牙科畏懼癥音樂療法的研究進展

郭小靖 李 升 黃玉珊

(井岡山大學醫(yī)學院，江西 吉安 343000)

直接或間接不良的口腔就診經(jīng)歷、醫(yī)源性因素、性格因素、診療環(huán)境、個體認知能力等都是牙科畏懼癥的病因〔1〕，主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、心悸、出汗、脈搏加快、血壓升高、高聲叫喊，甚至躲避或拒絕口腔治療。牙科畏懼癥降低了患者早期就診率和治療效果，惡化醫(yī)患關(guān)系甚至可能產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥〔2〕。本文就牙科畏懼癥音樂療法的研究進展做一綜述。

1 音樂療法治療牙科畏懼癥的作用機制

音樂療法作為一種補充和替代治療，對機體發(fā)揮著廣泛、綜合、積極的作用。音樂可以在調(diào)動人們思維的記憶、聯(lián)想、想象等各種因素時，喚起同感，引起人們共鳴。審美主體的情緒在音樂情態(tài)的誘發(fā)中，獲得釋放與宣泄，使積極的情緒強化、排除消極的情緒，甚至可以使原有的消極狀態(tài)轉(zhuǎn)化為積極狀態(tài)。另外，音樂能緩解軀體的應(yīng)激狀態(tài)，對解除心理扭曲和緊張具有顯著效果〔3〕。

1.1聽覺系統(tǒng) 音樂作用于聽覺系統(tǒng)主要是依靠一氧化氮(NO)信號系統(tǒng)介導來降低機體的恐懼、焦慮〔4〕。當這條通路受刺激時，能在短時間內(nèi)釋放NO，并能持久地發(fā)揮生理效應(yīng)。NO作為一種神經(jīng)遞質(zhì)和局部反應(yīng)介質(zhì)是該系統(tǒng)最基本的物質(zhì)，在音樂放松療法中發(fā)揮重大效應(yīng)。音樂能刺激機體的聽覺系統(tǒng)，興奮經(jīng)耳蝸神經(jīng)傳遞到腦干后通過丘腦到聽覺皮質(zhì)，而整個傳遞過程是由NO介導的。NO受體是一種鳥苷酸環(huán)化酶(GC)，它存在于細胞質(zhì)內(nèi)，NO作用于受體時使胞質(zhì)內(nèi)的環(huán)鳥苷酸(cGMP)的水平和蛋白激酶G(PKG)的活性升高，引起血管平滑肌舒張。此外，NO還能抑制多巴胺羥化酶活性導致去甲腎上腺素(NE)的合成減少，使心率減慢、血壓降低，緩解機體緊張、焦慮的癥狀。

1.2自主神經(jīng)系統(tǒng) 音樂療法作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的過程非常復(fù)雜。目前，關(guān)于音樂對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，主要是通過觀察牙科患者采用音樂干預(yù)后機體發(fā)生的各種生理反應(yīng)來進行研究。適宜的音樂能抑制交感神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮性的降低解除了兒茶酚胺類激素對迷走神經(jīng)的抑制作用，使副交感神經(jīng)興奮〔5〕。這樣將產(chǎn)生一系列的生理反應(yīng)，改變機體的意識狀態(tài)、降低神經(jīng)肌肉的興奮性，所有的這些生理反應(yīng)在松弛狀態(tài)下能使機體的心率、呼吸頻率、代謝率、氧耗率、骨骼肌張力、腎上腺素水平和血壓均有所下降〔6〕。

1.3內(nèi)分泌系統(tǒng) 牙科畏懼癥患者在接受牙科治療時機體正處于應(yīng)激狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸系統(tǒng)和藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸系統(tǒng)表現(xiàn)為過度興奮并發(fā)生胰島素抵抗。此時腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等的合成和分泌將會增加，可反映在血流動力學的劇烈變化。

1.3.1腎上腺髓質(zhì)激素 Brunges等〔7〕將44例39～81歲的患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組患者在手術(shù)前30 min開始采取音樂干預(yù)，并且讓他們完成相關(guān)的問卷調(diào)查，對照組沒有進行音樂干預(yù)。手術(shù)過程中和插入導尿管后24 h內(nèi)，通過測定尿液中腎上腺素的含量，來反映體內(nèi)腎上腺素的變化情況。檢驗結(jié)果表明：實驗組尿液中腎上腺素水平明顯低于對照組。腎上腺素的分泌能興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心肌收縮力增強，血壓升高、腦組織和骨骼肌血流量增多，呼吸加快加深。音樂可以通過影響腎上腺素的分泌，降低機體在手術(shù)治療中緊張、焦慮的生理反應(yīng)。問卷調(diào)查結(jié)果也表明：實驗組患者認為術(shù)前播放音樂可以緩解他們對即將到來的手術(shù)的焦慮感并建議應(yīng)在術(shù)前采取音樂干預(yù)。

