法洛四聯(lián)癥體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的護(hù)理

張海俠 郭亞麗* 趙 皓

（吉林省長(zhǎng)春市吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

法洛四聯(lián)癥體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的護(hù)理

張海俠 郭亞麗* 趙 皓

（吉林省長(zhǎng)春市吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

目的探討法洛四聯(lián)癥患兒體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析12例患兒的臨床資料，采取的護(hù)理措施：密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)及早提供診斷治療依據(jù)，加強(qiáng)呼吸道管理預(yù)防肺部并發(fā)癥，注意尿量、滲漏液、腹圍的變化，做好腹膜透析時(shí)的監(jiān)護(hù)。結(jié)果死亡3例，其余痊愈。結(jié)論術(shù)后嚴(yán)密連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理是治療毛細(xì)血管滲漏綜合征成功的關(guān)鍵。

法洛四聯(lián)癥；體外循環(huán)；毛細(xì)血管滲漏綜合征；護(hù)理

毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）是由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加而引起全身水腫，大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現(xiàn)低蛋白血癥、低血容量休克、急性腎臟缺血等臨床表現(xiàn)的一類綜合征[1]。是體外循環(huán)心臟手術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率4%～37%。法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后?？刹l(fā)，其發(fā)病機(jī)制和原因比較復(fù)雜，主要癥狀包括全身皮膚、黏膜進(jìn)行性水腫，心包腔、胸腔、腹腔大量滲液，少尿，低心排血量綜合征，肺內(nèi)出現(xiàn)程度不同的滲出、持續(xù)性低氧血癥，甚至導(dǎo)致循環(huán)、呼吸衰竭及內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴(yán)重者可生多臟器功能衰竭，有很高的病死率[2]。術(shù)后早期的診斷、治療、護(hù)理是降低病死率的關(guān)鍵。我院自2007年1月至2013年4月TOF根治術(shù)后發(fā)生CLS患兒12例，死亡3例，其余痊愈，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組12例患兒，男5例，女7例，年齡1.5～5歲，體質(zhì)量10.0～13.7 kg，明顯發(fā)紺、活動(dòng)耐力下降8例，喜蹲距7例有暈厥史3例，動(dòng)脈血氧飽和度65%～85%，紅細(xì)胞壓積0.45～0.80，血紅蛋白127～265 g/L?；純航?jīng)心臟彩超確診，合并畸形包括繼發(fā)孔房缺2例、卵圓孔未閉2例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例、單心室1例，均有右心室肥厚和主動(dòng)脈騎跨，騎跨率30%～65%，X線胸片示：8例典型的靴型心，肺血減少。

1.2 方法：本組在氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，中低溫體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)，原畸形矯治滿意。平均心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間90～193 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間61～147 min，術(shù)中平均溫度29.1～34.6 ℃。改良超濾5例，無(wú)血預(yù)充10例，術(shù)后均帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)護(hù)。

1.3 臨床表現(xiàn)及輔助檢查：本組患兒滲漏最早出現(xiàn)在術(shù)后8 h，最晚出現(xiàn)在術(shù)后48 h，排除其他原因，符合2001年Stiller等診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查總蛋白低于11 mmol/L，白蛋白低于7 mmol/L，5例患兒每小時(shí)尿量少于0.5 mL/kg，腎功能異常2例，尿素氮9～11.9 mmol/L，肌酐51～85 μmol/L，X線胸片示：兩肺野呈滲出性改變2例，心包積液3例，胸腔積液8例，腹腔滲出3例。

1.4 結(jié)果：9例搶救成功，死亡3例，2例死于低心排血量，1例死于低氧血癥。腹膜透析2例，氣管切開(kāi)1例，胸腹腔滲漏持續(xù)約5～7 d，皮膚黏膜水腫消失時(shí)間6～9 d，機(jī)械通氣5～15 d，腹膜透析3～5 d，住ICU時(shí)間10～20 d，1例出現(xiàn)腦部并發(fā)癥轉(zhuǎn)入兒科康復(fù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化，為早期診斷治療提供依據(jù)。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率，心律，動(dòng)脈血壓（ABP），中心靜脈壓（CVP），左房壓（LAP）及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥?0例患兒在滲漏高峰期收縮壓下降30～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率增快至180～220次/分，中心靜脈壓下降5～6 cm H2O。在滲漏高峰期，遵醫(yī)囑從中心靜脈內(nèi)快速泵入膠體液（白蛋白或血漿），及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，常規(guī)使用血管擴(kuò)張藥物，正性肌力藥物。持續(xù)中心靜脈泵入多巴胺和多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）12例，硝酸甘油1～2 μg/（kg·min）12例，腎上腺素0.01～0.02 μg/（kg·min）9例，磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)0.5 μg/（kg·min）8例，本組有2例發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速，心律平2 mg/kg加入5%葡萄糖溶液10 mL靜脈緩慢泵入后好轉(zhuǎn)，根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整膠體量及血管活性藥物的劑量、速度，經(jīng)過(guò)采取上述措施后，循環(huán)功能5～10 d趨于平穩(wěn)，滲漏減輕。

