胸腔鏡手術與肺穿刺活檢術在肺周圍型病灶診斷中的對比

曲明江 王啟文 趙 暉 王 雷

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130012 )

隨著輔助檢查技術不斷提高，肺部占位性病變的早期診斷率日益提高。中心型病灶可以通過支氣管鏡檢查、超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢術(EBUS-TBNA)、痰細胞檢查等明確性質，然而周圍型病灶明確病理學診斷僅能依靠經皮肺穿刺活檢術，但孤立性肺結節(jié)及直徑<1 cm的微小結節(jié)的陽性率卻不能令人滿意。尤其肺穿刺活檢導致的氣胸、出血，甚至空氣栓塞、大量出血、腫瘤播撒等致命性并發(fā)癥仍不可完全避免。近年來隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術的廣泛開展，使周圍型肺病變的早期診斷有了新的選擇，尤其對孤立性肺結節(jié)的診斷具有明顯的優(yōu)勢〔1〕。本研究從診斷準確率、并發(fā)癥等方面評價胸腔鏡手術(VATS)與肺穿刺活檢在肺周圍型病灶診斷治療中的價值。

1 資料及方法

1.1一般資料 兩組114例均為我院2009年6月至2012年12月患者，肺穿刺活檢組58例，男46例，女12例，年齡24～72歲，中位年齡58歲。VATS組56例，男49例，女7例，年齡32～73歲，中位年齡59歲。全部病例行肺CT檢查證實肺周圍型病灶，術前無創(chuàng)檢查無法明確病理學診斷。無肺穿刺及VATS禁忌證。

1.2方法

1.2.1肺穿刺活檢組 術前行CT等相關檢查明確病灶位置及無穿刺禁忌證，行術前鎮(zhèn)靜治療及屏氣鍛煉。根據病灶位置選擇體位及穿刺針型號，CT引導下確定最佳穿刺平面及穿刺路徑，完成體表定位。囑患者屏氣后按照CT確定的進針角度及深度穿刺，確定穿刺針刺入位置后擊發(fā)自動活檢槍割取病灶組織，對于穿刺結果不理想及未取得病理組織者，重復穿刺2～3次。穿刺結束后CT掃描復查，術中及術后4 h觀察患者有無氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。術后2 d內再次復查。

1.2.2VATS組 術前行相關檢查明確無手術禁忌證，肺功能無明顯異常，能耐受單肺通氣。手術選取3切口(1個觀察口，2個操作孔)，以直線切割縫合器行肺楔形切除術(病灶所在肺葉)，術中行快速冰凍切片病理檢查。術中定位困難的微小病變，適當延長第一操作孔，以手指觸診確定病灶位置。術中冰凍切片病理檢查結果提示為良性病例者僅行肺楔形切除術，冰凍病理檢查結果提示為惡性病例者進一步行相應肺葉切除及系統性縱隔淋巴結清掃術。

2 結 果

肺穿刺活檢成功率100%，明確病理診斷53例，其中惡性47例(腺癌28例，鱗狀細胞癌7例，腺鱗癌4例，轉移性腺癌1例，未具體分型癌7例)，良性5例(結核球2例，炎性病變3例)；未明確診斷5例，準確率達89.66%(52/58)。術后并發(fā)肺出血9例(15.52%)，其中6例為痰血，3例少量咯血，給予止血治療2 d；氣胸14例(24.14%)，其中3例為中等量氣胸，行胸腔閉式引流術后痊愈；未出現大出血、空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。VATS 56例均取得明確病理診斷，準確率100%，其中惡性48例(腺癌30例，鱗狀細胞癌6例，腺鱗癌12例)，良性8例(硬化性血管瘤2例、炎性假瘤4例、肺結核2例)。術后均留置胸引管，未出現氣胸、咯血、大出血、空氣栓塞等并發(fā)癥。術后出現肺不張3例、切口延遲愈合2例，均為術中冰凍病理診斷為惡性，行肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術病例。VATS組中2例微小結節(jié)患者術中延長第1操作孔完成病灶探查，2例為輔助小切口完成肺癌根治術。兩組病人診斷準確率及并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

