養(yǎng)老機構分級護理現(xiàn)狀

李飛燕 沈 軍

(重慶醫(yī)科大學護理學院,重慶 400016)

我國主要是以家庭養(yǎng)老為主，社區(qū)照顧和機構養(yǎng)老并存〔1～3〕。然而隨著“空巢居家”出現(xiàn)、人口流動性增加、住房條件變化、家庭成員專業(yè)知識不足等多種因素影響下，使得社區(qū)照料和機構養(yǎng)老發(fā)揮愈來愈重要的作用〔4〕。養(yǎng)老機構是老年人養(yǎng)老的一個重要社會機構，如何劃分養(yǎng)老機構中老年人護理等級、落實護理等級的具體項目是護理工作十分重要的內(nèi)容，也是老年人護理質(zhì)量的保證。

1 國外養(yǎng)老機構分級護理現(xiàn)狀

國外的養(yǎng)老護理已有100多年的歷史，一些發(fā)達的國家已經(jīng)建立比較完善的養(yǎng)老服務體系〔5〕，養(yǎng)老機構中老年人的護理、照料問題得到了比較好的解決〔6〕。

1.1日本養(yǎng)老機構分級護理現(xiàn)狀 日本是世界上老齡化最嚴重的國家，也是養(yǎng)老體系完善、養(yǎng)老護理方面經(jīng)驗豐富的國家。其老年長期護理服務體系完善、分級制度科學合理。1997年日本制定了老年長期護理服務需求分級標準，通過護理評估體系將老年人生活自理分為7個等級。2006年日本制定了介護預防政策，通過調(diào)整評估項目，將原來的七個等級護理修改為8個，即自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ～Ⅴ級〔7〕。自立老人指生活完全自理，不需要任何幫助的人；要支援是指生活基本能自理，但社會活動需要幫助的人；要介護Ⅰ是指需要部分護理的人；要介護Ⅱ是指需要輕度護理程度的人；要介護Ⅲ是指需要中度護理程度的人；要介護Ⅳ是指需要重度護理程度的人；要介護Ⅴ是指需要最重度護理程度的人〔8〕。老年長期護理級別的劃分并不是單純以老年人身體指標為依據(jù)，而是以護理時間、護理強度為依據(jù)進行評估。在判定護理級別時，首先根據(jù)申請人身體與心理失能狀況計算出護理得分，然后再根據(jù)8種樹形圖模型推算出各項服務所需時間，再結合醫(yī)療診察結果，計算出最終的護理需求時間，完成護理級別判定過程〔9〕。對符合條件的申請介護者，調(diào)查員通過全國統(tǒng)一的認定調(diào)查表進行調(diào)查，并將調(diào)查的項目輸入電腦，由評估軟件進行分析判定，此過程為一次判定。一次判定后結合醫(yī)師診斷書，介護認定審查委員會進行二次判定。評估結果會在遞交申請后30 d以內(nèi)通知本人或家屬，如有異議，申請者可向介護保險審查會提出審查請求，并作最后結果判定。護理等級評估結果的有效期限通常為3個月至1年〔10〕。

1.2德國養(yǎng)老機構分級護理現(xiàn)狀 在德國，凡申請入住養(yǎng)老機構的老人，須由本人或家屬提出申請，保險公司進行評估。首先是資格審查，若符合要求再作進一步評估，對入住養(yǎng)老機構的老人，根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護理級別，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級和Ⅲ級以上護理〔11〕。各級收費標準不同，每月分別是2 000、2 500、2 800和3 300德國馬克。日常護理的時間也有特別規(guī)定：Ⅰ級護理90 min(基礎護理時間≥45 min)，Ⅱ級180 min(基礎護理時間≥120 min)，Ⅲ級300 min(基礎護理時間≥240 min)，Ⅲ級以上要求更長。但總的來說，每一護理級別都有相同的基本護理內(nèi)容，包括基礎護理、精神心理護理、運動與康復〔12〕。

