多階段控制性降壓聯(lián)合低溫麻醉下行骶骨腫瘤切除術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及ET-CO2，SPO2和CVP等水平的影響

郭 棟 (邢臺(tái)市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺(tái) 054001)

骶骨腫瘤病患大都由于局部包塊及疼痛而就診，往往飲食規(guī)律較為紊亂，且攝食較少，引發(fā)身體消耗和體液的負(fù)平衡〔1〕。還有部分病患神經(jīng)系統(tǒng)亦受到影響，從而長(zhǎng)期臥床，全身性血管張力降低，在麻醉之時(shí)很容易產(chǎn)生低血壓亦或循環(huán)衰竭，此類癥狀均會(huì)給麻醉操作帶來(lái)困難。而在手術(shù)之前對(duì)病患全身情況進(jìn)行改善則能使病患耐受手術(shù)，并為麻醉創(chuàng)造一定條件〔2〕。鑒于此，本文通過(guò)多階段控制性降壓(MSCH)以及低溫麻醉方案實(shí)施骶骨腫瘤切除術(shù)(EPT)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月至2013年2月我院46例病患被確診為骶骨腫瘤病患〔3〕，其中男26例，女20例，年齡60～75〔平均(65.2±3.7)〕歲。以數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各23例。其中觀察組男14例，女9例，年齡60～74〔平均(67.9±2.8)〕歲。含4例原發(fā)型脊索瘤;14例復(fù)發(fā)型脊索瘤;3例纖維肉瘤;2例轉(zhuǎn)移型腺癌。對(duì)照組男12例，女11例，年齡61～75〔平均(66.5±2.1)〕歲。含5例原發(fā)型脊索瘤;15例復(fù)發(fā)型脊索瘤;2例纖維肉瘤;1例轉(zhuǎn)移型腺癌。兩組共并發(fā)有原發(fā)型高血壓4例;冠心病2例;原發(fā)型糖尿病2例;輕度貧血2例;心肌缺血1例。兩組年齡性別以及病癥等方面對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)兩組病患實(shí)施麻醉，主要方法為在術(shù)前30 min行0.5 mg的藥物阿托品(產(chǎn)于北京雙鶴藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020766)以及0.1 g的苯巴比妥鈉(產(chǎn)于上海新亞藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020501)肌注。在入室之后開(kāi)放外周及中心靜脈通路。而麻醉誘導(dǎo)采用1～2 mg的咪達(dá)唑侖(咪唑安定)，4 μg/kg的芬太尼(產(chǎn)于宜昌人福藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)，0.2 ～0.3 mg/kg的依托米脂(產(chǎn)于江蘇恒瑞藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)，以及1.5～2.0 mg/kg的琥珀膽堿(產(chǎn)于上海旭東海普藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020599)。在氣管插管之后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。而麻醉維持可選擇異氟醚藥物持續(xù)性吸入亦或異丙酚藥物以微注泵實(shí)施持續(xù)性靜脈注射，藥物芬太尼以及維庫(kù)溴胺酌情間斷性靜脈注射。降壓方案:對(duì)照組在術(shù)前10 min以尼卡地平(產(chǎn)于北京海燕藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052608)藥物實(shí)施平行控制降壓，微泵從中心靜脈進(jìn)行輸注。藥物尼卡地平的劑量自8 μg·kg-1·min-1開(kāi)始，到目標(biāo)血壓(即平均動(dòng)脈壓設(shè)置為8.0～8.5 kPa)后，依照血壓變化情況調(diào)整相應(yīng)劑量。觀察組實(shí)施MSCH，待病患全身麻醉并平穩(wěn)之后，在對(duì)鼻咽溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)下，以冰屑行全身性降溫，亦或?qū)⒈胖迷诓』既淼拇笱苌蠈?shí)施降溫，待降到35℃時(shí)停止，對(duì)體溫續(xù)降2℃ ～3℃。術(shù)后以電熱毯為病患復(fù)溫。手術(shù)過(guò)程應(yīng)持續(xù)性吸入0.8% ～1.5%的異氟烷，并以微注泵輸注1.0%的硝普鈉溶液實(shí)施階段性降壓。行髂腹部以及骶尾部聯(lián)合性手術(shù)的病患分別取仰臥位以及俯臥位，術(shù)程是2個(gè)降壓階段。而行單一性俯臥位亦或側(cè)俯臥位術(shù)式者，分別將對(duì)瘤體背部周圍進(jìn)行分離以及對(duì)瘤體腹面離斷腫瘤時(shí)作2個(gè)降壓階段，在降壓間期需將血壓恢復(fù)到正常范圍。2個(gè)降壓階段中以手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)短(以＜1 h為限)劃分，其中適當(dāng)增加血壓。對(duì)于病患的降壓幅度應(yīng)≤40%基礎(chǔ)血壓，老年病患則≤30%，同時(shí)確保尿量≥50 ml/h。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 全部病患在麻醉之后于左側(cè)橈動(dòng)脈實(shí)施穿刺置管并直接測(cè)壓，同時(shí)在右側(cè)的頸內(nèi)靜脈亦或鎖骨之下實(shí)施靜脈穿刺性置管，檢測(cè)中心靜脈壓(CVP)。以Detax-AS3型心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)心電監(jiān)測(cè)(EKG)，脈搏氧監(jiān)測(cè)(SPO2)，呼吸末CO2(ET-CO2)以及吸氣/呼氣末端異氟烷濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)包含尿量及鼻咽溫度〔4〕。少量病患酌情監(jiān)測(cè)血細(xì)胞容積(Hct)和血電解質(zhì)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病患血流動(dòng)力學(xué)和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對(duì)比 對(duì)照組與觀察組降壓過(guò)程中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均顯著低于降壓前，并且觀察組降壓過(guò)程中SBP與DBP水平均顯著低于對(duì)照組(均P＜0.05)。此外，兩組在降壓前、后以及術(shù)畢的心率(HR)、CVP、SPO2及ET-CO2等方面對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組降壓效能對(duì)比 觀察組達(dá)到目標(biāo)性血壓用時(shí)(84.4±5.0)s，平均出血量為(1 253.2±324.5)ml，均顯著少于對(duì)照組的(87.5±5.2)s，(1 520.3±415.6)ml(均 P＜0.05)。而停藥之后血壓恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)分別為(35.3±17.2)min、(34.1±16.1)min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組病患血流動(dòng)力學(xué)和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對(duì)比(n，s，n=23)

