灌腸所致直腸黏膜損傷出血的相關(guān)因素分析及護理對策

高慶軍 朱秋波 李 波

（大連市友誼醫(yī)院護理部，遼寧 大連 116001）

灌腸所致直腸黏膜損傷出血的相關(guān)因素分析及護理對策

高慶軍 朱秋波 李 波

（大連市友誼醫(yī)院護理部，遼寧 大連 116001）

目的探討灌腸所致直腸黏膜損傷出血的相關(guān)因素及護理對策，以降低灌腸所致并發(fā)癥的發(fā)生。方法對我院發(fā)生2例灌腸所致直腸黏膜損傷出血病例進行回顧性分析。結(jié)果護士評估不足、操作不當(dāng)、能力不足、防范意識不強；灌腸器具結(jié)構(gòu)、材質(zhì)以及患者用藥史、心理因素、腸道疾病等因素有關(guān)。結(jié)論護理人員了解灌腸導(dǎo)致直腸黏膜損傷的因素，采取有效地護理對策，從而降低灌腸后并發(fā)癥的發(fā)生。

灌腸；直腸黏膜；損傷出血；護理

灌腸是臨床上一項常用護理操作技術(shù)，灌腸后造成直腸機械性損傷的發(fā)生率較高[1]。輕者損傷局限于黏膜層，重者則穿透腸壁，導(dǎo)致腸穿孔，成為醫(yī)療糾紛隱患，給護士帶來極大的心理壓力，因此，必須十分重視灌腸操作[2]。2013年6月至2013年12月期間我院發(fā)生灌腸所致直腸黏膜損傷出血病例2例，現(xiàn)進行回顧性調(diào)查分析，提出相應(yīng)的護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料：病例1：患者59歲，男性，診斷腸梗阻，需做腸鏡檢查，因腸道準備不充分，遵醫(yī)囑給予灌腸2次，灌腸過程順利，患者無不適，排出澄清液體后行腸鏡檢查，在腸鏡下發(fā)現(xiàn)距離肛門3～4 cm

處直腸黏膜出血，患者在腸鏡下行鈦夾止血，共用鈦夾5枚，治療后患者無腹痛及便血，2 d后患者排黃色軟便；病例2：患者82歲，女性，患者主訴腹脹、便秘一周，護士遵醫(yī)囑給予灌腸，入液50 mL后護士觀察患者肛門流出淡紅色液體，患者無不適感，立即停止灌腸，拔出肛管，2 min后，患者有便意，排出灌腸液以及少量鮮血，護士囑患者平臥休息，患者先后共便鮮血約500 mL，給予止血輸血補液對癥治療，治療有效，出血得到控制，8 d后行腸鏡檢查，腸鏡下距離肛門3～4 cm處直腸可見2c m×2 cm潰瘍病變，表面附著白苔，周圍黏膜充血、水腫，黏膜皺襞粗糙。

1.2 結(jié)果：經(jīng)治療后2例患者均治愈出院。

2 相關(guān)因素分析

2.1 護士因素

2.1.1 評估不足。病例1患者長期服用阿司匹林，3 d前停藥，阿司匹林抑制血小板聚集，可使出血時間延長，增加了灌腸后直腸黏膜出血的風(fēng)險。

2.1.2 護士操作不當(dāng)。操作不當(dāng)是導(dǎo)致直腸黏膜損傷出血的重要原因之一。一方面患者體位不恰當(dāng)，肛門暴露不充分；另一方面與護士用力過大，動作粗暴有關(guān)。分析原因護士手握肛管距離過遠，操作時患者肛門括約肌收縮肛門口過緊，肛管潤滑不足等，護士插入肛管時力度不容易掌控導(dǎo)致用力過猛，直腸肌本能性收縮及腹內(nèi)壓作用，肛管頭端緊貼直腸前壁造成直腸黏膜損傷。其次與護士插入肛管未順應(yīng)直腸解剖有關(guān)，基礎(chǔ)護理學(xué)第五版灌腸操作要點說明中強調(diào)插入肛管時應(yīng)順應(yīng)腸道解剖，由于護士缺乏腸道解剖知識，不明確直腸有5個彎曲，3個直腸橫襞，盲目插入，且最下方直腸橫臂位置不恒定[3]，肛管插入距肛門3～4 cm處時很容易觸及直腸橫臂，以上2個病例均損傷此部位。

2.1.3 護士防范意識不強。有研究表明部分護理人員認為灌腸是簡單的護理操作，思想上不重視，對患者宣教不到位，人文關(guān)懷缺乏，導(dǎo)致患者有羞恥心配合度不夠[4]，操作時不嚴謹，對灌腸并發(fā)癥的預(yù)見性不足或不明確，防范意識差。

2.1.4 護士能力不足。培訓(xùn)方法不得當(dāng)，傳統(tǒng)護理培訓(xùn)方法重視操作流程的培訓(xùn)，忽略了護理評估、直腸解剖相關(guān)知識和操作細節(jié)等培訓(xùn)。另外缺乏直觀的與人體直腸解剖相一致的模具。

2.2 灌腸器具因素

我院與2012年12月更換灌腸器具，采用某塑料廠生產(chǎn)的一次性灌腸器，肛管直徑8 mm，塑料材質(zhì)，質(zhì)地硬，肛管前端為橫斷面，不光滑，更換前灌腸操作也很普遍，灌腸器具肛管前端為蘑菇頭，封閉的，比較圓滑，未發(fā)生直腸黏膜嚴重損傷事件；本組2例患者使用的灌腸肛管均為該廠家生產(chǎn)的一次性灌腸器，有文獻報道灌腸后直腸黏膜損傷率為43.12%，常用兩種灌腸肛管，橡膠肛管損傷率達51.6%，硅膠肛管灌腸所致?lián)p傷率僅為7.6%[1]，因此，灌腸器具是導(dǎo)致本組患者直腸損傷的主要原因。