1.3澳大利亞養(yǎng)老機構分級護理現(xiàn)狀 澳大利亞對養(yǎng)老服務有完善的評價體系和評價制度，老人在入住養(yǎng)老院前，由專門人員使用老年護理評估表(ACFI)對老人進行評估〔13〕。評估內(nèi)容包括3個方面：①日常生活自理能力，包括營養(yǎng)狀況、日?；顒幽芰?、個人衛(wèi)生自理能力、如廁能力、有無大小便失禁5項。②精神行為能力，包括認知能力、有無瞎溜達、語言、行為、抑郁5項。③復雜健康問題，包括是否長期藥物治療、需要進行特殊醫(yī)療2項。每個方面的能力根據(jù)項目總分分為高、中、低三類，根據(jù)評估結果決定服務類型，只有符合高端服務的老人才能入住高端服務養(yǎng)老機構，如不符合要求，則入住低端服務養(yǎng)老機構〔14〕。

2 我國分級護理現(xiàn)狀

2.1我國臨床分級護理現(xiàn)狀 我國的臨床分級護理始于1956年，由北京協(xié)和醫(yī)院的兩位護理前輩張開秀、黎秀芳所倡導〔15〕，對臨床醫(yī)療、護理及管理工作起到了規(guī)范和指導作用〔16〕。研究表明，分級護理把握不準確是影響分級護理制度落實的主要因素。由于分級護理執(zhí)行不當，使部分病人得不到相應的護理，嚴重者可造成意外，護理工作的社會效益和經(jīng)濟效益受到影響〔17,18〕。而且，臨床分級護理在實踐中也存在諸多問題：如醫(yī)、護認知上存在差異；部分內(nèi)容在臨床執(zhí)行困難；易引發(fā)醫(yī)療收費的困惑、護理糾紛、醫(yī)療訴訟等問題〔19,20〕,已影響到分級護理的質(zhì)量。

2.2我國養(yǎng)老機構分級護理現(xiàn)狀 我國于2001年2月6日發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標準《老年人社會福利機構基本規(guī)范》中根據(jù)老人日常生活自理能力和需要，將老年人分為自理老人(一般照顧護理)、介助老人(半照顧護理)、介護老人(全照顧護理)〔21〕，但到目前為止，許多養(yǎng)老機構分級護理的劃分是很靈活的，部分養(yǎng)老機構只是在機構內(nèi)部按收養(yǎng)老人需照料程度的不同，分為專門護理、一級護理、二級護理、三級護理等幾類〔22～24〕，部分養(yǎng)老機構目前執(zhí)行的分級標準基本上是自行制定的或對老人的護理根本無依據(jù)。總體來說，目前養(yǎng)老機構分級護理不足之處在于其內(nèi)容大多比較單一，主要內(nèi)容僅表現(xiàn)在基本的日常生活照顧和一般的醫(yī)療護理等方面，對老人的心理和精神健康狀況關注較少〔22〕。在北京、上海、大連、廣州等大城市，也是各自出臺了養(yǎng)老機構護理對象的分級和分級護理規(guī)范〔23～25〕。

盡管國外養(yǎng)老機構中制定分級護理的標準不盡相同，但對老年人的護理，都是本著“以人為本”的理念，注重老人的心理健康，使老年人精神、心理、身體三者合一〔26〕。我國除了《老年人社會福利機構基本規(guī)范》中有養(yǎng)老機構分級護理內(nèi)容外，其他針對養(yǎng)老機構護理服務的分級護理規(guī)定比較少；要找準方向，同時借鑒國外發(fā)達國家養(yǎng)老機構分級護理方面的豐富經(jīng)驗，補充與完善國內(nèi)標準分級護理的內(nèi)容，注重以人為本，突出個體差異與針對性，經(jīng)過不懈努力，一定可以找到一條適合中國國情的養(yǎng)老服務道路。

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