關(guān)于當(dāng)前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的三點(diǎn)思考

李長(zhǎng)明

下面談一談我對(duì)醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)三方面的思考。

1 對(duì)醫(yī)療改革的思考

1.1 醫(yī)療改革是一項(xiàng)重大的社會(huì)改革，是對(duì)衛(wèi)生體制機(jī)制、目標(biāo)定位、機(jī)構(gòu)職能管理等改革。從表象看改革涉及所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而實(shí)質(zhì)上更是對(duì)政府的管理理念、管理體制機(jī)制、管理內(nèi)涵以及管理能力的改革。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù)的幸福，是惠及13億人口的重大民生工程，也是國(guó)家軟實(shí)力的表現(xiàn)之一。醫(yī)療改革不是衛(wèi)生一家之事，需要政府相關(guān)多部門(mén)以及機(jī)構(gòu)配合和共同努力。醫(yī)療改革(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：醫(yī)改)也是一個(gè)世界性難題，不可能一蹴而就，政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)需要目標(biāo)明晰、積極建設(shè)、不斷完善、長(zhǎng)期努力。

1.2 正確選擇醫(yī)改目標(biāo)和路徑。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出醫(yī)改的目標(biāo)：到2020年，全國(guó)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。公民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的無(wú)限性和政府供給資源的有限性是所有國(guó)家普遍存在的基本矛盾，政府應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任，但也要認(rèn)識(shí)公民健康是國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人共同承擔(dān)的責(zé)任。政府實(shí)行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度既體現(xiàn)政府的擔(dān)當(dāng)，但也明確了這種擔(dān)當(dāng)?shù)挠邢扌浴Ｆ鋬?nèi)涵是：由政府組織，向全體居民免費(fèi)或廉價(jià)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的健康保障制度。這項(xiàng)制度以人人享有基本衛(wèi)生保健為目標(biāo)，以公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為服務(wù)主體，采用適宜技術(shù)和基本藥物，以政府為主承擔(dān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。這里的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既包括城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(農(nóng)村目前是鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)，也包括區(qū)縣醫(yī)療、防保機(jī)構(gòu)；所謂基本衛(wèi)生服務(wù)，我認(rèn)為即是由這些機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。“?；尽笔轻t(yī)改工作的核心目標(biāo)，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持實(shí)施。而“?；尽钡年P(guān)鍵又在于“強(qiáng)基層、建機(jī)制”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要載體，在過(guò)去基層衛(wèi)生建設(shè)上政府長(zhǎng)期投入不足，只有強(qiáng)基層，把更多的財(cái)力、物力投向基層，把更多的適宜人才和技術(shù)引向基層，切實(shí)增強(qiáng)基層的服務(wù)能力，才能滿(mǎn)足群眾對(duì)基本醫(yī)療保健的需求；而政府只有建立公益機(jī)制，人民群眾才能公平享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，政府才真正能夠?qū)崿F(xiàn)保障公民基本健康權(quán)益的職責(zé)?！氨；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”是政府實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的正確路徑，絕不是權(quán)宜之計(jì)。是政府管理衛(wèi)生的戰(zhàn)略之策、根本大計(jì)，需立法保障，長(zhǎng)期實(shí)施，不可因政府換屆和領(lǐng)導(dǎo)人更換而反復(fù)變化。

