食管癌患者術前術后的護理體會

錢 婷

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院九病區(qū)，江蘇 沭陽 223600）

食管癌患者術前術后的護理體會

錢 婷

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院九病區(qū)，江蘇 沭陽 223600）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診，若全身情況良好、有較好的心肺功能儲備、無明顯遠處轉移征象者，可考慮手術治療。通過對科室54例食管癌患者的術前術后的護理，通過護士做好對食管癌患者的護理，細致觀察病情變化，可以有效的降低術后并發(fā)癥和手術病死率，以利于提高患者的生存率和生活質量。

食管癌；術前；術后；引流管；護理

2012年7月至2013年5月我科共收治54例行食管癌手術治療的患者。其中45例為男性，9為例女性，平均年齡為59.2歲，平均住院日為18 d，均治愈出院。以下為患者住院期間，我們所得到的護理體會。

1 術前護理

1.1 能進食的患者鼓勵其進食含高熱量，高蛋白，豐富維生素的流質或半流質飲食，食用清淡無刺激的食物，避免食用過干過硬、致使大便過硬的食物。

1.2 若患者僅能進流食而營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑適當?shù)难a充液體及電解質，也可以行腸外營養(yǎng)支持療法。

1.3 術前為患者提供舒適的環(huán)境，必要時術前可使用鎮(zhèn)靜劑，以保證患者充足的睡眠。加強與患者家屬的溝通，仔細了解患者家屬對疾病和手術的認知程度，了解患者的心理狀況，選擇合適的健康宣教。并與醫(yī)師一起參與患者家屬的術前介紹，以及即將手術后可能攜管回病房的溝通，讓患者接受術后的狀況，在本科室的病例中有2例患者出現(xiàn)因不能接受術后攜管回室而導致管道非計劃性脫管，但經(jīng)過治療均治愈出院，所以術前的溝通尤為重要。熱情給予患者安慰和鼓勵，解除患者的思想顧慮，培養(yǎng)其良好的心態(tài)，使其提高戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合手術治療。

1.4 患者入院后勸其戒煙，指導并訓練患者行有效的咳嗽、腹式呼吸和爬樓梯以有利于術后排痰，促進肺部膨脹，預防肺不張及墜積性肺炎的發(fā)生。術前痰液較多的患者，可予霧化吸入，必要時可予排痰機進行排痰Bid。

1.5 術前胃腸道準備：入院患者進食清淡易消化流質，術前一天予番瀉葉泡水口服清潔腸道，術前晚及術晨予肥皂水800 mL灌腸一次，以減輕術后的腹脹情況，術晨應禁食禁飲。

1.6 術晨常規(guī)予患者留置胃腸減壓管及保留導尿管并標記刻度。

2 術后護理

2.1 生命體征的觀察：①術后嚴密觀察生命體征，使用心電監(jiān)護儀24 h，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化情況，術后24 h內應每30～60 min測量1次，如果穩(wěn)定24 h后改為每2 h測量1次，以后酌情延長測量間隔時間。②對于心肺代償功能較差的老年患者，術后易出現(xiàn)心律不齊及呼吸困難等并發(fā)癥，我們術后應予患者氧氣吸入，密切觀察血氧飽和度，并詳細記錄交班。

2.2 飲食護理：①術后吻合口處于充血水腫期，需禁食。②禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。術后第1天嚴格禁食、禁水，第2天可由經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管滴入葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+氯化鉀20 mL。第2天可由鼻腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，如魚湯、牛奶、能全力等，應嚴格控制滴速，觀察患者有無腹脹腹瀉等癥狀，如出現(xiàn)應及時采取措施。我科手術后進食量、種類均由醫(yī)師制定，護士協(xié)助宣教。③術后5～7 d胃腸減壓引流液明顯減少，患者無明顯腹脹即可拔出胃腸減壓管。停止胃腸減壓后，若無呼吸困難、胸內劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺癥狀時，可試飲水1 d，若無情況第2天可進全清流質如牛奶、魚湯等，宜少量多餐，鼻腸管內輔助滴注營養(yǎng)液。以后飲食由稀到稠，循序漸進。④食管癌患者術后因食欲差，進食困難，應多攝入高蛋白、高熱量、高維生素、富含微量元素的食物，每天的食譜應包括以下4個方面：蔬菜水果、雞鴨魚肉和禽類、面雜糧類、奶類這四類食物可以供給機體足夠的熱量、蛋白質、多種維生素和礦物質。每個食管癌患者都應囑其少渣食物，細而爛，以免引起食物梗阻。避免進食生、冷硬的食物，以免導致后期吻合口瘺。⑤食管癌切除后可發(fā)生胃液反流至食管，患者可有反酸、嘔吐等癥狀，平時輸注腸內營養(yǎng)時盡量采取頭高位，對于進食者囑飯后2 h內勿平臥，睡眠時可將床頭搖高。