表1 兩組病患血流動(dòng)力學(xué)和ET-CO2、SPO2及CVP水平變化對(duì)比(n，s，n=23)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

SBPDBPHRCVPOSPOE組名 降壓階段 (kPa)(kPa)(次/min)(cmH2)2(%)T-CO2(kPa)觀察組 降壓前(1)17.9±3.2 11.8±2.7 85±14.85 6.51±0.19 98.51±＞0.05 0.423/＞0.05 1.109/＞0.05 0.13 4.79±0.35降壓過(guò)程中(2)10.7±2.21) 7.3±1.8 93±16.31 6.01±1.31 98.43±0.15 4.50±0.61術(shù)畢(3)16.3±3.6 10.2±2.5 92±17.13 6.38±0.44 98.70±0.14 4.32±0.24對(duì)照組 降壓前(4)17.8±3.3 11.9±2.6 86±14.78 6.53±0.15 98.54±0.16 4.81±0.33降壓過(guò)程中(5)11.8±1.4 8.5±1.3 95±15.77 6.47±0.81 98.45±0.17 4.65±0.22術(shù)畢(6)16.1±2.2 10.5±1.8 93±16.87 6.22±0.12 98.5±0.05 4.34±0.28(2)vs(1)t/P 值 8.892/＜0.05 6.651/＜0.05 1.739/＞0.05 1.182/＞0.05 1.933/＞0.05 1.978/＞0.05(5)vs(4)t/P 值 8.027/＜0.05 5.609/＜0.05 1.997/＞0.05 0.349/＞0.05 1.849/＞0.05 1.935/＞0.05(2)vs(5)t/P 值 2.023/＜0.05 2.592/＜0.05 0.423/＞0.05 1.432/