1.3 在實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)中，群眾反映最大的矛盾是“看病貴、看病難”。解決“看病貴”的問(wèn)題要靠醫(yī)保制度的建設(shè)，通過(guò)十年來(lái)特別是新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)保制度建設(shè)有了良好開(kāi)局。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口及農(nóng)村人口的絕大多數(shù)，還有城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)托底，來(lái)保障城鄉(xiāng)最困難人群的基本醫(yī)療需求，其制度框架已得到社會(huì)和多數(shù)群眾的認(rèn)可。當(dāng)前應(yīng)妥善協(xié)調(diào)醫(yī)保管理，繼續(xù)提高醫(yī)療保障水平，群眾看病貴的問(wèn)題可望逐步得以緩解。解決“看病難”的問(wèn)題核心是要建立分級(jí)醫(yī)療制度、社區(qū)首診制度、發(fā)揮全科醫(yī)生醫(yī)保守門(mén)人作用，在新的歷史條件下建立科學(xué)、有效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療就診新秩序，這牽涉到群眾的健康利益和就醫(yī)習(xí)慣，必須要做好基礎(chǔ)建設(shè)和細(xì)致的宣傳工作。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，政府財(cái)政、醫(yī)保、教育、衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)在較長(zhǎng)的歷史時(shí)期，堅(jiān)定不移地把立足點(diǎn)放在基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)上。財(cái)政部門(mén)應(yīng)堅(jiān)持突出投入重點(diǎn)，有所為有所不為；醫(yī)保部門(mén)應(yīng)積極支持建立分級(jí)醫(yī)療制度并著手和衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)一道共同規(guī)劃建立醫(yī)療守門(mén)人制度；醫(yī)療教育部門(mén)應(yīng)樹(shù)立全科醫(yī)學(xué)的理念，加快建立全科醫(yī)學(xué)教育體系，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)研究，積極參與全科醫(yī)生培訓(xùn)體系的建設(shè)；衛(wèi)生行政部門(mén)要敢于改革醫(yī)療管理體制存在的突出問(wèn)題，和教育部門(mén)合作，加快全科醫(yī)療體系的建立；積極探索建立分級(jí)醫(yī)療制度，糾正公立醫(yī)院壟斷市場(chǎng)和追求利益最大化的傾向；積極引進(jìn)社會(huì)資本，促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的迅速發(fā)展，區(qū)分營(yíng)利和非營(yíng)利，引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益和服務(wù)本位；重視解決醫(yī)療服務(wù)中條塊分割的問(wèn)題，促進(jìn)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診；真正承擔(dān)起政府職責(zé)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基層衛(wèi)生建設(shè)和全科醫(yī)療放在最基礎(chǔ)最重要位置上來(lái)規(guī)劃醫(yī)改、推動(dòng)醫(yī)改。

2 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的思考

2.1 要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出：“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是非營(yíng)利性的；網(wǎng)絡(luò)的補(bǔ)充是各類(lèi)門(mén)診部、各類(lèi)基層中醫(yī)機(jī)構(gòu)、各類(lèi)街道醫(yī)院(如日間病房、月子病房、特色專(zhuān)科基層小醫(yī)院)、老人護(hù)理院、慢病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、口腔診所等，這些機(jī)構(gòu)可以是非營(yíng)利性的、也可以是營(yíng)利性的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦主體包括地方政府舉辦、公立醫(yī)院舉辦、企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)型、社會(huì)團(tuán)體及民營(yíng)資本舉辦等。政府辦的應(yīng)承載基本衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)社會(huì)公平。在保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前提下，也可以延伸開(kāi)展適宜的非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；社會(huì)力量辦醫(yī)彌補(bǔ)政府基層衛(wèi)生資源的不足，滿(mǎn)足居民多層次多樣化的健康需求。在雙方認(rèn)同的情況下，政府也可以從中購(gòu)買(mǎi)其提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。主體和補(bǔ)充力量共同形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；其共同特點(diǎn)是：采用適宜技術(shù)和設(shè)備，以社區(qū)居民為主要服務(wù)對(duì)象，服務(wù)多樣化，相對(duì)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、溫馨、人性化。最近國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，指出要“加快發(fā)展層次多樣的健康服務(wù)業(yè)。健康服務(wù)業(yè)包括醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健、健身養(yǎng)生等眾多領(lǐng)域，是現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容和薄弱環(huán)節(jié)……要認(rèn)真履行政府職責(zé)，在切實(shí)保障人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的同時(shí)，加大改革力度，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量，加快發(fā)展層次多樣的健康服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)基本和非基本健康服務(wù)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。”所以地方政府不應(yīng)僅僅滿(mǎn)足于公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，更要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑。建立完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，才能更好地滿(mǎn)足群眾多方面、多層次的需求，才能更多地吸引大多數(shù)群眾在基層就醫(yī)和咨詢(xún)，從而使健康促進(jìn)、預(yù)防為主落實(shí)在基層。

