動(dòng)機(jī)訪談在COPD肺康復(fù)治療中的實(shí)施及研究進(jìn)展

朱素翠，嚴(yán) 謹(jǐn)

動(dòng)機(jī)訪談(motivational interviewing,MI)[1]是目前在西方國家較為流行的行為咨詢改變技術(shù)，其實(shí)質(zhì)是解決有關(guān)改變的矛盾心態(tài)。由于矛盾心態(tài)是人們?cè)诿媾R改變時(shí)普遍存在的心理困境，因而，動(dòng)機(jī)訪談的應(yīng)用領(lǐng)域非常廣泛，在健康管理領(lǐng)域，動(dòng)機(jī)訪談被廣泛地用于成癮治療及慢性病管理。COPD是一種與患者行為密切相關(guān)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[2]，其目前最主要的非藥物治療方式為肺康復(fù)[3]。肺康復(fù)是指對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取多學(xué)科綜合干預(yù)措施，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)，提高患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。綜合性的肺康復(fù)方案涉及運(yùn)動(dòng)、戒煙、規(guī)律用藥等多項(xiàng)行為，患者的依從性與肺康復(fù)效果直接相關(guān)，運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談促進(jìn)患者肺康復(fù)是考慮到COPD疾病特點(diǎn)、肺康復(fù)特點(diǎn)、患者特點(diǎn)做出的選擇。本文主要介紹了動(dòng)機(jī)訪談在COPD肺康復(fù)中的實(shí)施過程及效果，并總結(jié)了肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談的注意事項(xiàng)、面臨的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)。

1 動(dòng)機(jī)訪談的發(fā)展及定義

動(dòng)機(jī)訪談?dòng)?983年由美國心理學(xué)家Miller[4]根據(jù)治療酗酒者的臨床經(jīng)驗(yàn)提出，其融合了人本主義心理治療、認(rèn)知失調(diào)、自我效能等多項(xiàng)咨詢理論和技術(shù)，迅速在成癮治療領(lǐng)域，如海洛因、大麻、可待因、興奮劑的使用方面得到廣泛關(guān)注和應(yīng)用。1995年，動(dòng)機(jī)訪談被正式定義為一種以患者為中心，探索和解析患者面臨改變的矛盾心理的指導(dǎo)性的咨詢風(fēng)格[5]。此后，其作為一種幫助患者改變的咨詢風(fēng)格被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生事業(yè)中，該領(lǐng)域成為動(dòng)機(jī)訪談迅速成長的領(lǐng)域，特別是隨著慢性病患者的增多，有關(guān)應(yīng)用動(dòng)機(jī)訪談促進(jìn)慢性病患者行為改變的研究也日益增多，動(dòng)機(jī)訪談及其應(yīng)用領(lǐng)域均得到進(jìn)一步發(fā)展，相關(guān)的定義、精神、原則、技巧得到完善，形成了較為完整的理論體系，其應(yīng)用也擴(kuò)展到教育、懲教、心理健康、物理治療和康復(fù)等領(lǐng)域。

