肺孢子菌定植與肺疾病的相關(guān)性

黃麗玉，安春麗

肺孢子菌(Pneumocystis)是一種呈世界性分布的機(jī)會(huì)致病性病原體。肺孢子菌可感染包括人體在內(nèi)的多種哺乳類動(dòng)物。但是，不同宿主源的肺孢子菌具有明顯的宿主特異性。目前將感染人體的稱為耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci,P.Jiroveci)[1]，由其所致肺炎稱為肺孢子菌肺炎(Pneumocystispneumonia，PCP)，或耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjirovecipneumonia，PJP)。很久以來的觀點(diǎn)認(rèn)為，PJP/PCP主要見于AIDS患者、接受激素及免疫抑制劑治療的惡性腫瘤、器官移植受者以及慢性腎病等各類先天或后天免疫機(jī)能受損者。然而，近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，PJP/PCP僅是顯現(xiàn)肺孢子菌感染后致病作用的一小部分，絕大多數(shù)宿主可有肺孢子菌寄殖并不出現(xiàn)急性肺炎的癥狀和體征，需要通過PCR等分子生物學(xué)方法才能檢測(cè)到肺孢子菌的DNA。業(yè)內(nèi)人士將這種狀態(tài)稱為肺孢子菌的定植(colonization)。肺孢子菌在人類定植的現(xiàn)象比較普遍，在非PCP/PJP患者的肺組織、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、咳痰、導(dǎo)痰、口腔沖洗液、鼻部分泌物等標(biāo)本中都可以檢測(cè)到肺孢子菌的DNA。已有研究報(bào)道，肺孢子菌的定植與多種肺部疾病的發(fā)生密切相關(guān)[2]。因此提高對(duì)肺孢子菌定植的認(rèn)識(shí)，對(duì)于預(yù)防PCP/PJP的發(fā)生，控制其他肺部疾病的發(fā)展可能具有重要意義。本文綜述了肺孢子菌的傳播與定植及其與肺疾病相關(guān)性的研究進(jìn)展。

1 PCP/PJP的發(fā)生與傳播

通常認(rèn)為PCP/PJP發(fā)病是潛伏感染的激活。即，在兒童時(shí)期受到感染后菌體長(zhǎng)期潛伏在宿主體內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)菌體大量繁殖而發(fā)病。但是，新近的研究否定了這一觀點(diǎn)。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察資料表明，原發(fā)性感染也可發(fā)生，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)沒有復(fù)制出潛伏感染模型，發(fā)生PCP/PJP的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷鼠(severe combined immune deficiency mice，SCID)在免疫重建后能完全清除菌體，在反復(fù)免疫抑制后也不會(huì)再次發(fā)病[3]?；颊咴俅伟l(fā)病或帶菌時(shí)菌體基因型發(fā)生轉(zhuǎn)換[4]，與發(fā)病時(shí)的居住地相關(guān)而與出生地?zé)o關(guān)[5]。因此，肺孢子菌感染主要來源可能是現(xiàn)癥患者或P.jiroveci定植者。如果P.jiroveci定植人群存在患PCP/PJP的風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)該建議采取預(yù)防措施。最近Gutiérrez等人[6]的一項(xiàng)研究中，一位存在P.jiroveci定植的HIV感染者在50周隨訪中免疫功能進(jìn)一步抑制發(fā)展為PCP/PJP。但是至今尚無足夠的研究證據(jù)表明P.jiroveci的定植可以直接導(dǎo)致PCP/PJP的發(fā)生。