2.2 關(guān)于完善基本藥物制度。基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。WHO倡導(dǎo)建立基本藥物制度的核心是保障弱勢(shì)人群對(duì)基本藥物獲得的安全性、有效性和可及性。而目前我國(guó)對(duì)基本藥物制度設(shè)計(jì)的期望值超出了制度本身的內(nèi)涵，承載內(nèi)容過(guò)多。如市場(chǎng)的整合與管理不是一紙制度就可以解決的，更不可能在衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)下解決。相當(dāng)多的基層衛(wèi)生單位實(shí)行藥物零差率后，地方財(cái)政并沒(méi)有相應(yīng)建立制度性補(bǔ)償予以支持，一次性診療費(fèi)也由于門(mén)診統(tǒng)籌最高封頂線(xiàn)的制約致使補(bǔ)償有限，從而導(dǎo)致基層基本醫(yī)療的積極性受損，政府管理機(jī)構(gòu)應(yīng)把基層醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助放在重要地位予以重視和解決，在醫(yī)改中繼續(xù)完善和落實(shí)政策。今年基本藥物目錄有所擴(kuò)大，但依然不能完全滿(mǎn)足各地醫(yī)療的需要。全國(guó)各地疾病種類(lèi)不同，各地群眾醫(yī)療需求和醫(yī)生用藥習(xí)慣也不盡相同，是否硬性要求基層醫(yī)生一定要100%地使用基本藥物？基本藥物目錄的設(shè)置不應(yīng)捆住基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的手腳，與其中央和地方不斷擴(kuò)大基本藥物目錄，為什么不探索一個(gè)更適合基層醫(yī)療需要，又方便群眾診療的辦法呢？例如要求基層醫(yī)生使用70%的基本藥物，另外30%可以根據(jù)實(shí)際需要從醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄中去選擇，等等！

2.3 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)良性運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。全民醫(yī)保的建立，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)舉辦主體多元化的形成，促使購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)談判局面逐步形成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多種支付方式改革包括：總額預(yù)付，按人頭、按病種、按單元付費(fèi)，打包購(gòu)買(mǎi)等，都是當(dāng)前亟須探討的主要內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制不能簡(jiǎn)單地以收支兩條線(xiàn)來(lái)概括。在建立新的支付方式時(shí)，一定要重視市場(chǎng)機(jī)制的建設(shè)，不能重回大鍋飯的狀態(tài)。在基層衛(wèi)生建設(shè)中也不能以犧牲基層衛(wèi)生權(quán)益來(lái)建立公益，這樣難以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性，最后導(dǎo)致群眾就醫(yī)得不到相應(yīng)的有效服務(wù)，從而感覺(jué)看病更貴，更難。