2.2 加強(qiáng)呼吸監(jiān)護(hù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥

2.2.1 正確使用呼吸機(jī)：CLS對(duì)患兒早期最致命的影響就是嚴(yán)重的肺滲出，本組1例死于低氧血癥。TOF根治術(shù)后患兒自身調(diào)節(jié)功能差，肺順應(yīng)性降低，因而合理調(diào)整機(jī)械通氣，是保證肺部處于較好的氧合及適當(dāng)高通氣狀態(tài)的關(guān)鍵。2例分別在術(shù)后10、48 h出現(xiàn)不同程度的滲出，SpO2下降至75%～85%，PaO2為50 mm Hg，氣道阻力上升6～10 cm H2O。呼吸機(jī)應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制模式，設(shè)定呼氣末正壓通氣（PEEP）6 cm H2O，以減少肺間質(zhì)滲出增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)（每分鐘通氣量、氣道壓力、吸入氧濃度、肺順應(yīng)性等）特別注意氣道壓力的變化。一般范圍為吸氣壓（PIP）16～20 cm H2O；壓力支持（PS）6～8 cm H2O；吸呼比（I∶E）為1.5～2.0。為避免患兒躁動(dòng)而加重缺氧，本組采用芬太尼4～8μg/（kg·h）+米達(dá)唑倫注射液100～200 μg/（kg·h）持續(xù)泵人，使患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時(shí)提高吸入氧濃度60%以上，一般維持PaCO228～35 mm Hg，PaO280～150 mm Hg，pH值7.5～7.6，SpO2在95%以上，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整各參數(shù)。

2.2.2 降低氣道阻力，濕化氣道，防治肺部并發(fā)癥：由于肺間質(zhì)滲出，氣道分泌物增多導(dǎo)致氣道壓力升高，尤其在氣道痙攣時(shí)更明顯，因而加強(qiáng)濕化，解除氣道痙攣，適時(shí)有效吸痰是關(guān)鍵。濕化的方法將腎上腺素1 mg加生理鹽水50 mL，用微量注射泵在氣管插管內(nèi)持續(xù)泵入腎上腺素液，速度1～3 mL/h。通過(guò)人工氣道泵入的藥液，呼吸機(jī)在吸氣時(shí)產(chǎn)生的正壓送入下呼吸道，使藥液在肺內(nèi)分布更均勻，提高吸收率[3]。改善通氣及組織缺氧。加強(qiáng)呼吸音監(jiān)測(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部并發(fā)癥。吸痰次數(shù)不要過(guò)頻，吸痰過(guò)程中使患兒充分鎮(zhèn)靜，防止躁動(dòng)。吸痰時(shí)由兩人合作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰前后給予純氧10次。向氣管內(nèi)注入生理鹽水0.5～1 mL后用簡(jiǎn)易呼吸器膨肺、吸痰，時(shí)間＜10 s，動(dòng)作輕柔迅速，吸痰前后聽(tīng)診兩肺呼吸音，評(píng)估吸痰效果，觀察生命體征變化、吸出痰液的顏色、量和氣味，定期痰培養(yǎng)。病情穩(wěn)定后胸部體療，每3～4 h更換體位一次，輕拍、輕叩、輕按摩。本組4例患兒因呼吸困難、PaO2低、SpO2高，咳痰無(wú)力再次應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸后得到緩解，其中1例氣管切開(kāi)。

2.3 嚴(yán)密觀察尿量、滲漏液、腹圍的變化：準(zhǔn)確測(cè)量每小時(shí)尿量，記每小時(shí)出入量，保持尿量＞1 mL/kg·h。尿量＜0.5 mL/（kg·h）且持續(xù)2 h以上，說(shuō)明循環(huán)血容量不足，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血漿及白蛋白，提高膠體滲透壓，保持循環(huán)功能穩(wěn)定。本組5例在補(bǔ)足有效循環(huán)血量的同時(shí)經(jīng)利尿處理后尿量恢復(fù)正常水平，2例少尿或無(wú)尿持續(xù)3 h以上、水腫加重，血尿素氮≥9 mmol/L[4]，及早行腹膜透析，經(jīng)過(guò)3～7 d透析后，尿量＞2 mL/kg·h。