2.3 呼吸道護理：①術后密切觀察患者的呼吸型態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診呼吸音，有無缺氧征兆。②痰多不易咳出者可予0.9%生理鹽水5 mL加鹽酸氨溴索30 mg Tid霧化吸入，必要時可機械吸痰，清楚呼吸道分泌物。有些患者術后會出現(xiàn)咳喘現(xiàn)象，在臨床常用0.9%生理鹽水4 mL加布地奈德混濁液2 mL加吸入用異丙托溴銨溶液2 mL Tid氧噴，效果比較好。③術后第2天指導患者坐起，拍背刺激咳嗽咳痰，無痰液時應指導其干咳，并根據(jù)患者的病情酌情協(xié)助患者下床活動，以促進肺部膨脹，促進腸蠕動，預防肺不張。

2.4 管道護理：①術后患者留置深靜脈置管回病房，深靜脈置管的應用減少了患者因反復穿刺而造成痛苦，而在臨床上，深靜脈置管主要用于高營養(yǎng)治療，術后患者因機體需要輸注大量的營養(yǎng)液來維持機體的生理代謝，將所需的營養(yǎng)液灌入靜脈營養(yǎng)輸液袋內，也就臨床上常說的三升袋，由于藥液對血管的刺激性較大，所以選擇從深靜脈輸入。術后應定期更換深靜脈處的敷料，妥善固定防止脫落，密切觀察穿刺處有無滲血、紅腫等。臨床上一般術后靜脈高營養(yǎng)治療在8～10 d。②術后做好胃腸減壓管的護理是預防發(fā)生腹脹、吻合口瘺等并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，也是及時了解有無應激性上消化道出血潰瘍、吻合口處出血的重要手段。所以患者術畢回室立即予患者胃腸減壓管及鼻腸營養(yǎng)管用蝶形3M膠布固定，并用棉繩固定于患者雙側耳廓上。每日更換一次性負壓引流器，密切觀察胃液的量、質、色并準確記錄量，如引流量較多且顏色鮮紅，患者出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，煩躁不安時，可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象，應立即匯報醫(yī)師，采取止血及其他相應的措施。定期更換膠布，觀察鼻子上的皮膚、鼻腔及口腔黏膜的情況，由于術后患者禁經(jīng)口進食，予患者生理鹽水口腔護理 Bid，待患者可經(jīng)口進食后即可指導患者進行漱口、刷牙。③術后予保留導尿，每日予碘伏棉球消毒尿道口處兩次，麻醉清醒后予定時夾管，待患者有尿意時開放管道。指導家屬保持會陰及尿道口處清潔干燥。拔除導尿管后，指導患者家屬予患者每日用溫開水清洗會陰及尿道口處。④胸腔閉式引流的護理：a.觀察記錄：密切觀察引流液的量、性狀、顏色并準確記錄量。若引流液量多≥200 mL/h，并持續(xù)2～3 h以上，顏色為鮮紅色或紅色，性質較黏稠、易凝血則疑為胸腔內有活動性出血，且患者出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸甚至血壓下降，應立即匯報醫(yī)師，采取相應的措施。每日用生理鹽水更換水封瓶時應用膠布貼標記以利于記錄引流量。b.妥善固定：術后引流管末端應在水位線下2～3 cm，保持密封。患者變換體位翻身時、外出檢查時應用雙鉗夾閉管道，防止出現(xiàn)引流液回流現(xiàn)象產(chǎn)生胸腔感染。下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)。c.保持引流通暢：閉式引流瓶主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60 cm處，我們醫(yī)院病床的高度正好適合，術后患者的引流瓶放置于地面。任何情況下不得高于胸腔，以免發(fā)生逆流感染，若高于胸腔應立即雙夾管。d.保持管道密閉和無菌：使用前應注意引流裝置是否密封，胸壁傷口、管口周圍用紗布覆蓋嚴密無漏氣，更換引流瓶時應雙鉗夾管，并嚴格遵循無菌操作原則。e.脫管處理：若患者出現(xiàn)胸腔閉式引流管脫落，應立即用手捏閉傷口處皮膚，封閉傷口，立即匯報醫(yī)師，觀察有無呼吸困難，并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。f.拔管護理：24 h引流液＜50 mL，膿液＜10 mL，X線胸片示肺膨脹良好，無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。拔管后嚴密觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難，切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