3 對(duì)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的思考

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心職能和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的綜合性服務(wù)。如果說(shuō)開(kāi)展公共衛(wèi)生是本位，開(kāi)展基本醫(yī)療更是本位，兩種服務(wù)缺一不可。從我國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)科的設(shè)置來(lái)看，醫(yī)學(xué)共有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)等8個(gè)一級(jí)學(xué)科；臨床醫(yī)學(xué)又下設(shè)19個(gè)二級(jí)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)下的二級(jí)學(xué)科。歐盟國(guó)家對(duì)全科醫(yī)師的定位是：全科醫(yī)師/家庭醫(yī)師是經(jīng)過(guò)該專(zhuān)科理論培訓(xùn)過(guò)的內(nèi)科醫(yī)生,他們不論患者的年齡、性別和所患疾病，都要負(fù)責(zé)為患者提供和尋求綜合的、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)師/家庭醫(yī)師通過(guò)協(xié)調(diào)各種服務(wù)來(lái)高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這包括與初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的其他專(zhuān)家一起工作。各類(lèi)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員圍繞患者開(kāi)展團(tuán)隊(duì)合作來(lái)提高服務(wù)質(zhì)量。WHO對(duì)全科醫(yī)生的定義是：全科醫(yī)生為每一個(gè)尋找醫(yī)療保健的人提供綜合性醫(yī)療保健服務(wù)，必要時(shí)也安排其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員為其提供有關(guān)服務(wù)；職責(zé)是：提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個(gè)體化的保?。荒軌?yàn)榛颊咧贫ū＝》桨?，選擇經(jīng)濟(jì)效益比較好的措施；通過(guò)有效解釋和幫助，開(kāi)展健康教育，代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng)，管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個(gè)體或組織一起工作，滿(mǎn)足患者和社區(qū)的要求。參考這兩個(gè)定義，我們應(yīng)該注意：綜合服務(wù)是整個(gè)團(tuán)隊(duì)的功能，不能以此來(lái)框定全科醫(yī)生的職能。全科醫(yī)生的職能定位是臨床醫(yī)療，他有協(xié)調(diào)的特點(diǎn)，但不能代替其他專(zhuān)業(yè)人員的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能如果弱化，無(wú)疑會(huì)讓患者源源不斷地涌入大醫(yī)院，使“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”成為一句空話(huà)?！吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)只開(kāi)展公共衛(wèi)生，不開(kāi)展或較少開(kāi)展基本醫(yī)療；全科醫(yī)生以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，以醫(yī)療為輔”的認(rèn)識(shí)與國(guó)際上全科醫(yī)生的功能定位、與我國(guó)醫(yī)改期望達(dá)到的目標(biāo)都是偏離的。所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心職能是以全科醫(yī)生開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)為主，機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)同步開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 合理配置、協(xié)調(diào)社區(qū)資源。截止到2012年，我國(guó)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均設(shè)置43人，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均設(shè)置4人，負(fù)責(zé)一定行政轄區(qū)內(nèi)的居民健康服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作中包括：管理人員、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、檢驗(yàn)師、藥劑師、中醫(yī)師、護(hù)士等，要發(fā)揮好全科醫(yī)生領(lǐng)銜“名角”的作用，也要發(fā)揮好團(tuán)隊(duì)的整體作用，做到團(tuán)隊(duì)人盡其才、才盡其用。應(yīng)通過(guò)建立全科醫(yī)生特崗制度、首席全科醫(yī)生制度等舉措，把全科醫(yī)生逐步推向“領(lǐng)銜”的位置，使全科醫(yī)生成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的靈魂人物。

3.3 解決基層衛(wèi)生人才問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)應(yīng)探索多種辦法，培養(yǎng)學(xué)歷型全科醫(yī)學(xué)人才、經(jīng)驗(yàn)型全科醫(yī)學(xué)人才(轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)、在職培訓(xùn))。培養(yǎng)原則是：經(jīng)濟(jì)條件許可；能基本滿(mǎn)足崗位要求；鼓勵(lì)崗位教育(通過(guò)職稱(chēng)、工資、榮譽(yù)、淘汰機(jī)制等)。人才到基層要解決兩個(gè)問(wèn)題，一是經(jīng)濟(jì)待遇，二是業(yè)務(wù)發(fā)展。我們不能認(rèn)為基層醫(yī)生的待遇就理所當(dāng)然要比大醫(yī)院的醫(yī)生低，不要小看基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不要小看在基層“婆婆媽媽、走家串戶(hù)”這些工作，它的重要性不亞于大醫(yī)院的診療。只有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)真正在基層得到落實(shí)，大醫(yī)院“看病貴、看病難”的問(wèn)題才能得以解決。強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)建設(shè)是強(qiáng)基層衛(wèi)生的核心措施，WHO和世界家庭醫(yī)生組織在一份合作文件中指出：“任何國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過(guò)良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，注定要付出高昂的代價(jià)?！?/p>

我們?cè)u(píng)價(jià)醫(yī)改成功與否，不能靠自我評(píng)價(jià)，要看群眾是否真的感覺(jué)到“看病貴、看病難”有所減輕；同樣，評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生改革成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)是要看群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生利用與滿(mǎn)意的程度。以上對(duì)醫(yī)改、社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的幾點(diǎn)思考，希望能給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際工作者或政策研究者參考，或有所裨益。