效性的可能性持懷疑者增多。焦慮和抑郁是與變應(yīng)性疾病關(guān)系最為密切的兩類心理因素［31］。研究發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒可以導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，從而引起全身多系統(tǒng)的功能性改變。如果患者的抑郁、焦慮情緒沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致功能性疾患的久治不愈，大大加重患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，患者對軀體疾病治療的依從性下降，嚴(yán)重影響慢性軀體疾病的康復(fù)。多個(gè)大樣本研究顯示，焦慮、抑郁在變應(yīng)性疾病患者中發(fā)病率高，且抑郁患者的AR患病率高［32］。Ryden等認(rèn)為性格與AR的發(fā)生有關(guān)，易怒而很少理性控制情緒的人發(fā)病機(jī)率高［33］。已發(fā)現(xiàn)緊張、焦慮的心理活動(dòng)對變應(yīng)性疾病有不利的影響。在實(shí)驗(yàn)方面，一項(xiàng)精神神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)方面的研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)焦慮的聲音刺激AR患者后，隨著焦慮水平的升高，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)直徑也隨之增大，而未受刺激的AR患者SPT風(fēng)團(tuán)直徑無明顯改變［34］。Keita等研究顯示慢性焦慮影響接受口服免疫接種小鼠的體內(nèi)免疫反應(yīng)［35］。聲刺激使小鼠處于焦慮緊張狀態(tài)，鼠AR模型的肺泡灌洗液中白細(xì)胞的數(shù)量比未刺激組中的高，嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子的水平也明顯增加［36］。P物質(zhì)已證實(shí)在促發(fā)氣道炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用，應(yīng)激緊張狀態(tài)下P物質(zhì)大量釋放會(huì)促發(fā)并加重炎癥反應(yīng)。有研究用聲刺激使小鼠處于緊張狀態(tài)，在AR鼠模型的下呼吸道迷走神經(jīng)感覺神經(jīng)元中發(fā)現(xiàn)有大量P物質(zhì)的表達(dá)［37］。

3 相關(guān)機(jī)理研究

精神心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AR患者血液中的IgE高水平可能是精神心理紊亂的致病因素之一，SPT的風(fēng)團(tuán)等級即過敏反應(yīng)強(qiáng)弱與很多精神心理的異常表現(xiàn)如抑郁、性格內(nèi)向等呈正相關(guān)；已有的心理神經(jīng)免疫學(xué)和藥物遺傳學(xué)研究提示變態(tài)反應(yīng)直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生化反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)過程釋放白細(xì)胞介素（IL）直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)疲勞和抑郁感受，如IL-1β產(chǎn)生過多可引起易疲、注意力不集中、食欲下降、抑郁、嗜睡和日常活動(dòng)的興趣喪失等；遲發(fā)反應(yīng)中在鼻分泌物中IL-1β的水平也與過敏癥狀相關(guān)聯(lián)；另有文獻(xiàn)報(bào)道AR的癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的睡眠［38-39］、認(rèn)知功能［40-41］、從而間接的影響其精神心理。

AR主要的免疫病理學(xué)特征是組織中大量表達(dá)Th2型因子的細(xì)胞浸潤［42］。焦慮、緊張的情緒引起機(jī)體神經(jīng)免疫體系失調(diào)，使Th2型的免疫反應(yīng)占主導(dǎo)地位，加重變應(yīng)性炎癥反應(yīng)。有研究證明，嚴(yán)重的焦慮會(huì)導(dǎo)致IL-6的生成， 并加重AR患者癥狀［34］；Wright等認(rèn)為Th1/Th2型之間的失衡是心理壓力導(dǎo)致變應(yīng)性疾病的主要原因，其他的可能機(jī)制還包括氧化應(yīng)激途徑、糖皮質(zhì)激素抵抗、消化道環(huán)境失調(diào)、基因環(huán)境相互作用等［29］。在慢性壓力緊張狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素含量增加。糖皮質(zhì)激素可刺激產(chǎn)生IL-4，抑制IL-2及IgE抗體生成；應(yīng)激緊張情緒下，體內(nèi)釋放大量兒茶酚胺類激素，也能影響變應(yīng)性疾病。去甲腎上腺素通過β-腎上腺受體抑制IL-2、干擾素-γ和IL-12，并刺激IL-6和IL-10生成。去甲腎上腺素使IL-4含量增高，從而刺激IgE的大量釋放［43］；另有研究認(rèn)為精神因素會(huì)導(dǎo)致人體在心理應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺軸的亢進(jìn)反應(yīng)，從而導(dǎo)致軀體的不適［34］。