1.3.2皮質(zhì)醇 皮質(zhì)醇主要在應(yīng)激時產(chǎn)生，是體內(nèi)含量和生物活性最高的一類糖皮質(zhì)類固醇激素。應(yīng)激狀態(tài)下身體需要皮質(zhì)醇來維持正常生理功能。音樂療法可以通過降低體內(nèi)皮質(zhì)醇的水平來緩解機體的緊張、焦慮狀態(tài)。Fukui等〔8〕將88名健康的大學生隨機分為4組，分別給予不同的干預(yù)：實驗組1聽30 min音樂，實驗組2聽30 min音樂同時播放無聲且場面暴力的電影，實驗組3只播放30 min無聲且場面暴力的電影，對照組靜坐30 min，所有受試者分別在實驗前后檢測體內(nèi)皮質(zhì)醇的水平。結(jié)果顯示，實驗組1體內(nèi)皮質(zhì)醇水平顯著下降，實驗組3明顯升高，實驗組2皮質(zhì)醇水平也升高但不及實驗組3明顯，而對照組體內(nèi)皮質(zhì)醇水平則略微升高。該實驗證明音樂能對抗機體因緊張而引發(fā)的體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高。此外，還有研究報道，心理壓力能喚起強烈的情緒波動，并在15 min內(nèi)使機體的皮質(zhì)醇水平急劇升高。音樂在機體應(yīng)激反應(yīng)后能迅速降低垂體腎上腺軸的興奮性，使體內(nèi)皮質(zhì)醇的水平下降從而緩解焦慮、恐懼的狀態(tài)〔9〕。

1.4鎮(zhèn)痛效應(yīng) 疼痛和對疼痛的畏懼是出現(xiàn)牙科畏懼癥的主要原因。牙科畏懼癥患者表現(xiàn)出對疼痛的敏感性明顯升高〔10〕。采用音樂療法可以通過音樂旋律對腦垂體的刺激釋放內(nèi)啡肽進而提高患者的痛閾，分散病人對疼痛的關(guān)注，從而起到緩解病情的作用。有研究〔11〕將全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例隨機分為試驗組和對照組，每組20例。實驗組在手術(shù)過程中采用背景音樂進行干預(yù)，而對照組不播放任何音樂。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，所用的麻醉方法、麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛措施都相同，并記錄手術(shù)過程中嗎啡的總用量和鎮(zhèn)痛泵的總按壓次數(shù)。結(jié)果顯示，實驗組嗎啡的總用量和鎮(zhèn)痛泵的總按壓次數(shù)均低于對照組。因此在手術(shù)過程中采用音樂療法能刺激腦垂體分泌內(nèi)啡肽來提高機體的痛閾。音樂對患者有一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并能減少手術(shù)過程中嗎啡的總用量和鎮(zhèn)痛泵的總按壓次數(shù)，既減少患者的醫(yī)療費用也避免了應(yīng)用藥物所產(chǎn)生的副反應(yīng)。

1.5情緒 聽音樂可能通過喚起和調(diào)節(jié)情緒來治療牙科畏懼癥。有研究指出，音樂是誘發(fā)情緒的有力工具。它的作用依靠廣泛分布的皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，包括較高級的顳部和背側(cè)部前腦，還有頂葉的大腦區(qū)域。音樂能誘發(fā)機體產(chǎn)生四種類型的情緒：平靜、恐懼、悲傷、愉悅。但音樂情緒的分類并不是絕對的，不同的人聽完同一首歌曲在情緒上的反應(yīng)會有所不同。情緒還能通過影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌功能，糾正因恐懼而引起的功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂〔12〕。此外，音樂還能影響皮膚電反應(yīng)。悲傷、平靜的情緒較恐懼、愉悅的情緒所引起皮膚電反應(yīng)能更有效地使機體處于放松狀態(tài)，對抗牙科治療過程中出現(xiàn)的恐懼、焦慮狀態(tài)〔13〕。