最新的動(dòng)機(jī)訪談定義為：一種協(xié)作的、目標(biāo)導(dǎo)向風(fēng)格的溝通方式，其特別注意改變語言，被設(shè)計(jì)用來強(qiáng)化個(gè)人對(duì)一個(gè)具體目標(biāo)的動(dòng)機(jī)和承諾，通過在一種接納和至誠為人的氛圍下引出和探索個(gè)人關(guān)于改變的原因[6]。從定義可以看出，動(dòng)機(jī)訪談的實(shí)質(zhì)是一種溝通方式，合作、接納、至誠為人、喚出是動(dòng)機(jī)訪談精神的關(guān)鍵因素?！昂献鳌币馕吨颊吲c治療師是一種平等的積極協(xié)作關(guān)系；“接納”包括認(rèn)同患者的絕對(duì)價(jià)值、具有同理心、支持患者的自主性、肯定患者的成就和強(qiáng)項(xiàng)；“至誠為人”是動(dòng)機(jī)訪談中一個(gè)新的概念，是指積極提高患者福祉，優(yōu)先考慮患者需要，其遵循了善行原則，使動(dòng)機(jī)訪談更加符合倫理要求；“喚出”是指召喚出患者存在的改變動(dòng)機(jī)及優(yōu)勢。動(dòng)機(jī)訪談的精神是其區(qū)別于其他咨詢技術(shù)的關(guān)鍵[7]，也是其能被患者接受、促進(jìn)改變的根本。詢問開放式問題、肯定、反映式傾聽、概括性小結(jié)、告知和建議是動(dòng)機(jī)訪談的基本技巧。表達(dá)共情、發(fā)展差異、避免抵抗、提高患者自我效能是動(dòng)機(jī)訪談的基本原則，最新的專著將動(dòng)機(jī)訪談劃分為4個(gè)重疊、遞進(jìn)的過程：導(dǎo)進(jìn)、聚焦、喚出、計(jì)劃。導(dǎo)進(jìn)是與患者建立相互信任和尊重的協(xié)作關(guān)系；聚焦是兩者協(xié)作尋找共同方向；喚出是指引出患者內(nèi)心關(guān)于改變的動(dòng)機(jī)；計(jì)劃則是為改變做出具體的安排[6]。

2 COPD肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談的實(shí)施

COPD肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談是指治療師與患者探討疾病，共同尋找肺康復(fù)目標(biāo)，探索肺康復(fù)原因并形成肺康復(fù)計(jì)劃，其目的是促使患者改變加速疾病進(jìn)展的不良習(xí)慣，如缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、不規(guī)律用藥等。為COPD患者實(shí)施肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談，就是遵循動(dòng)機(jī)訪談精神與原則、運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談技巧，促使患者做出行為改變，以下將從導(dǎo)進(jìn)、聚焦、喚出、計(jì)劃這4個(gè)過程介紹肺康復(fù)中運(yùn)動(dòng)和戒煙的動(dòng)機(jī)訪談。

2.1 導(dǎo)進(jìn)與聚焦 在訪談前，治療師并不清楚患者需要做出何種行為改變，因而，運(yùn)動(dòng)和戒煙面臨同樣的導(dǎo)進(jìn)過程。首先，可通過日常社交，如打招呼、遞水及簡單詢問個(gè)人信息等方式拉近兩者距離，當(dāng)雙方初步建立關(guān)系后進(jìn)入正題，可通過“你能告訴我，關(guān)于COPD你了解些什么嗎？”“我們可以聊聊得了COPD后你一天的生活嗎？”等開放式問題促使患者表達(dá)自己的見解與感受。與此同時(shí)，患者要注意運(yùn)用反映性傾聽的技巧，耐心傾聽的同時(shí)運(yùn)用眼神接觸、點(diǎn)頭以及語言等表達(dá)對(duì)患者的關(guān)注與理解。當(dāng)兩者間建立互相信任、尊重的關(guān)系后，治療師就該有意識(shí)地引導(dǎo)患者探索存在的問題。此時(shí)，運(yùn)用“引出-提供-引出”[8]的方式，在患者同意的情況下向其提供信息，增強(qiáng)其參與感，如“剛剛你提到的COPD的治療方式都是正確的，你介意我再補(bǔ)充一點(diǎn)嗎？”(引出)，“如你所說，戒煙……”(提供)，“這些你是怎么理解的？”(引出)。由于肺康復(fù)涉及多項(xiàng)行為改變，每位患者的需要、喜好不同所面臨的焦點(diǎn)也有區(qū)別，可運(yùn)用“議題配對(duì)”[9]的方式挖掘患者認(rèn)為最迫切或是最有興趣的話題，進(jìn)行逐步討論。如“正如剛剛我們所討論的，運(yùn)動(dòng)、戒煙、規(guī)律用藥對(duì)控制COPD是非常重要的，如果你有興趣的話，我們可以進(jìn)一步討論一下，你覺得我們可以先從哪一點(diǎn)開始呢？”從這時(shí)開始，由于焦點(diǎn)的不同，或者患者選擇的討論順序不同，運(yùn)動(dòng)和戒煙動(dòng)機(jī)訪談開始存在較大差異。

