后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療第4腰椎水平輸尿管結(jié)石的療效觀察

杜傳策,宋樂明,鐘久慶,彭作鋒,劉泰榮，秦 文，胡 敏

輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多，現(xiàn)多行微創(chuàng)治療，南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院泌尿外科2009年2月—2013年2月共對32例第4腰椎(L4)水平輸尿管結(jié)石患者行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究32例患者中男19例、女13例，左側(cè)17例、右側(cè)15例；年齡21～65歲，平均43.6歲。合并患側(cè)腎輕度積水12例、中度積水9例、重度積水11例。術(shù)前經(jīng)B超、腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石均在L4水平，結(jié)石直徑1.0～2.3 cm。5例曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療無效；2例曾行輸尿管鏡取石及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲、粘連，無法進(jìn)行碎石。

1.2 方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，采用健側(cè)臥位。在患側(cè)十二肋下腋后線做2 cm切口，手指擴(kuò)張腹膜后腔隙，置入可視擴(kuò)張氣囊，建立腹膜后腔。腋中線髂嵴上1 cm處切開皮膚,置入 10 mm Trocar及腹腔鏡：在腋前線肋緣下左側(cè)置入5 mm Trocar,右側(cè)置入10 mm Trocar；十二肋下腋后線切口置入10 mm Trocar，固定3個(gè)Trocar。清除后腹膜外脂肪，暴露腎周筋膜并打開,通過腹膜后間隙于腰大肌前腎下極水平找到輸尿管,尋找到輸尿管后再向結(jié)石部位游離。為了避免結(jié)石返回腎腔導(dǎo)致手術(shù)失敗，在結(jié)石近端游離出擴(kuò)張的輸尿管后再向遠(yuǎn)端游離，可以看到結(jié)石處隆起，用分離鉗輕輕試夾結(jié)石可以感覺到質(zhì)地較硬。輸尿管近心端用無損傷鉗夾閉并向近心端牽引，使輸尿管有一定張力，用內(nèi)切開刀或電凝鉤縱行切開輸尿管，用直角鉗或無損傷血管鉗將結(jié)石完整取出。如有輸尿管息肉，則術(shù)中給予剪除。遠(yuǎn)端試插輸尿管導(dǎo)管證實(shí)通暢后，將雙J管自輸尿管切口置入，縫合輸尿管切口肌層及黏膜，將結(jié)石裝入小取物袋并取出體外，術(shù)中常規(guī)留置切口引流管。

2 結(jié)果

32例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～180 min(平均 78.6 min)，出血量10～60 ml(平均25 ml)。術(shù)后3～10 d拔除引流管(平均3.3 d)。住院7～15 d(平均10.6 d，大部分患者切口拆線后出院)。術(shù)后無大出血、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1例發(fā)生漏尿，未做特殊處理，自行緩解。4～6周拔除雙J管。隨訪3～24個(gè)月，B超檢查示患者腎積水消失或有不同程度改善，無輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

目前對于輸尿管上段結(jié)石的外科治療方法主要有ESWL、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、開放性或腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等。其中，對于直徑小且無嵌頓的輸尿管上段結(jié)石可考慮行ESWL治療[1]，直徑較大的嵌頓結(jié)石更適合行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或腹腔鏡下輸尿管切開取石[2-3]。L4水平的輸尿管結(jié)石常為關(guān)注的焦點(diǎn)，該處結(jié)石若行輸尿管鏡取石術(shù)，結(jié)石易被水沖入至腎臟，術(shù)后需再次行ESWL或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；或因輸尿管扭曲、粘連而導(dǎo)致手術(shù)失敗，手術(shù)成功率約為70%[4-5]。有研究認(rèn)為腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的效果優(yōu)于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[6]。L4水平的輸尿管結(jié)石是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證之一，但此時(shí)結(jié)石位置相對較低，因角度、輸尿管扭曲、粘連等原因腎鏡有時(shí)無法到達(dá)，選用后腹腔鏡下輸尿管切開取石較方便。