即便P.jiroveci定植的人自身不發(fā)展為PCP/PJP，但可以將肺孢子菌傳播給其他人。動(dòng)物模型已經(jīng)證明：與有肺孢子菌定植的動(dòng)物接觸，將導(dǎo)致健康的動(dòng)物肺孢子菌的定植，免疫功能低下的動(dòng)物產(chǎn)生一些疾病。一些研究已經(jīng)表明免疫功能正常的小鼠在與伴發(fā)PCP的SCID鼠混在一起飼養(yǎng)時(shí)，將會(huì)產(chǎn)生肺孢子菌的定植[7]。免疫功能正常有P.jiroveci定植的小鼠與SCID鼠混在一起飼養(yǎng)時(shí)，SCID鼠將感染并發(fā)病[8]。有兩個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)了接觸PJP/PCP患者衛(wèi)生保健工作員具有高P.jiroveci定植率。Vargas[9]等對(duì)鼻咽拭子樣本進(jìn)行DNA擴(kuò)增發(fā)現(xiàn)，與一位患PJP/PCP兒童接觸的免疫功能正常醫(yī)務(wù)人員11個(gè)樣本中4個(gè)有P.jiroveci定植，而控制組中30個(gè)未接觸患者的醫(yī)務(wù)人員樣本中未檢測(cè)到P.jiroveci。Matos[10]等研究中與PJP/PCP患者接觸的醫(yī)務(wù)人員比起對(duì)照組更易檢測(cè)到肺孢子菌。故可以推測(cè)該病原體主要經(jīng)空氣通過呼吸道傳播。如果人際之間的呼吸道傳播是一個(gè)重要的傳播機(jī)制，這將直接影響對(duì)病人的治療。在大多數(shù)醫(yī)院，PCP/PJP患者并不采取呼吸隔離，這就可能提高其他免疫抑制患者或衛(wèi)生保健工作者P.jiroveci定植的風(fēng)險(xiǎn)。

兒童似乎比成人有更高的P.jiroveci定植率。P.jiroveci在健康嬰兒中很常見，免疫功能正常的兒童體內(nèi)肺孢子菌抗體的陽性率很高，說明很多兒童在出生后不久就接觸過該微生物。通過對(duì)西班牙某社區(qū)233名健康兒童進(jìn)行血清免疫印跡分析研究顯示6～13歲健康兒童中血清肺孢子菌抗體陽性率為73%，并且隨年齡增加而增加，6歲時(shí)為52%，10歲時(shí)為66%，13歲時(shí)為80%[11]。另一項(xiàng)針對(duì)免疫功能正常的20個(gè)月齡大嬰兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中85%可檢出肺孢子菌抗體[12]。認(rèn)為有肺孢子菌定植的兒童可能是重要的傳染源，在PCP/PJP的流行中起重要作用。

2 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

COPD 是慢性支氣管炎、肺氣腫導(dǎo)致氣流受阻為特征的一類疾病，患病人數(shù)多，病死率高。吸煙是COPD重要發(fā)病因素，呼吸道感染可能作為輔助因素通過炎癥反應(yīng)加劇氣道阻塞[13]。

COPD患者中P.jiroveci的定植較為普遍。Calderon等人通過巢氏PCR發(fā)現(xiàn)在慢性支氣管疾病的受試者中，有41%～100%P.jiroveci檢測(cè)陽性[14-15]。目前還不能確定COPD與P.jiroveci定植的因果關(guān)系。COPD患者中P.jiroveci的高定植率可能是繼發(fā)于肺部結(jié)構(gòu)性損傷、一定的吸煙史或者使用糖皮質(zhì)激素的免疫抑制狀態(tài)，但是一系列的動(dòng)物和人類的研究表明肺孢子菌定植可能會(huì)導(dǎo)致COPD的發(fā)生發(fā)展。