2.2 喚出和計(jì)劃 如果確定焦點(diǎn)為“運(yùn)動(dòng)”，可用概括性小結(jié)的方式再一次簡單引入與聚焦，如“前面我們討論了你的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，總的說來，你認(rèn)為還有很大的改善空間，這和我的想法是一致的，我很樂意和你一起來探討這個(gè)問題”。采用重要尺[10]衡量運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的重要性，并通過諸如“你為什么選擇‘5’而不是‘0’呢？”之類的問題引導(dǎo)患者探索改變?cè)?，此時(shí)，治療師要準(zhǔn)確地從患者的回答里識(shí)別改變語句：預(yù)備型改變語句DARN即表達(dá)Desire(愿望)、Ability(能力)、Reason(理由)、Need(需要)的語句和行動(dòng)型改變語句CATs即表達(dá)Commitment(承諾)、Activation(啟動(dòng))和Taking steps(采取措施)的語句[6]，并通過簡單復(fù)述或者進(jìn)一步猜測向患者反映其對(duì)這些語句的理解，患者的改變語句越多，做出改變的可能性越大[11]。當(dāng)患者表達(dá)了想改變運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的動(dòng)機(jī)后，治療師要及時(shí)對(duì)之前患者所提及的所有改變語句做一個(gè)簡單的總結(jié)，目的是提醒患者這是其自主做出的選擇，然后用一個(gè)關(guān)鍵問題，如“那么，你想怎樣運(yùn)動(dòng)呢？”來鼓勵(lì)患者自己做出計(jì)劃。整個(gè)計(jì)劃應(yīng)該由患者決定，治療師看(聽)過計(jì)劃后，應(yīng)該針對(duì)每條計(jì)劃，特別是覺得患者可能會(huì)面臨困難的條目進(jìn)行進(jìn)一步推敲，如“你覺得如果能有人和你一起散步，會(huì)不會(huì)更好一些？你的妻子可不可以陪伴你呢？”“除了散步，你覺得還有什么運(yùn)動(dòng)方式是你可以接受和堅(jiān)持的？”充分尊重患者意見，制定詳細(xì)、可行的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

如患者將焦點(diǎn)集中于“戒煙”，通過之前的交流，治療師一般已經(jīng)明確患者繼續(xù)吸煙的原因，最常見的有兩種情況，一是對(duì)吸煙危害性缺乏了解，二是缺乏戒煙的信心。第一種情況，可運(yùn)用“引出-詢問-引出”技巧提供信息，如“剛剛你講的這些是非常正確的，你是否介意我再補(bǔ)充一些？”，肯定患者，在患者的同意下提供必要信息，可有效避免阻抗。第二種情況更多見，此時(shí)喚出信心語句，并采取反映性傾聽是強(qiáng)化信心的一個(gè)方法。如“考慮到你的實(shí)際情況，你認(rèn)為怎樣戒煙比較好呢？”此時(shí)，患者會(huì)提出一些想法，甚至過往失敗的經(jīng)歷，治療師必須通過反映性傾聽及時(shí)抓住、反映患者的“改變語句”。當(dāng)患者提出自己的意見后，肯定患者并引導(dǎo)患者思考可能遇到的障礙，尋找應(yīng)對(duì)策略，如“這應(yīng)該是個(gè)不錯(cuò)的主意，不過，遠(yuǎn)離人群可能會(huì)打亂你以前的生活，你覺得你需要做些什么使你不至于太不習(xí)慣？”。必要時(shí)運(yùn)用信心尺，再通過跟進(jìn)問題如“你為什么選擇5而不是0？”或者“你覺得有什么可以幫助你將信心從5提升到9呢？”引導(dǎo)患者思考積極的措施?？隙ɑ颊叩膬?yōu)勢、家人的支持、回顧過去成功的經(jīng)驗(yàn)、引導(dǎo)患者展望戒煙后的美好場景均可以提升患者的信心，促使患者做出戒煙計(jì)劃。