4 結(jié) 語

AR現(xiàn)已成為全球性常見病，疾病的模式正發(fā)生改變，新的致病因素不斷產(chǎn)生。AR患者的心理因素與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因而對患者心理狀態(tài)的關(guān)注應(yīng)該越來越受到醫(yī)務(wù)者的重視。有報(bào)道表明，歐美國家有較大比例的AR患者未得到最需要的治療［44-45］；在今后的科研臨床工作中，應(yīng)進(jìn)一步研究AR患者更頻繁的伴發(fā)抑郁和焦慮等心理紊亂的原因，以及對患者心理紊亂的干預(yù)是否會(huì)對AR軀體癥狀產(chǎn)生影響，等等。目前，AR患者的心理評估尚未進(jìn)入耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生的診療常規(guī)，對此問題的忽視可能限制整體療效的提高［25］。對AR治療的療效評價(jià)應(yīng)采用更有針對性的生活質(zhì)量評估來測評，以檢測治療的有效性和安全性。一些防治措施的實(shí)施也應(yīng)綜合考慮AR患者精神心理等因素，在新的醫(yī)學(xué)模式下，尋求更為完善的治療評估體系，更全面地改善AR患者的生活質(zhì)量。

［1］Kawase Manabu，He Fang，Kubota Akim，et al.Effect of fermented milk prepared with two probiotic strains on Japanese cedar pollinosis in a double-blind placebo-controlled clinical study［J］.International Journal of Food Microbiology，2009，128（3）：429-434.

［2］Benin LM，Mason CJ，F(xiàn)riedman O，et al.Extensive fractionation and identiifcation of proteins within nasal lavagel fuids from allergic rhinitis and asthmatic chronic rhinosniusitis patients［J］.Jounra lof Separation Science，2009，32 （1）：44-56.

［3］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)分會(huì)鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009年，武夷山）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：977-978.

［4］鄧玉琴，陶澤璋.變應(yīng)性疾病與心理因素的關(guān)系［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，33（2）：81-83.

［5］Mosges R，Klimek L.Today′s allergic rhinitis patients are different：new factors that may play a role［J］.Allergy，2007，62（9）：969-975.

［6］張羅，韓德民.解讀2008年新版變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（7）：552-557.

［7］于薇薇，郭華，邢志敏，等.成人過敏性鼻炎危險(xiǎn)因素病例—對照研究［J］.環(huán)境與健康雜志，2006，23（5）：387-389.

［8］J.Bousquet，N.Khaltaev，A.A.Cruz，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma（ARIA） 2008［J］.Allergy，2008，63（suppl.86）：8-160.

［9］徐佩茹，李敏.過敏性鼻炎的診斷與治療新進(jìn)展［J］.臨床兒科雜志，2007，25（1）：4-7.

［10］韓德民，張羅，黃丹，等.我國11個(gè)城市變應(yīng)性鼻炎自報(bào)患病率調(diào)查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（5）：378-384.

［11］殷明德.變應(yīng)性鼻炎：全球性健康問題［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（5）：195.

［12］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al.Allergie rhinitis and its impact on asthma （ARIA）2008 update （in collaboration with the World Health Organization，GA2LEN and Aller-Gen） ［J］.Allergy，2008：63Suppl 86：8-160.

［13］韓德民.變應(yīng)性鼻炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：21.

［14］楊樹華.過敏性鼻炎與哮喘的相關(guān)性［J］.中外健康文摘，2007，4（2）：153-154.

［15］朱紅.截鼽湯對過敏性鼻炎大鼠鼻粘膜EOS及血清IFN-γ含量影響的實(shí)驗(yàn)研究［D］.咸陽：陜西中醫(yī)學(xué)院，2007.

［16］薛金梅，趙長青，常麗萍，等.變應(yīng)性鼻炎患者的心理因素分析［J］.中國藥物與臨床，2010，10（8）：866-867.

［17］柯霞，錢迪，朱麗敏，等.變應(yīng)性鼻炎患者生存質(zhì)量及個(gè)性特征分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（5）：202.

［18］Goodwin RD.Self-reported hay fever and panic attacks in the community［J］.Ann Allergy，2002，88：556-559.

［19］Derebery J，Meltzer E，Nathan RA，et al.Rhinitis symptoms and comorbidities in the United States：burden of rhinitis in America survey［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139：198-205.

［20］Randy A，Sansone MD and Lori A.Sansone， MD.Allergic Rhinitis： Relationships with Anxiety and Mood Syndromes［J］.Innov Clin Neurosci，2011，8（7）：12-17.