腹腔鏡下輸尿管切開方法有很多，如內(nèi)切開刀、剪刀、電刀、激光等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[7]，剪刀常不能與輸尿管平行，有時(shí)剪緣不易整齊；電刀和激光易致熱損傷，可能導(dǎo)致輸尿管狹窄，但如果結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張明顯，不易引起狹窄；內(nèi)鏡切開刀切緣較平整，但有時(shí)出血明顯，不利于操作。本組共有4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張不明顯，采用內(nèi)切開刀切開，其余28例輸尿管擴(kuò)張明顯，在結(jié)石上方用電刀切開，創(chuàng)面均無出血。本組32例患者均順利切開輸尿管，取石順利，術(shù)后無輸尿管狹窄發(fā)生。

雙J管的置入是后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)，其操作時(shí)間可能會(huì)占手術(shù)時(shí)間的一半以上。關(guān)于腹腔鏡下放置雙J管方法的文獻(xiàn)較多[8]，其中張旭等[9]將兩段 F4輸尿管導(dǎo)管分別插入雙 J管的膀胱端和腎盂端，自輸尿管切口將雙 J管置入輸尿管內(nèi)，近端達(dá)腎盂，遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，再拔除輸尿管導(dǎo)管。此種方法應(yīng)用較多，但是操作較繁瑣。目前臨床通常使用以下3種方法：(1)先準(zhǔn)備好一根較雙J管稍長的導(dǎo)絲，在估計(jì)好輸尿管切口與膀胱及腎盂的距離后，從側(cè)孔插入導(dǎo)絲到膀胱端出口，在另一雙J管側(cè)孔插入導(dǎo)絲到腎盂端。體外完成上述操作，經(jīng)Trocar先將插好導(dǎo)絲的雙J管導(dǎo)絲軟頭端自輸尿管切口向下插入，完全插入后再向上推雙 J管入腎盂，這時(shí)除輸尿管切口處導(dǎo)絲在雙J管外面，其他段均在雙J管內(nèi)。在輸尿管切口部固定好雙J管，拔出導(dǎo)絲，雙J管放置完畢。這種方法較簡單，但應(yīng)注意在拔除導(dǎo)絲時(shí)要固定好雙J管，不要將其帶出便可。(2)將F10號導(dǎo)尿管內(nèi)塑料導(dǎo)蕊作為雙J管內(nèi)導(dǎo)管，從雙J管開口端插入塑料導(dǎo)蕊直至盲端頂部，雙J管盲端J形變直，經(jīng)Trocar先將插好導(dǎo)絲的雙J管盲端自輸尿管切口向下插入，完全插入后拔出塑料導(dǎo)蕊，從輸尿管切口往上推雙J管，這時(shí)上端雙J管常有彎曲，向上送時(shí)要有一個(gè)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。(3)從Trocar旁的切口縫隙中插入斑馬導(dǎo)絲，軟頭導(dǎo)絲軟頭端自輸尿管切口向下插入到膀胱，并引導(dǎo)置入雙J管，當(dāng)雙J管完全插入后，拔出斑馬導(dǎo)絲，向上送雙J管。剩下步驟與第2種相同。采用后兩種方法有時(shí)會(huì)出現(xiàn)雙J管上端盤曲在輸尿管上段，未進(jìn)入腎盂。本組32例患者均采用第1種方法。術(shù)中置雙J管順利，術(shù)后復(fù)查KUB雙J管到達(dá)腎盂內(nèi)，未發(fā)生無雙J管盤曲在輸尿管的情況。

關(guān)于輸尿管切口的縫合問題，有學(xué)者建議輸尿管切口可放導(dǎo)管而不做縫合，也未見尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，且輸尿管繼發(fā)狹窄少。但也有學(xué)者報(bào)道一組10例腹腔鏡切開取石術(shù)患者，未縫合輸尿管切口，術(shù)后4例出現(xiàn)輸尿管漏尿[10]。一般設(shè)置雙J管內(nèi)引流后可自愈[11]，無需特殊處理。根據(jù)張旭等[9]經(jīng)驗(yàn)本組32例均輸尿管內(nèi)留置雙J管和縫合切口，隨著縫合技巧的提高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。術(shù)后1例發(fā)生漏尿，未做特殊處理，自行緩解。