3 注意事項(xiàng)

以上介紹了運(yùn)動(dòng)、戒煙的動(dòng)機(jī)訪談，但實(shí)際操作時(shí)不可能完全按照這些設(shè)想進(jìn)行，關(guān)鍵是要學(xué)會(huì)靈活地運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談技巧。除了運(yùn)動(dòng)和戒煙，促進(jìn)服藥和氧療也是肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談的目標(biāo)，要達(dá)到這些目標(biāo)，要注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)。

3.1 動(dòng)機(jī)訪談沒有固定的框架 導(dǎo)進(jìn)、聚焦、喚出、計(jì)劃的過程彼此滲入、重疊和重復(fù)發(fā)生，并非每例患者必須經(jīng)歷這4個(gè)過程，在實(shí)際應(yīng)用中要學(xué)會(huì)靈活應(yīng)對(duì)，如果過度遵循某些特定的順序或依賴指導(dǎo)手冊(cè)，可能影響訪談效果[12]。

3.2 具體目標(biāo)宜在互動(dòng)過程中形成 肺康復(fù)面臨多種行為改變，盡管治療師的最終目標(biāo)顯而易見，即促使患者進(jìn)行肺康復(fù)，但每個(gè)患者具體情況不同，訪談的具體目標(biāo)也不同，即便目標(biāo)相同，可能在訪談內(nèi)容的順序上有區(qū)別，因而具體目標(biāo)需在訪談過程中逐漸形成[13]。

3.3 動(dòng)機(jī)訪談次數(shù)不宜過少 肺康復(fù)所含內(nèi)容豐富，不宜將所有行為改變?cè)谝淮蝿?dòng)機(jī)訪談中提到，以免患者一時(shí)難以接受引發(fā)阻抗[14]，再加上肺康復(fù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)、長期的過程，通過隨訪進(jìn)行監(jiān)控，加強(qiáng)患者對(duì)改變計(jì)劃的依從是動(dòng)機(jī)訪談的最終目標(biāo)，因而動(dòng)機(jī)訪談次數(shù)不宜過少。

4 動(dòng)機(jī)訪談在COPD肺康復(fù)治療中的研究進(jìn)展

當(dāng)前有關(guān)動(dòng)機(jī)訪談在COPD肺康復(fù)治療中的研究并不多見，但現(xiàn)有的研究大多肯定了動(dòng)機(jī)訪談的實(shí)施效果。Hospes等[15]將動(dòng)機(jī)訪談與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)其可較好地提高患者的運(yùn)動(dòng)積極性，從而改善患者的日?；顒?dòng)情況和上下肢肌力狀況。吳陽靜等[16]的研究證實(shí)了動(dòng)機(jī)訪談對(duì)患者氧療依從性的積極影響。Hamdi等[17]發(fā)現(xiàn)包含有動(dòng)機(jī)訪談的健康教育能有效提高戒煙率、減少COPD患者的吸煙數(shù)量，提高生活質(zhì)量。這些研究肯定了動(dòng)機(jī)訪談的實(shí)施效果，但均很少涉及動(dòng)機(jī)訪談的具體實(shí)施過程。Benzo等[14]提出了具體的動(dòng)機(jī)訪談培訓(xùn)方法和實(shí)施步驟，為動(dòng)機(jī)訪談在COPD肺康復(fù)治療中的應(yīng)用提供了指導(dǎo)，并證實(shí)了在此基礎(chǔ)上實(shí)施的COPD自我管理項(xiàng)目是切實(shí)可行的，能改善患者的生活質(zhì)量。此外，Benzo[18]還通過電話實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談的形式挖掘肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談的主題，強(qiáng)調(diào)了遵循動(dòng)機(jī)訪談精髓對(duì)于加強(qiáng)患者自我管理的重要性。