2 音樂療法的臨床應(yīng)用

牙科患者在治療過程中對痛覺的敏感是牙科畏懼癥發(fā)病的主要原因之一。音樂療法作為一種重要的輔助治療方法對緩解牙科畏懼癥有顯著效果。

2.1樂曲的選擇 音樂療法對緩解牙科畏懼癥有良好的效果，但并不是所有的音樂都適合用于治療牙科畏懼癥。所以，針對不同年齡、性別、職業(yè)、文化背景、社會經(jīng)歷、民族、性格、音樂愛好等方面進行綜合評定來選擇合適的樂曲是非常重要的。音樂的節(jié)奏特征對于其情緒的表達起著重要的作用。一般來說，音樂的節(jié)奏有快慢和強弱兩個特征。平靜的和悲傷的音樂節(jié)奏較緩慢，激動的和愉悅的音樂節(jié)奏較快，而平靜和愉悅的音樂節(jié)奏感較弱，悲傷和激動的音樂節(jié)奏感較強。Chan等〔14〕的研究表明古典音樂較爵士、流行音樂能更好地誘導機體產(chǎn)生心血管反應(yīng)、顯著降低機體收縮壓水平，這可能對治療牙科畏懼癥有著更好的效果。

2.2播放模式 在口腔醫(yī)學當中，采用背景音樂可以吸引患者的注意力，分散病人對疼痛和疾病的畏懼從而使痛覺減弱，同時和諧的音樂可以使病人放松，減輕對牙鉆聲的畏懼。研究證實在診室中播放背景音樂對病人牙科畏懼癥確實有一定緩解和抑制作用，能使病人情緒放松，疼痛感減輕〔15〕。另外，在播放背景音樂時應(yīng)注意音量的大小，60 dB更適合于寂靜的環(huán)境中。過大的音量會變成噪聲，使人感到不安、煩躁，起到相反作用，加劇患者的恐懼癥狀〔16〕。但也有相關(guān)研究認為不宜使用背景音樂，而應(yīng)該讓病人戴耳機聽音樂，因為在充滿噪聲的診室內(nèi)再加上背景音樂，這不僅降低了其固有的藝術(shù)效果而且加重了噪聲污染。有些老人不喜歡戴耳機，而兒童往往不能專心聽音樂，這些因素都會影響音樂療法治療效果。所以，在選擇播放模式時應(yīng)考慮患者的個體差異。

2.3聯(lián)合療法 盡管音樂療法對緩解牙科畏懼癥有良好的效果，但聯(lián)合使用一些簡單的放松訓練并同時采用音樂干預(yù)能更好地減緩牙科患者的焦慮、恐懼狀態(tài)〔10〕。Good等〔17〕將167例接受手術(shù)治療的患者隨機分為四組：第一組只進行簡單的放松療法，第二組只給予音樂干預(yù)，第三組同時進行放松療法和音樂干預(yù)，第四組既沒有進行放松訓練也沒用采用音樂干預(yù)。結(jié)果表明，3個實驗組患者較對照組都能明顯減少疼痛，但同時接受簡單放松療法和音樂干預(yù)的患者較單獨使用一種干預(yù)措施的患者能更有效減少疼痛，緩解焦慮。所以，使用音樂療法聯(lián)合其他放松訓練來治療牙科畏懼癥能收到更好的效果。

2.4個性化治療 牙科畏懼癥是一種復(fù)雜的多因素疾病，受社會、經(jīng)濟、文化背景和是否在兒童或少年時期遇到過不良牙科就診經(jīng)歷等的影響〔3〕。在不同人群當中，牙科畏懼癥的發(fā)病率和采用音樂治療的方法都各不一樣。路海云等〔18〕將100例患者隨機分為實驗組和對照組各50例。實驗組根據(jù)患者的年齡及愛好，給予其本人選擇的音樂或曲目用MP3耳機欣賞，并在術(shù)前、術(shù)中觀察病人癥狀，同時測量血壓、心率與呼吸，并對患者術(shù)前和術(shù)中牙科焦慮狀況用量表進行評分。對照組給予心理輔導并常規(guī)治療，測量數(shù)據(jù)及收集資料同實驗組。結(jié)果表明實施個性化治療有助于減輕牙科焦慮癥患者的緊張程度，提高患者及時就診率。

3 分析與展望

目前音樂療法在應(yīng)用上還存在以下問題：①音樂療法的作用機制非常復(fù)雜，其準確的作用機制還沒有完全闡明；②個體因素的差異性顯著；③樂曲類型的認定和選擇方面還需要進一步研究?？傊?，音樂療法治療牙科畏懼癥的研究正處于起始階段，還需尋找更高級別的證據(jù)來評估其有效性和可靠性并制定詳細的臨床指南。

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