排除吸煙史和糖皮質(zhì)激素使用的干擾，Morris等[16]通過巢氏PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，重度COPD[對(duì)慢性阻塞性肺疾病的全球性倡儀(Global Health Initiative on Obstructive Lung Disease，GOLD)Ⅳ期]P.jiroveci的定植率為36.7%，正常肺功能或者輕度COPD(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)定植率為5.3%，對(duì)照組與GOLDⅣ期嚴(yán)重程度相當(dāng)肺移植患者的定植率為9.1%。這表明了P.jiroveci的定植是影響COPD嚴(yán)重程度的因素。肺孢子菌引起的肺部炎癥反應(yīng)與COPD發(fā)病機(jī)制類似，會(huì)造成氣道和肺部實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷[17]。P.jiroveci的定植會(huì)激發(fā)氣道、肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥，在肺的不同部位T淋巴細(xì)胞(尤其是CD8+T細(xì)胞)和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質(zhì)[18]。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。CD8+T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、1L-8、TNF-α的數(shù)目與COPD氣道受阻的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Calderon等人[19]發(fā)現(xiàn)P.jiroveci的定植與全身性炎癥反應(yīng)相關(guān)聯(lián)。肺部炎性細(xì)胞激發(fā)了炎癥介質(zhì)，通過肺循環(huán)和體循環(huán)，循環(huán)全身，炎癥反應(yīng)不斷擴(kuò)大，產(chǎn)生了全身性炎癥反應(yīng)。Dahl等[20]以纖維蛋白原作為標(biāo)志物證明了全身性炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致COPD患者肺功能的降低。除炎癥外，P.jiroveci的定植引起的肺部蛋白酶和抗蛋白酶失衡在COPD發(fā)病中也起重要作用。Morris等[21]的研究表明P.jiroveci的定植使肺基質(zhì)金屬蛋白酶12水平增加，提高了氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然人類的許多研究可以表明肺孢子菌在COPD中的作用，但這些研究仍然很難證明因果關(guān)系。但是有些動(dòng)物模型的研究已經(jīng)明確了肺孢子菌在COPD發(fā)展中的作用。一個(gè)非免疫功能抑制的模型表明，與僅接觸于香煙煙霧或者肺孢子菌相比，同時(shí)接觸香煙煙霧和肺孢子菌能夠增加生理性和解剖性肺氣腫[22]。在另一項(xiàng)非靈長(zhǎng)類感染SHIV的動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，有肺孢子菌定植的動(dòng)物出現(xiàn)了氣道阻塞和肺腔的擴(kuò)大[23]。

除COPD外，有些研究也表明了肺孢子菌的定植可能加劇囊性纖維病、間質(zhì)性肺病、肺癌等慢性肺部疾病的惡化[24]。

3 囊性纖維化(cysticfibrosis, CF)

CF是由于位于第7對(duì)染色體CF基因突變引起的常染色體隱性遺傳病，本病主要發(fā)生在白種人，是一種侵犯多臟器的遺傳性疾病，以呼吸系統(tǒng)損害最為突出。發(fā)病早期出現(xiàn)支氣管腺體肥大，杯狀細(xì)胞變性，以后支氣管粘液腺分泌出粘稠分泌物，使粘膜上皮纖毛活動(dòng)受到抑制，粘液引流不暢，阻塞了氣道，為細(xì)菌提供了一個(gè)理想的繁殖場(chǎng)所，尤其是綠膿假單胞菌感染后會(huì)加劇呼吸道的炎癥。同時(shí)Antunes等人的研究表明，煙曲霉菌在CF患者上呼吸道定植，會(huì)造成反復(fù)的免疫刺激，導(dǎo)致變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)，這種情況下肺功能會(huì)進(jìn)展性的惡化[25]。一些歐洲地區(qū)CF患者也可以檢測(cè)到P.jiroveci的定植，法國、德國、西班牙的定植率分別為1.3%、7.4%、21.6%[26-28]。所以我們可以推想，與煙曲霉菌相似，肺孢子菌定植的反復(fù)免疫刺激逐漸導(dǎo)致了肺功能的進(jìn)展性惡化。另一方面，Hogan[29]和Peleg[30]等報(bào)道真菌和細(xì)菌的相互作用(協(xié)同作用或者拮抗作用)影響了感染性疾病的病理生理學(xué)狀態(tài)。CF患者中定植的肺孢子菌和致病性細(xì)菌之間的相互作用對(duì)于CF病理變化的影響有待于進(jìn)一步的研究。