2.3 患者因素

2.3.1 心理因素。灌腸時患者存在不同程度緊張恐懼心理，導(dǎo)致肛門括約肌收縮，插入肛管時阻力增大，容易用力過度。

2.3.2 個體因素。病例1：患者曾有服用阿司匹林史；病例2：患者為老年女性，長期便秘多年，曾有灌腸史，有關(guān)報道便秘對人體的危害輕重不一，因人而異，其中最為險惡的要屬糞塊嵌塞性潰瘍。由于各種原因?qū)е履c道運動減弱，糞便滯留在腸道，特別是乙狀結(jié)腸與直腸內(nèi)，堅硬的糞塊不能排出體外，嵌頓在直腸內(nèi)，造成黏膜血管淤血、充血，黏膜壞死，形成潰瘍。潰瘍侵蝕腸黏膜血管，則是出血的直接原因[5]。病例2患者腸鏡可見直腸黏膜潰瘍，故不能排除患者已存在糞塊嵌塞性潰瘍可能。

3 護理對策

3.1 細化灌腸操作標準及要點。以第五版基礎(chǔ)護理學(xué)及護理實踐指南為依據(jù)，結(jié)合導(dǎo)致灌腸后直腸黏膜損傷的因素，對灌腸標準及要點進行細化：①明確灌腸前評估的內(nèi)容，包括有無服用抗凝藥物史（如阿司匹林）；②增加潤滑肛門環(huán)節(jié)；③明確護士手持肛管的位置，要求護士手持肛管前端1～2 cm處，在保證肛管充分潤滑及暴露肛門的前提下，避免用力過度導(dǎo)致肛管直接觸及直腸前壁；④每次插入肛管的長度，每次以0.5 cm的長度緩慢插入；⑤根據(jù)直腸解剖結(jié)構(gòu)肛管插入3～5 cm如遇阻力稍后退逆時針旋轉(zhuǎn)后再緩慢插入。

3.2 加強培訓(xùn)。結(jié)合病例組織護士進行根本原因分析，并通過多媒體和腸鏡下直腸解剖圖譜進行培訓(xùn)，使護士掌握直腸解剖特點，熟練掌握直腸的5個彎曲，3個直腸橫襞的位置。同時，對操作規(guī)范進行操作演示，包括操作細節(jié)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等，培訓(xùn)后對護士進行一對一的考核，以確保護士正確掌握，同時提升護士防范意識。

3.3 操作規(guī)范，動作輕柔。護士操作要熟練，輕穩(wěn)準，肛管應(yīng)順腸道縱軸方向緩慢進入，遇阻力時不要強行插入，可稍稍旋轉(zhuǎn)一下肛管，操作中護士隨時觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止操作，及時報告醫(yī)師。

3.4 選擇軟硬適度、粗細合適的灌腸器具。灌腸器具是導(dǎo)致灌腸后直腸黏膜損傷的主要因素，操作前必須評估灌腸器具前端，選擇肛管前端圓滑，粗細合適，軟硬適度的肛管。有文獻報道應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)硅膠肛管或多孔噴淋硅膠肛管[1]。

3.5 加強人文關(guān)懷，消除緊張恐懼心理。護士在灌腸前向患者做好解釋，告知患者操作的目的，配合的方法，遮擋好患者保護患者隱私，避免因害羞等因素而導(dǎo)致體位不佳，肛門括約肌收縮等，用手指適當(dāng)按摩肛門，待肛門括約肌松弛后緩慢插入肛管。

4 小 結(jié)

灌腸后導(dǎo)致直腸黏膜損傷出血，不僅給患者帶來痛苦，危及患者健康，同時增加護理人員的心理負擔(dān)，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，必須引起護理人員及護理管理者高度重視，采取有效地護理對策，從而降低灌腸后并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊甙踩?。

[1] 張華,何代文,陳緒碧.灌腸致肛直腸損傷的觀察及護理[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003,28(6):833-843.

[2] 陳明慧,李君久,肖梅.灌腸致醫(yī)源性直腸穿孔原因分析及護理.全科護理,2013,11(3):619-620.

[3] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1998:37.

[4] 葉旭紅,陳向華,葉挺.灌腸后直腸黏膜損傷27例的原因分析及護理對策[J].護理與康復(fù),2012,11(6),542-543.

[5] 李增烈.頑固便秘小心腸潰瘍[N].健康報,2013-26-04.

Related Factors and Nursing Interventions of Enema Rectal Mucosa Injury Indnced by Hemorrhage

GAO Qing-jun, ZHU Qiu-bo, LI Bo
(Department of Nursing, Dalian Municipal Friendship Hospital, Dalian 116001, China)

ObjectiveTo explore the factors of Enema Rectal Mucosa injury induced by hemorrhage and interventions in order to reduce the incidence of complications by enemas.MethodsMy hospital 2 cases enema Rectal Mucosa injury induced by hemorrhage were retrospectively analyzed.ResultNursing assessment inadequate, improper handling, insufficient capacity, awareness is not strong; enema apparatus structure, materials, history of medications, psychology, GI diseases ect.ConclusionNurses understand the reason enema Rectal Mucosa injury induced, adopt effective nursing strategies, so as to reduce the incidence of complications after enema.

Enema; Rectal mucous membranes; Damage bleeding; Care

R473.6

B

1671-8194（2014）13-0341-02