肺穿刺活檢術作為有效的定性確診手段，現已被廣泛應用于臨床。文獻報道CT引導經皮肺穿刺活檢診斷準確率為74%～95%〔2，3〕，與本研究診斷準確率相仿。并發(fā)癥方面，因肺穿刺針都需經過含氣肺組織刺入病灶，氣胸、出血等常見并發(fā)癥難以避免，有研究報道氣胸發(fā)生率約為20%，其中需要行胸腔閉式引流術治療的病例占1.6%～15%〔4，5〕。穿刺后患者痰中帶血或咯血發(fā)生率2.0%～11.0%〔6〕，而空氣栓塞、大量出血等致死性并發(fā)癥雖然發(fā)生率很低，但也時有報道〔7〕。肺穿刺術導致的腫瘤針道種植轉移發(fā)生率約0.012%～0.061%〔8〕。本研究中肺穿刺活檢并發(fā)癥中氣胸、肺出血發(fā)生率與上述報道相仿，但未出現大出血、空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。

近年來，孤立性肺結節(jié)早期行VATS探查已達成共識〔9～11〕，術式以胸腔鏡下行肺楔形切除為主，術中行快速冰凍切片病理檢查明確性質，診斷為惡性者即行肺癌根治術，使診斷與治療合而為一，通過一次手術完成。有文獻報道VATS中無法確定病灶位置或遺漏病灶的可能性為0%～5%〔12〕，這是肺周圍型病灶行胸腔鏡手術診治中的難點。有報道術前利用CT引導下穿刺留置Hook-Wire定位針定位法〔13〕，或行亞甲藍注射方法進行定位〔14〕，但這兩種定位方法與CT引導肺穿刺術同樣存在定位不準及可引起氣胸、血胸、胸膜反應等并發(fā)癥的缺點，尚不完全成熟?，F階段微小結節(jié)或位置距胸壁較遠的孤立性肺結節(jié)在胸腔鏡下無法確定位置時，可選擇適當延長切口行胸腔鏡輔助小切口進行觸摸定位〔15〕，這是經皮肺穿刺活檢術無法比擬的優(yōu)勢。

肺穿刺活檢術僅為診斷手段，而VATS可依據術中冰凍病理結果，一次行完成診斷及治療；并且在肺周圍型病變的診治中，胸腔鏡手術與肺穿刺活檢術在成功率、診斷準確率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，都占有絕對的優(yōu)勢：①肺穿刺活檢術在局麻下進行，首先要求患者鎮(zhèn)定、配合，精神緊張者和老年人以及病變較小、定位困難及需要時間過長者，即使提前應用鎮(zhèn)靜劑亦難完全消除患者對有創(chuàng)檢查的緊張及畏懼心理，難以很好配合，導致穿刺手術成功率降低，而并發(fā)癥發(fā)生率增高〔16〕。而VATS在全麻下進行則不存在此類問題。②肺穿刺活檢術在距離胸壁較近、病灶較大的病例中穿刺成功率多數能達到100%，但病灶較小或壞死較多患者，成功率無法保證；而VATS可以通過術中延長切口或術前留置Hook-Wire定位針等方法確定病灶位置，保證成功率。③肺穿刺活檢術受多種因素影響，診斷準確率無法保證〔2，3〕，尤其診斷結果為良性的病例，可能導致誤診、漏診，使患者失去早期治療的機會。而VATS為完整切除病變，可選取最典型部位，術中行快速冰凍切片檢查，術后石蠟病理檢查進一步確定，診斷準確率得到完全保證。④肺穿刺活檢標本量小，新鮮標本組織<50 mg，表皮生長因子受體(EGFR)等檢測難以實行，而反復多次穿刺則增加并發(fā)癥風險。VATS完全切除病灶，最大限度提供病變組織。⑤肺穿刺活檢術作為有創(chuàng)檢查，氣胸、出血等并發(fā)癥在所難免，合并肺氣腫、肺大泡的患者，導致嚴重氣胸的發(fā)生率較高〔7〕。而VATS為電視監(jiān)控下實施，可鏡下縫合切緣防止漏氣及徹底止血，并且手術過程遵照無瘤原則進行，避免種植轉移風險〔17,18〕。

綜上所述，在肺周圍型病灶的診治中，病變性質不明確考慮惡性病變可能性大的患者，提倡以VATS為首選方式。尤其孤立性肺結節(jié)及微小結節(jié)患者，能保證成功率及診斷準確率，降低氣胸、出血、腫瘤播撒等并發(fā)癥風險，減少診斷及治療之間的步驟，使診斷治療，一次完成。在Ⅳ期周圍型病灶活檢中，為保證活檢陽性率及降低并發(fā)癥風險，VATS仍可考慮首選。肺穿刺術作為補充手段，在有胸腔鏡手術禁忌證或拒絕手術治療等肺周圍型病變的病例中，依然可以發(fā)揮其應有的作用。

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