術(shù)后2～3 d密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量及時(shí)擠壓保持通暢，如發(fā)現(xiàn)血清樣引流液突然增多，及時(shí)攝床旁胸片，延長(zhǎng)拔管時(shí)間。胸片提示胸腔積液，并行胸腔穿刺，留置胸腔閉式引流管。腹圍增大移動(dòng)性濁音（+），及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予對(duì)癥處理，每小時(shí)測(cè)量并記錄腹圍變化。腹圍增大比血壓及CVP下降為早[5]。

2.4 腹膜透析的監(jiān)護(hù)：本組2例患兒在滲漏高峰期補(bǔ)足有效循環(huán)血量的同時(shí)，靜脈內(nèi)持續(xù)泵入速尿0.5～1.0 mg/（kg·h）、效果較差，血尿素氮、肌酐、血鉀進(jìn)行性增高，在適當(dāng)升高血壓和加強(qiáng)利尿治療的基礎(chǔ)上行腹膜透析。透析期間注意以下事項(xiàng)。透析導(dǎo)管妥善固定，避免牽拉，嚴(yán)防堵塞和脫出，保證透析液引流通暢。觀察透析管口處有無(wú)滲血、漏液、紅腫等，如透析液管路不通暢，尋找是否存在以下原因：腹腔內(nèi)氣體量過(guò)多，虹吸力下降；腸蠕動(dòng)緩慢，腸脹氣明顯；管路扭曲、漂浮、移位，纖維素蛋白網(wǎng)膜組織堵管，可用肝素鹽水沖管，如無(wú)效則需重新置管。維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖及水腫變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整透析液濃度及各種成分。每4～6 h進(jìn)行1次血?dú)?、血糖、血生化分析，每日監(jiān)測(cè)腎功能變化，監(jiān)測(cè)透析后血漿蛋白水平。詳細(xì)記錄透析液輸入量、排出量，注意灌入和流出速度，透析液放入恒溫箱中，溫度維持在37 ℃。溫度太低可引起腹膜血管收縮降低透析效率，可引起寒戰(zhàn)、腸痙攣；溫度過(guò)高可損傷腹腔臟器，引起腹膜充血蛋白滲出增多[6]。患兒大量蛋白質(zhì)滲漏，免疫功能低下，又同時(shí)進(jìn)行多重創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)和治療措施，容易合并各種感染。透析前認(rèn)真檢查透析液的溫度、濃度、容量、清澈度，觀察放出液中有無(wú)沉淀物、白色纖維塊、血塊或異常顏色等，保持切口敷料干燥，防止大小便污染，導(dǎo)管接頭處用無(wú)菌紗布包裹，嚴(yán)格消毒。同時(shí)合理使用抗生素。

2.5 口腔護(hù)理：本組患兒機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，大量蛋白滲漏，腹膜透析，機(jī)體免疫力及其低下，口腔自潔作用減弱，加強(qiáng)口腔護(hù)理可預(yù)防腹膜感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，每天對(duì)患兒進(jìn)行3次口腔護(hù)理，每次先用生理鹽水沖洗，然后再用棉球擦拭。觀察黏膜有無(wú)水腫、糜爛、潰瘍、霉菌感染及分泌物性質(zhì)。2例發(fā)生口腔潰瘍，改用2%～3%硼酸沖洗，然后再噴灑生長(zhǎng)因子，操作中密切觀察呼吸及SpO2，經(jīng)過(guò)上述處理，4 d內(nèi)潰瘍面愈合。

3 體 會(huì)

法洛四聯(lián)癥患兒體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)CLS，病情兇險(xiǎn)多變，治療及護(hù)理難度大。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，細(xì)致觀察，及早發(fā)現(xiàn)病情變化給予及時(shí)有效對(duì)癥處理。維持循環(huán)功能穩(wěn)定，加強(qiáng)呼吸道管理是重要護(hù)理措施之一，一旦確診有腹膜透析指征宜盡早行腹透，做好腹膜透析監(jiān)護(hù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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1671-8194（2014）28-0314-02

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