5 我國COPD肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

動(dòng)機(jī)訪談的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的課題，COPD肺康復(fù)在國內(nèi)開展的工作也不多，兩者結(jié)合應(yīng)用的研究較少見。盡管有研究證實(shí)了動(dòng)機(jī)訪談對(duì)肺康復(fù)的促進(jìn)作用，但動(dòng)機(jī)訪談在COPD肺康復(fù)中的應(yīng)用還面臨很大的挑戰(zhàn)。一是實(shí)施者的業(yè)務(wù)能力，由于動(dòng)機(jī)訪談本身是一項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù)，實(shí)施者必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)和實(shí)踐方能掌握一定的技巧，再加上肺康復(fù)的多學(xué)科性質(zhì)，實(shí)施者必須同時(shí)具備動(dòng)機(jī)訪談與肺康復(fù)知識(shí)，并能將兩者高效結(jié)合，這對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員是一項(xiàng)很大的挑戰(zhàn)[19]；二是當(dāng)前我國的醫(yī)療環(huán)境使得動(dòng)機(jī)訪談的實(shí)施缺乏條件，醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，時(shí)間緊張，往往直接建議患者進(jìn)行肺康復(fù)，并且缺乏完善的隨訪制度進(jìn)行后續(xù)跟蹤[20-21]；三是有關(guān)肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談的具體細(xì)節(jié)有待完善。盡管一般性研究為動(dòng)機(jī)訪談的實(shí)施奠定了良好的基礎(chǔ)，但肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談畢竟是一個(gè)特例，其實(shí)施的具體細(xì)節(jié)，如訪談方式(個(gè)體咨詢或團(tuán)體咨詢)、實(shí)施頻率、訪談時(shí)間、不同的實(shí)施者、實(shí)施場所是否會(huì)影響效果，均有待更多的研究驗(yàn)證。

6 小結(jié)

總之，動(dòng)機(jī)訪談作為一種有效的行為改變策略，在COPD肺康復(fù)中日益受到重視，導(dǎo)進(jìn)、聚焦、喚出、計(jì)劃是肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談的4個(gè)過程，詢問開放式問題、肯定、反映、總結(jié)、告知和提出建議是促進(jìn)這4個(gè)過程銜接、轉(zhuǎn)換的有力措施，在每一過程都有不同的應(yīng)用。開展COPD相關(guān)醫(yī)務(wù)人員肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談培訓(xùn)，促使更多的醫(yī)務(wù)人員掌握動(dòng)機(jī)訪談技巧，是實(shí)施肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談的第一步。開展肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談相關(guān)研究，探索適合的肺康復(fù)動(dòng)機(jī)訪談模式，是推廣肺康復(fù)、鞏固肺康復(fù)效果的重要手段。

本文鏈接：

肺康復(fù)是以運(yùn)動(dòng)為核心的綜合康復(fù)，其主要內(nèi)容包括：(1)教育，包括合作式自我處理策略；(2)運(yùn)動(dòng)處方，包括四肢運(yùn)動(dòng)鍛煉、減輕或控制呼吸困難的呼吸鍛煉及增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力的鍛煉；(3)精神和心理的康復(fù)；(4)呼吸治療和胸部物理治療，如胸部叩擊和體位引流、有效咳嗽鍛煉、氣溶膠吸入、氧氣療法、家庭內(nèi)通氣或無創(chuàng)性通氣等；(5)可于門診、住院或家中進(jìn)行，鼓勵(lì)在家中康復(fù)和長期堅(jiān)持；(6)日常生活能力鍛煉和職業(yè)康復(fù)，以讓患者作為自立和有用的一員返回社會(huì)為目標(biāo)；(7)其他措施，如戒煙、適當(dāng)營養(yǎng)和控制體質(zhì)量，避免刺激性有害氣體吸入，避免感染，進(jìn)行流感、肺炎疫苗注射及必要的藥物治療；(8)定期檢查，客觀的證據(jù)和結(jié)果評(píng)價(jià)。參考文獻(xiàn)

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