4 間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease, ILD)

ILD是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變。其病因很復(fù)雜而不確切。研究發(fā)現(xiàn)ILD患者比非ILD患者有更高的P.jiroveci定植率。Vudal等的一系列研究表明，ILD患者中33.8%有P.jiroveci定植。與HIV感染者情況相似的是，吸煙者更易有P.jiroveci的定植[31]。Du Bois等人[32]的研究表明由肺孢子菌引起的肺部炎癥和肺泡損傷引起的獲得性免疫反應(yīng)對(duì)于ILD的發(fā)生和進(jìn)一步的纖維化有一定的影響。同時(shí)Martin-Juan的研究結(jié)果顯示有P.jiroveci定植的ILD患者有顯著的白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞水平的上升，BAL液中CD4+T/CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降。雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這些現(xiàn)象表明肺孢子菌的定植可能加劇了間質(zhì)纖維化[24]。

5 肺癌(lung cancer)

肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤。Daly等的研究發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌的患者100%有P.jiroveci定植。相比之下，非小細(xì)胞肺癌患者定植率只有20%[33]。最近Mori等的研究發(fā)現(xiàn)，29%的肺癌患者(主要是非小細(xì)胞肺癌)有P.jiroveci定植[34]。 但是，P.jiroveci定植與肺小細(xì)胞癌的發(fā)生具體有何關(guān)聯(lián)還不清楚。國內(nèi)一項(xiàng)研究通過采集未經(jīng)放、化療肺癌患者的肺癌旁組織標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其癌旁組織P.jiroveci的定植率為16%。所以當(dāng)這些肺癌患者接受手術(shù)或者接受放化療造成機(jī)體免疫功能低下時(shí)，定植于體內(nèi)的P.jiroveci就可能發(fā)展為PCP/PJP。同時(shí)，這類體內(nèi)攜帶P.jiroveci的患者存在著傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為此提示臨床醫(yī)生在對(duì)這類患者進(jìn)行放、化療時(shí)，應(yīng)注意PCP/PJP的檢測(cè)與預(yù)防[35]。

6 嬰兒猝死綜合癥(sudden infant death syndrome, SIDS)

SIDS系指外表似乎完全健康的嬰兒突然意外死亡，是2周～1歲之間最常見的死亡原因，占該年齡組死亡率的30%。如上文所述，P.jiroveci在健康嬰兒中很常見，呼吸道感染的兒童也常常伴有P.jiroveci的定植。Vargas等[12]在對(duì)有輕微呼吸道癥狀的嬰幼兒鼻咽分泌物的研究中查出其中32%有P.jiroveci定植。Nevez等[36]對(duì)患有細(xì)支氣管炎免疫功能正常的嬰幼兒的研究顯示，P.jiroveci的定植率為24%。

有研究發(fā)現(xiàn)，有P.jiroveci定植的免疫功能正常的兒童易伴發(fā)急性呼吸系統(tǒng)綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome, SIDS)或慢性肺部疾病[37-38]。1999年，Vargas等[39]首次提出P.jiroveci定植會(huì)降低肺泡表面物質(zhì)進(jìn)而促使嬰幼兒發(fā)生SIDS。在他們對(duì)134例來自智利、27例來自牛津SIDS嬰幼兒的尸檢研究中，35.1%肺樣本有P.jiroveci定植，而死于其他原因的對(duì)照組中，P.jiroveci的檢出率為2.9%。Morgan等[40]對(duì)79例死于SIDS嬰幼兒尸檢，通過GMS染色發(fā)現(xiàn)14%肺樣本有P.jiroveci定植。盡管這個(gè)研究表明死于SIDS的嬰幼兒有較高的P.jiroveci定植率，但兩者之間具體關(guān)系還未被證實(shí)。近期，Vargas等[41]研究結(jié)果顯示，不管是死于SIDS或者其他疾病，P.jiroveci定植率無顯著差異。表明P.jiroveci定植并不一定與SIDS的發(fā)生直接相關(guān)。