［21］Leonardo H.Tonelli，Morgan Katz，Colleen E， et al.Allergic rhinitis induces anxiety-like behavior and altered social interaction in rodents［J］.Brain， Behavior and Immunity，2009，23：784-793.

［22］Poatolache TT，Komarow H，Tonelli LH.Allergy a risk lector for suicide［J］.Curr Treat Options Neurol，2008，10：363-376.

［23］Chen， M.-H.，et al.Allergic rhinitis in adolescence increases the risk of depression in later life：A nationwide populationbased prospective cohort study［J］.Journal of Affective Disorders（2012），http：//dx.doi.org/10.1016/j.jad，2012.07.011

［24］劉光輝，祝戎飛，王忠喜，等.變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量調(diào)查［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（12）：541-543.

［25］錫琳，韓德民，呂曉飛，等.變應(yīng)性鼻炎患者的心理學(xué)特點(diǎn)及影響因素分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：982-985.

［26］殷明德.變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘相互關(guān)系新概念［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（2）：65-66.

［27］武靜.變應(yīng)性鼻炎患者的人格特征及醫(yī)療對策［J］.職業(yè)與健康，2011，27（19）：2214-2215.

［28］譚程，王燕平，王朋，等.從情志變化試論過敏性鼻炎的針灸取穴思路［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28（3）：317-319.

［29］Wright RJ，Cohen RT，Cohen S.The impact of stress on the development and expression of atopy［J］.Curr Opin Allergy Clin Immunol，2005，5（1）：23-29.

［30］Kilpelainen M，Koskenvuo M.Stress life events promote the manifestation of asthma and atopic disease［J］.Clip Exp All，2002，32（21）：256-263.

［31］Adrienne Stauder，Monika Kovacs.Anxiety Symptoms in Allergic Patients： Identification and Risk Factors［J］.Psychosomatic Medicine，2003，65：816-823.

［32］Timonen M， Jukelainen J，Silvennoinen-Kassinen S， et al.Association between skin test diagnosed atopy and professionally diagnosed depression；a Northern Finland 1966 Birth Cohort study［J］.Biol Psychiatry，2002，52：349-355.

［33］Ryden O，Andersson M，Andersson B.Personality：a vulnerability factor in rhinitis［J］.Psychol Health Med，2007，12（3）：328-333.

［34］Kiecolt-Glaser JK，Heffner KL，Glaser R，et al.How stress and anxiety can alter immediate and late phase skin responses in allergic rhinitis［J］.Psychoneuroendocrinology，2009，24：670-680.

［35］Keita AV，Stertman L，Sun YQ，et al.Effects of chronic stress on the immune response to oral human serum albumin-conjugated starch microparticles in rats［J］.J Neuroimmunol，2007，183（1-2）：33-42.

［36］Joachim RA，Sagach V，Quarcoo D，et al.Effect of stress on eotaxin and expression of adhesion molecules in a murine model of allergic airway inflammation［J］.J Neuroimmunol，2007，182（1-2）：55-62.

［37］Joachim RA，Cifuentes LB，Sagach Y，et al.Stress induces substance Pinvagal sensory neurons innervating the mouse airways［J］.C1in Exp Allergy，2006，36（8）：1001-1010.

［38］Fang BJ，Tonelli LH，Soriano J，et al.Disturbed sleep： linking allergic rhinitis，mood and suicidal behavior［J］.Front Biosci（Schol Ed），2010，2：30-46.

［39］Leger D，Annesi-Maesano I，Carat F，et al.Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep：an unexplored area［J］.Arch Intern Med，2006，166：1744-1748.

［40］Kremer B，den Hartog HM，Jolles J.Relationship between allergic rhinitis，disturbed cognitive functions and psychological well-being［J］.Clin Exp Allergy，2002，32：1310-1315.

［41］Wilken JA，Berkowitz R，Kane R.Decrements in vigilance and cognitive functioning associated with ragweed-induced allergic rhinitis［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2002，89：372-380.

［42］張羅，韓德民.關(guān)注變應(yīng)性鼻炎［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（1）：1-2.

［43］Marshall GD.Internal and external environmental influences in allergic diseases［J］.J Am Osteopath Assoc，2004，104（5）：1-6.

［44］Eli O.Meltzer.Allergic rhinitis：The impact of discordant perspectives of patient and Physician on treatment Decisions［J］.Clin Ther，2007，29：1428-1440.

［45］Adrienne Stauder，Mónika kovács.Anxiety symptoms in allergic patients： identification and risk factors［J］.Psychosomatic Medicine，2003，65：816-823.