2.5 并發(fā)癥的觀察和護理：①吻合口瘺：其發(fā)生原因主要與手術技術、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、患者手術前的營養(yǎng)狀況等因素有關。吻合口瘺多發(fā)生于術后5～10 d，術后應密切觀察有無吻合口瘺，其癥狀有體溫增高、心跳加快、呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，嚴重者可有面色蒼白、多汗、脈搏微弱，煩躁或冷漠等休克癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)應立即通知醫(yī)師并配合處理。措施如下：a.囑患者立即禁食，給予腸內營養(yǎng)的立即停止。b.遵醫(yī)囑與以抗生素應用，加強腸外營養(yǎng)。c.嚴密觀察病情變化，密切觀察引流液的量、性狀、顏色并準確記錄量。②乳糜胸：胸導管損傷在手術后24 h多能表現(xiàn)出來，由于手術誤傷所致。表現(xiàn)為胸腔引流管有大量淡黃液乳糜液排除，積聚于胸腔，胸腔引流管引流量多在24 h 500 mL以上。如果患者開始進食，引流量更大?；颊呖捎行貝?、氣急、心悸等癥狀，胸部攝片可發(fā)現(xiàn)胸腔內大量液體。一旦確診乳糜胸，應及時作胸腔閉式引流，排除積液，應積極預防和及時處理。③心律失常：心律失常在食管癌術后的并發(fā)癥中也不是最常見的，但比例卻也不小。據(jù)臨床資料統(tǒng)計，心律失常發(fā)生率為13%～36.5%，也有學者報道達50%以上。據(jù)專家研究，心律失常的原因很多，且互為影響。其中，手術應激反應和創(chuàng)傷是最常見的原因。另據(jù)文獻報道，由于手術創(chuàng)傷疼痛導致心律失常占整個心律失常的43.5%左右，幾乎都是竇性心動過速，臨床上使用5%葡萄糖44 mL+胺碘酮注射液300 mg靜脈泵入。24～48 h內可恢復。術后低氧血癥是心律失常另一個重要因素。術后常規(guī)鼻導管吸氧，必要時予面罩吸氧。保證呼吸道通暢，及時發(fā)現(xiàn)并處理影響心肺功能的其他并發(fā)癥。

2.6 早期活動：術后早期活動，可促進肺復張和肺功能的恢復，有利于胸腔引流，促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹和防止下肢靜脈血栓形成，振奮患者精神，術后應根據(jù)患者的病情逐漸增加活動量和活動時間[1]。

3 小 結

通過對54例食管癌患者的術后護理，深刻的體會到，科學的護理對降低食管癌患者術后并發(fā)癥及病死率有極其重要的作用，在護理工作中要嚴密觀察病情變化，加強對呼吸系統(tǒng)的護理，各種引流管的護理，心功能的監(jiān)護皮膚護理及心理護理，進行有目的、有計劃的護理以提高患者手術的成功率，提高生命質量，將患者的痛苦降到最低。

[1] 石麗.實用心胸血管外科護理及技術[M].北京:科學出版社,2008.

R473.73

B

1671-8194（2014）28-0355-02