綜上，目前P.jiroveci定植相當(dāng)普遍，包括兒童、HIV感染者，免疫功能正常人群、免疫功能抑制人群以及有慢性肺部疾病的病人。某些風(fēng)險(xiǎn)因素如：吸煙、地理位置都能影響P.jiroveci的定植。SIDS、COPD等一些疾病可能與P.jiroveci定植有關(guān)。P.jiroveci的定植可能促進(jìn)了肺部炎癥反應(yīng)，在肺部疾病的發(fā)展起到了一定作用。但是P.jiroveci的真正的臨床意義還不明了。關(guān)于P.jiroveci的流行病學(xué)，P.jiroveci定植在PCP/PJP的發(fā)生與傳播中的作用，以及P.jiroveci在肺部疾病發(fā)生與發(fā)展的作用等有待于進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Frenkel JK.Pneumocystispneumonia, an immunodeficiency-dependent disease (IDD): a critical historical overview[J].J Eukaryot Microbiol, 1999, 46(5): 89-92.

[2]Morris A, Norris KA. Colonization byPneumocystisjiroveciiand its role in disease[J]. Clin Microbiol Rev, 2012, 25(2): 297-317. DOI: 10.1128/CMR.00013-12

[3]Chen W, Gigliotti F, Harmsen AG. Latency is not an inevitable outcome of infection withPneumocystiscarinii[J]. Infect Immun, 1993, 61(12): 5406-5409.

[4]Keely SP, Stringer JR, Baughman RP, et al. Genetic variation amongPneumocystiscariniihominisisolates in recurrent pneumocystosis[J]. J Infect Dis, 1995, 172(2): 595-598. DOI:10.1093/infdis/172.2.595

[5]Beard CB, Carter JL, Keely SP, et al. Genetic variation inPneumocystiscariniiisolates from different geographic regions: implications for transmission[J].Emerg Infect Dis, 2000, 6(3): 265-272. DOI:10.3201/eid0603.000306

[6]Gutiérrez S, Morilla R, León JA, et al. High prevalence ofPneumocystisjirovecicolonization among young HIV-infected patients[J]. J Adolesc Health, 2011, 48(1): 103-105. DOI:10.1016/j.jadohealth.2010.05.013

[7]An CL, Gigliotti F, Harmsen AG. Exposure of immunocompetent adult mice toPneumocystiscariniif. sp.murisby cohousing: growth ofP.cariniif. sp.murisand host immune response[J]. Infect Immun, 2003, 71(4): 2065-2070. DOI: 10.1128/IAI.71.4.2065-2070.2003

[8]Gigliotti F, Harmsen AG, Wright TW. Characterization of transmission ofPneumocystiscariniif.sp.muristhrough immunocompetent BALB/c mice[J]. Infect Immun, 2003, 71(7): 3852-3856. DOI: 10.1128/IAI.71.7.3852-3856.2003

[9]Vargas SL, Ponce CA, Gigliotti F, et al. Transmission ofPneumocystiscariniiDNA from a patient withP.cariniipneumonia to immunocompetent contact health care workers[J]. J Clin Microbiol, 2000, 38(4): 1536-1538.

[10]Miller RF, Ambrose HE, Wakefield AE.Pneumocystiscariniif. sp.hominisDNA in immunocompetent health care workers in contact with patients withP.cariniipneumonia[J]. J Clin Microbiol, 2001, 39(11): 3877-3882. DOI: 10.1128/JCM.39.11.3877-3882.2001

[11]Respaldiza N, Medrano FJ, Medrano AC, et al. High seroprevalence ofPneumocystisinfection in Spanish children[J]. Clin Microbiol Infect, 2004, 10(11): 1029-1031. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2004.00974.x

[12]Vargas SL, Hughesw T, Santolaya ME, et al. Search for primary infection byPneumoeystiscarlniiin a cohort of normal, healthy infants[J]. Clin Infect Dis, 2001, 32(6): 855-861. DOI: 10.1086/319340