本組32例手術(shù)時(shí)間45～180 min(平均 78.6 min)，術(shù)者在完成第1例手術(shù)過程中，在暴露、切開、縫合輸尿管及放置雙J管等方面均缺乏經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間長達(dá)3 h。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)操作更加順暢，一般在1 h內(nèi)完成。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)時(shí)間較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)長，但當(dāng)結(jié)石較大時(shí)手術(shù)時(shí)間要短于輸尿管鏡取石術(shù)，且不用擔(dān)心輸尿管鏡取石術(shù)中鈥激光碎石對輸尿管帶來的熱損傷。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)避免了腎臟的直接損傷，防止了術(shù)中術(shù)后大出血的可能，術(shù)中可完整取出結(jié)石并清理息肉，雙J管的放置及管壁的縫合，有效防止了漏尿并促進(jìn)了切口的早期愈合，有效防止了術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生[12]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的主要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是出血、感染及結(jié)石殘留，輸血率0.5%～3.0%,結(jié)石殘留率約為5%[13]，術(shù)后發(fā)熱率與是否存在尿液感染明顯相關(guān)。本組采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)出血量10～60 ml(平均25 ml)，無輸血、術(shù)后發(fā)熱、輸尿管狹窄，無結(jié)石殘留發(fā)生。

本組32例患者平均住院10.6 d，較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后住院時(shí)間長，主要原因是本組大部分患者要求切口拆線后出院，與其他文獻(xiàn)中所述不同。較多文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)住院時(shí)間長于輸尿管鏡取石術(shù),但較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)住院時(shí)間短[14-15]。

1 陳民學(xué).小切口與ESWL治療輸尿管結(jié)石的比較[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(1)：54-55.

2 張成才，李二立，李海昌.經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石104例[J].中國醫(yī)刊，2013，48(11)： 62.

3 吳鐵球，汪志民，唐智旺，等.經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2013,28(1):22-26.

4 曾鵬,吳小偉,邵琳,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)技巧總結(jié)(附61例報(bào)告)[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2012,32(3):323-326.

5 Wen X,Liu X,Huang H,et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy:a comparison with conventional laparoscopic surgery[J].J Endourol，2012，26(4):366-371.

6 Farooq Qadri SJ,Khan N,Khan M.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy-a single centre 10 year experience[J].Int J Surg，2011，9(2):160-164.

7 呂偉,楊華,呂文靜,等.經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用(附20例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(5):365-366.

8 徐軍,胡興平,張力,等.腹腔鏡下放置雙 J管技術(shù)改進(jìn)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(5):398-401.

9 張旭,朱慶國,馬鑫,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(6):327-329.

10 曹先德,孟琳,周祥攀,等.首選后腹腔鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的可行性分析[J].臨床泌尿外科雜志，2011,26(3):169-171.

11 Hammady A,Gamal WM,Zaki M,et al.Evaluation of ureteral stent placement after retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral stone:randomized controlled study[J].J Endourol,2011,25(5):825-830.

12 周杰,毛登久,李揚(yáng),等.后腹腔鏡下和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療輸尿管上段特殊性結(jié)石的比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(5):992-993.

13 周建華,陳楚義,鄭錦標(biāo),等.復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)術(shù)式選擇與療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2012,6(4):270-274.

14 王昌兵，梁朝朝，顧搖恒,等.輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的猿種微創(chuàng)治療比較[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,46(7):724-725.

15 丁勇泉，蘇寒錦，李漢強(qiáng).三種微創(chuàng)手術(shù)方法治療輸尿管上段結(jié)石合并不同程度腎積水的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(8):21-23.