3 討論

臨床上，骶骨腫瘤四周血管非常豐富，特別是復(fù)發(fā)型腫瘤，往往破壞嚴(yán)重，且手術(shù)創(chuàng)傷大，并且會(huì)引發(fā)大量出血〔5〕。加之部分病患還合并高血壓或冠心病以及貧血等各種全身型病癥，給麻醉操作增加困難〔6〕。以往有文獻(xiàn)〔7〕報(bào)道此類術(shù)式出血量＞4 000 ml，甚至可能接近10 000 ml，而較長(zhǎng)時(shí)間低血壓可影響到全身臟器灌注，最終導(dǎo)致重要臟器發(fā)生功能損害，嚴(yán)重者可致衰竭。因此，降低術(shù)中失血量以及預(yù)防失血型休克，對(duì)重要臟器實(shí)施保護(hù)直接影響到手術(shù)成功率〔8〕。以往控制性降壓可作為一種主要手段對(duì)出血量進(jìn)行降低，但本文通過(guò)以MSCH方案進(jìn)行降壓并與以往手段降壓效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果與金玲艷等〔9〕報(bào)道結(jié)果一致。這可能和病患自身各因素限制，例如高齡和冠心病以及高血壓、貧血等影響降壓效果，此外MSCH聯(lián)合低溫麻醉，能夠降低病患組織代謝率，提升機(jī)體耐受低血壓缺氧能力，特別是對(duì)上述各限制因素，能夠更加充分實(shí)施降壓有關(guān)。

此外，實(shí)施MSCH方案組達(dá)到目標(biāo)性血壓用時(shí)以及平均出血量均顯著少于對(duì)照組，與高宏等〔10〕報(bào)道一致。這可能和MSCH分階段實(shí)施可確保長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)于降壓的相應(yīng)需要，而低溫手術(shù)又可有效減緩代謝，降低術(shù)中出血量，避免機(jī)體長(zhǎng)期處在低血壓狀態(tài)有關(guān)。

而且，HR、CVP、SPO2及ET-CO2等指標(biāo)水平在本文兩組對(duì)比研究中未發(fā)生顯著性變化，這可能和本研究在術(shù)前對(duì)病患實(shí)施科學(xué)監(jiān)測(cè)與治療、且手術(shù)過(guò)程控制較好有關(guān)。然而，此4類指標(biāo)均是對(duì)骶骨腫瘤病患實(shí)施EPT的重要性監(jiān)測(cè)目標(biāo)，不可在監(jiān)測(cè)時(shí)遺漏。除此之外，對(duì)于有高血壓或冠心病以及術(shù)前檢查時(shí)表明心電有異常者需另行監(jiān)測(cè)心電圖，特別是在降壓時(shí)期應(yīng)監(jiān)測(cè)ST段。手術(shù)后期則需視情況糾正酸血癥，以避免內(nèi)環(huán)境紊亂而影響凝血及循環(huán)功能。

綜上，以MSCH方案以及低溫麻醉對(duì)骶骨腫瘤病患行EPT術(shù)式，術(shù)中出血量少，降壓效果好，值得臨床推廣。

1 顧國(guó)華，朱俊峰.右美托咪定復(fù)合尼卡地平用于骨科手術(shù)患者控制性降壓的效果〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2012;32(11):1357-9.

2 Massoud TF.Transvenous retrograde nidus sclerotherapy under controlled hypotension(TRENSH):hemodynamic analysis and concept validation in a pig arteriovenous malformation model〔J〕.Neurosurgery，2013;73(2):332-43.

3 熊中華，夏 杰，胡 暉，等.瑞芬太尼復(fù)合硝酸甘油在小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)中控制性降壓的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011;30(3):335-6.

4 鄭聯(lián)合，王育才，于 哲，等.前后聯(lián)合入路微創(chuàng)治療合并神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定骶骨骨折〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012;12(8):1479-81.

5 蒙元?jiǎng)?異丙酚復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2010;32(3):285-6.

6 曹熙漢.艾司洛爾復(fù)合硝酸甘油控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用〔J〕.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007;28(1):90-1.

7 沈華春，郭建榮，沈乃剛，等.尼卡地平控制性降壓對(duì)脊柱外科手術(shù)老年患者內(nèi)臟灌注的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(23):5325-6.

8 柯晉源，彭曉紅.右美托咪啶對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓術(shù)后血壓的影響〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013;27(10):478-80.

9 金玲艷，仇健華，朋立超，等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對(duì)老年直腸癌手術(shù)患者胃黏膜灌注的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;31(21):4257-8.

10 高 宏，顧正峰，張兆平，等.瑞芬太尼控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋在賁門癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012;6(5):1167-70.