[13]Wilkinson TM, Patel IS, Wilks M, et al. Airway bacterial load and FEV1 decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167(8): 1090-1095. DOI: 10.1164/rccm.200210-1179OC

[14]Calderón E, de la Horra C, Medrano FJ, et al.Pneumocystisjiroveciisolates with dihydropteroate synthase mutations in patients with chronic bronchitis[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, 23(7): 545-549. DOI: 10.1007/s10096-004-1151-3

[15]Calderón EJ, Regordan C, Medrano FJ, et al.Pneumocystiscariniiinfection in patients with chronic bronchial disease[J]. Lancet, 1996, 347(9006): 977. DOI: 10.1016/S0140-6736(96)91468-3

[16]Morris A, Sciurba FC, Lebedeva IP, et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease severity andPneumocystiscolonization[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2004, 170(4): 408-413. DOI: 10.1164/rccm.200401-094OC

[17]Varela JM, Respaldiza N, Snchez B, et al. Lymphocyte response in subjects with chronic pulmonary disease colonized byPneumocystisjirovecii[J]. J Eukaryot Microbiol,2003, 50 Suppl: 672-673. DOI: 10.1111/j.1550-7408.2003.tb00680.x

[18]Board KF, Patil S, Lebedeva I, et al. ExperimentalPneumocystiscariniipneumonia in simian immunodeficiency virus-infected rhesus macaques[J]. J Infect Dis, 2003, 187(4): 576-588.

[19]Calderón EJ, Rivero L, Respaldiza N, et al. Systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease who are colonized withPneumocystisjiroveci[J]. Clin Infect Dis, 2007, 45(2): 17-19. DOI: 10.1086/518989

[20]Dahl M, Tybjaerg-Hansen A, Vestbo J, et al. Elevated plasma fibrinogen associated with reduced pulmonary function and increased risk of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164(6): 1008-1011. DOI: 10.1164/ajrccm.164.6.2010067

[21]Morris A, Alexander T, Radhi S, et al. Airway obstruction is increased inpneumocystis-colonized human immunodeficiency virus-infected outpatients[J]. J Clin Microbiol, 2009, 47(11): 3773-3776. DOI: 10.1128/JCM.01712-09

[22]Christensen PJ, Preston AM, Ling T, et al.Pneumocystismurinainfection and cigarette smoke exposure interact to cause increased organism burden, development of airspace enlargement, and pulmonary inflammation in mice[J]. Infect Immun, 2008, 76(8): 3481-3490. DOI: 10.1128/IAI.00165-08

[23]Shipley TW, Kling HM, Morris A, et al. Persistentpneumocystiscolonization leads to the development of chronic obstructive pulmonary disease in a nonhuman primate model of AIDS[J]. J Infect Dis, 2010, 202(2): 302-312. DOI: 10.1086/653485

[24]Gutiérrez S, Respaldiza N, Campano E, et al.Pneumocystisjiroveciicolonization in chronic pulmonary disease[J]. Parasite, 2011, 18(2): 121-126.

[25]Antunes J, Fernandes A, Borrego LM, et al. Cystic fibrosis, atopy, asthma and ABPA[J]. Allergol Immunopathol (Madr), 2010, 38(5): 278-284. DOI: 10.1016/j.aller.2010.06.002

[26]Gal SL, Héry-Arnaud G, Ramel S, et al.Pneumocystisjiroveciiand cystic fibrosis in France[J]. Scand J Infect Dis, 2010, 42(3): 225-227. DOI: 10.3109/00365540903447000

[27]Sing A, Geiger AM, Hogardt M, et al.Pneumocystiscariniicarriage among cystic fibrosis patients, as detected by nested PCR[J]. J Clin Microbiol, 2001, 39(7): 2717-2718. DOI: 10.1128/JCM.39.7.2717-2718.2001

[28]Respaldiza N, Montes-Cano MA, Dapena FJ, et al. Prevalence of colonisation and genotypic characterisation ofPneumocystisjiroveciiamong cystic fibrosis patients in Spain[J]. Clin Microbiol Infect, 2005, 11(12): 1012-1015. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2005.01276.x

[29]Hogan DA, Kolter R. Pseudomonas-Candida interactions: an ecological role for virulence factors[J]. Science, 2002, 296(5576): 2229-2232. DOI: 10.1126/science.1070784

[30]Peleg AY, Tampakakis E, Fuchs BB, et al. Prokaryote-eukaryote interactions identified by usingCaenorhabditiselegans[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2008, 105(38): 14585-14590. DOI: 10.1073/pnas.0805048105

[31]Vidal S, de la Horra C, Martín J, et al.Pneumocystisjiroveciicolonisation in patients with interstitial lung disease[J]. Clin Microbiol Infect, 2006, 12(3): 231-235. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2005.01337.x

[32]du Bois RM, Goh N, McGrath D, et al. Is there a role for microorganisms in the pathogenesis of sarcoidosis[J]. J Intern Med, 2003, 253(1): 4-17. DOI: 10.1046/j.1365-2796.2003.01073.x

[33]Daly KR, Koch JV, Shire NJ, et al. Human immunodeficiency virus-infected patients with priorPneumocystispneumonia exhibit increased serologic reactivity to several major surface glycoprotein clones[J]. Clin Vaccine Immunol, 2006, 13(10): 1071-1078. DOI: 10.1128/CVI.00140-06

[34]Mori H, Ohno Y, Ito F, et al. Polymerase chain reaction positivity ofPneumocystisjiroveciiduring primary lung cancer treatment[J]. Jpn J Clin Oncol, 2010, 40(7): 658-662. DOI: 10.1093/jjco/hyq040

[35]Wang XL, Sun XH, An CL, et al. Latent infection ofPneumocystisjiroveciinpatients with lung cancer[J]. Chin J Zoonoses, 2005, 21(5): 393-396. (in Chinese)

王雪蓮，孫曉紅，安春麗,等. 肺癌患者耶氏肺孢子菌的隱性感染研究[J]. 中國人獸共患病雜志，2005，21(5)：393-396.

[36]Nevez G, Totet A, Pautard JC, et al.Pneumocystiscariniidetection using nested-PCR in nasopharyngeal aspirates of immunocompetent infants with bronchiolitis[J]. J Eukaryot Microbiol, 2001, Suppl: 122-123. DOI: 10.1111/j.1550-7408.2001.tb00479.x

[37]Kasolo F, Lishimpi K, Chintu C, et al. Identification ofPneumocystiscariniiDNA by polymerase chain reaction in necropsy lung samples from childrendying of respiratory tract illnesses[J]. J Pediatr, 2002, 140(3): 367-369. DOI: 10.1067/mpd.2002.122468

[38]Larsen HH, von Linstow ML, Lundgren B, et al. Primarypneumocystisinfection in infants hospitalized with acute respiratory tract infection[J]. Emerg Infect Dis, 2007, 13(1): 66-72. DOI: 10.3201/eid1301.060315

[39]Vargas SL, Ponce CA, Hughes WT, et al. Association of primaryPneumocystiscariniiinfection and sudden infant death syndrome[J]. Clin Infect Dis, 1999, 29(6): 1489-1493. DOI: 10.1086/313521

[40]Morgan DJ, Vargas SL, Reyes-Mugica M, et al. Identification ofPneumocystiscariniiin the lungs of infants dying of sudden infant death syndrome[J]. Pediatr Infect Dis J, 2001, 20(3): 306-309. DOI: 10.1097/00006454-200103000-00017

[41]Vargas SL, Ponce CA, Galvez P, et al.Pneumocystisisnot a direct cause of sudden infant death syndrome[J].Pediatr Infect Dis J,2007,26(1):81-83. DOI:10.1097/01.inf.0000247071.40739.fd